腹膜透析腹膜炎诊治指南.docx

腹膜透析腹膜炎诊治指南腹膜炎的表现和初始治疗腹膜炎的临床表现l PD患者出现流出液混浊应该推测发生了腹膜炎可以通过流出液的细胞计数，分类和培养来明确 证据）（101-105）腹膜炎通常会出现流出液混浊和腹痛然而，腹膜炎始终作为PD患者腹痛的鉴别诊断，比如PD患者出 现了腹痛，即使流出液是清亮的，也要考虑，因为少数患者表现为这种情况流出液清亮而腹痛的PD患 者，还应调查其他造成这种情况的原因，比如胰腺炎大多数患腹膜炎的PD患者有明显的腹痛，相反的, 也有一些仅表现轻微腹痛或没有腹痛腹痛的程度和致病的菌种有关（例如:凝固酶阴性葡萄球菌性腹膜炎 腹痛较轻，而链球菌，革兰氏阴性杆菌和金葡菌腹痛较重），并有助于指导临床医生决定患者是住院还是 在门诊治疗那些腹痛轻微的患者通常在门诊经腹腔用药和口服止痛药即可需要通过静脉用麻醉药的患 者可收入院治疗大多数情况下，混浊的流出液表明有感染性腹膜炎，但也有其他的一些原因（106 ）鉴别诊断列在表5 欧洲报道了使用葡聚糖透析液引起无菌性腹膜炎的病例（107 ）随机研究比较了葡聚糖透析液和普通葡 萄糖透析液，发现两种透析液引起腹膜炎的风险相似（108-110 ）。

表5流出液混浊的鉴别诊断要排空腹部并仔细检查流出液，并把流出液送检细胞计数、分类、革兰氏染色和培养如果流出液白细胞 总数大于100个/ul多形核白细胞至少50%，表明存在炎症，最大可能是腹膜炎只要出现流出液浑浊， 就应开始抗生素治疗，而不用等待细胞计数结果，以免延误治疗对于流出液浑浊的患者，在灌入腹透液 时加肝素（500u/L）对防止纤维蛋白阻塞导管是有好处的肝素也常常在有血性腹水的病例中使用（意见） 一个有经验的观察者能将腹膜炎造成的流出液混浊和血性腹水区分开，如果有疑问，可做细胞计数流出液细胞数部分依赖于留腹时间的长短对于APD的患者，在晚上治疗时留腹时间比CAPD的患者短； 此时，临床医生应该使用多形核白细胞百分比而不是白细胞的绝对数来诊断腹膜炎正常情况下，腹膜有 很少的多形核白细胞，因此，即使白细胞的绝对数不到100个/ul只要多形核白细胞百分比大干50%，就 是腹膜炎的有力证据对于APD的患者，白天留腹通常表现出的白细胞数和CAPD的患者相似，诊断并 不难然而，如果APD患者在白天没有交换，当出现腹痛的时候没有液体可引出在这种情况下，可灌入 1L腹透液并留腹至少1-2小时，然后检查流出液混浊情况并送去做细胞计数，分类和培养。

白细胞分类（由 于留腹时间短）可能比白细胞的绝对数更有用流出液清亮，但情况可疑或患者有全身症状，或有腹痛， 那就要做第二次交换并留腹至少两小时临床判断将指导初始治疗即使腹膜炎时革兰氏染色通常是阴性的，也应该做革兰氏染色，它可以显示酵母菌的存在，由此开始快速 的抗真菌治疗，及时拔管除此之外，经验性治疗不依赖于革兰氏染色结果，而是要覆盖下面讨论的常见 病原菌要以一种易于接受的方式询问患者是否违反无菌操作，特别是最近是否有污染，还有最近出口处感染和上 次发生腹膜炎（如果有的话）的情况，以及是否存在便秘和腹泻腹膜炎时，腹部压痛是典型表现，常伴有反跳痛体格检查时要包括出口处和隧道的仔细检查从出口处 引流出来的分泌物要和引流的腹透液一起培养如果出口处生长的细菌和腹透液中的一样凝固酶阴性葡萄 球菌例外）那腹膜炎就非常可能来自于导管尽管腹部平片通常不需要，但如果怀疑腹膜炎是肠源性的，就应拍片大量游离气体的存在提示穿孔（尽 管可能是由于患者灌液的疏忽进了空气）不必常规作外周血培养因为结果经常是阴性的，除非患者出现败 血症一些患者住在远离医疗设施的地区，出现症状后不能很快见到医生，也不能立即进行微生物和实验室检查。

由于迅速的初始治疗对腹膜炎来说十分关键，因此需要患者马上向中心汇报症状，并在家经腹腔使用抗生 素这就要求对患者进行技术培训，且在家中备有抗生素有时即使延迟几个小时的治疗也是危险的尽 可能在使用抗生素之前进行细菌培养，要么在当地医疗机构，要么患者备用血培养瓶，把装有混浊流出液 的透析液袋放入冰箱，以减慢细菌增殖和被白细胞杀死，直到患者把标本带来检查标本的处理l 培养阴性的腹膜炎不应该大于腹膜炎发生事件的20%标准培养技术是用血培养瓶，把50ml流出液离心后的沉淀拿来培养是一种理想的方法，以保证较低的培养阴性结果（证据）（111-113 ）正确的流出液病原菌培养技术对于确定致病菌是极其重要的致病菌和药敏的确定不仅有助于指导选择抗 生素，另外致病菌的类型能显示感染的可能来源以下的方法最可能确定致病菌，将5OmL腹透流出液在 3000g下离心15分钟，在离心后的沉淀物中加入3-5mL无菌生理盐水后再悬浮，并分别将其接种到固体 培养基和标准血培养基中这种方法的培养阴性率在5%以下固体培养基应在需氧、微需氧和厌氧的环 境中孵育工作组认为这是最佳的培养技术如果没有离心大量液体的设备，可在血培养瓶中直接注入 5-lOmL腹透流出液;这种方法的培养阴性率为20%。

如果患者己经使用了抗生素，清除存在标本中的抗生 素可提高培养分离率获得致病菌的速度是重要的浓缩的方法不仅有利于得到正确的致病菌，而且可减 少细菌培养需要的时间快速的血培养技术例」如:BACTEC ，Septi-Chek，BacT/Alert等等）可进一步加快 细菌的分离和鉴别，这可能是最好的方法大多数培养会在24小时后得到阳性结果，超过75%的病例3 天内确诊经验性抗生素的选择l 经验性抗生素的抗菌谱必须覆盖革兰氏阳性菌和阴性菌工作组推荐中心具体选择经验性治疗药物 时要依据既往腹膜炎致病菌的药敏结果（意见）革兰氏阳性菌可能要用万古霉素或头抱菌素，革兰氏阴 性菌则要用三代头抱或氨基糖貳类药物（证据）（87 ,114-134 ）要在知道致病菌之前就开始治疗经验性抗生素的选择必须根据患者和腹透中心微生物感染和药敏史做出 方案中抗生素的抗菌谱要覆盖可能存在的所有严重的致病菌对一些中心来说，用一代头抱如头抱唑啉或 头抱噻吩和一个广谱抗革兰氏阴性菌药物（包括覆盖抗绿脓杆菌）证明是合适的已经显示这个方案和万 古霉素加一个针对革兰氏阴性菌药物有相同的结果（125 , 135 ）然而，许多的中心有较高的耐甲氧西林 菌株的感染率，因此应使用万古霉素针对革兰氏阳性菌和一个药物针对革兰氏阴性菌（136 ）。

氨基糖貳类药、头抱他定、头抱吡肟或氨基甲酰的抗菌谱都能覆盖革兰氏阴性菌只有当药敏结果支持喹 诺酮类抗生素，才可将它作为革兰氏阴性菌的经验性治疗对于头抱菌素过敏的患者，如果不用氨基糖貳 类药，可用氨曲南替换头抱他定或头抱吡肟来针对革兰氏阴性菌经验性使用广谱的头抱菌素和喹诺酮类 可能产生耐药菌株要监测细菌耐药的情况，特别对于假单抱菌属、大肠杆菌、变形杆菌属、普罗威登斯 菌属、沙雷菌属、克雷伯菌属、肠杆菌属等革兰氏阴性菌氨基糖貳类药物疗程延长时会增加前庭和耳毒性，短程使用显示其既便宜安全，又能提供较好的抗革兰氏 阴性菌的效果在CAPD腹膜炎的患者每天一次给药（40mg/2L IP）和每次交换给药（10mg/2L IP每天四 次）效果是一样的（137，138 ）没有证据表明短程使用氨基糖貳类药物会损害残肾功能（87，139 ）如 果有替换方案，并不提倡延长和反复使用氨基糖貳类药物（意见）头抱他定或头抱吡肟都能有效针对革兰氏阴性菌感染头抱吡肟不能被价内酰胺酶溶解，这种酶是由很多 革兰氏阴性杆菌引起的因此它较头抱他定有更好的体外抗菌效果如果将氨基糖貳类药物用于初始抗革 兰氏阴性菌治疗，推荐间断使用，避免延长疗程。

单一治疗也是可能的在一项随机试验中，对CAPD的患者，亚胺培南/西司他丁（500mg IP留腹6小时， 以后100mg/2L lP）治疗腹膜炎的效果和头抱他定加头抱唑啉一样（140 ）在另一个随机试验中，头抱吡 肟（2g 1P留腹时间〉6小时，以后1g/天 1P连续使用9天）治疗CAPD相关腹膜炎的效果和万古霉素加奈 替米星一样（117 ）喹诺酮类（口服左氧氟沙星300m/天或培氟沙星400m/天）可替换氨基糖貳类药来针对革兰氏阴性菌（141-143 ），并且即使是在机器腹膜透析的患者，也能在腹腔内达到充分的血药浓度（144 ）在另一个 研究中，对于所有CAPD的患者，单一 口服氧氟沙星400m每天，以后300m每天和头抱菌素25Omg/L 加妥布霉素8mg/L达到的效果相同（145 ）然而，单独使用环丙沙星时可能会使金葡菌感染的疗效减慢, 因此它不是一个理想的药物（146 ）腹膜透析的早期，轻微的腹膜炎比如表皮葡萄球菌引起的腹膜炎，口服头抱菌素治疗是有效的（147 ） 如果患者相对没有症状，致病菌对一代头抱也敏感，且因某种原因不能经腹腔或经静脉抗生素，口服也是 可行的但口服抗生素不适于严重的腹膜炎。

给药方法和药物的稳定性万古霉素，氨基糖貳类药和头抱菌素类药物可混于一袋透析液中而不会失去生物活性然而，由于药物的 化学不相容性，氨基糖貳类药不应和青霉素加到同一袋透析液中对于任何需要混用的抗生素要分别用不 同的注射器来加当万古霉素和头抱他定加到同一袋透析液中（〉1L它们是相容的，但如果合并到同一 个注射器中或加到一个空透析液袋中再灌入腹腔，那就不相容了，不推荐使用这样的方法应该使用无菌技术加抗生素（在用针插入进药端口之前要把碘伏放在进药端口处5分钟）留腹时间至少要 求6小时有数据显示，一些抗生素加到含葡萄糖的透析液中，稳定性是不同的把万古霉素（25mg/L）加到透析液中 在室温下储存28天是稳定的，但较高的外环境温度可减少其稳定的持续时间庆大霉素（8mg/L）存放14 天是稳定的，但是混合有肝素后其稳定时间减少头抱唑啉（500mg/L）在室温下至少可存放8天，冷藏可存 放14天;加肝素没有不利的影响头抱他定稳定性稍差，浓度为125mg/L的头抱他定在室温下稳定4天， 冷藏稳定7天;浓度为200mg/L的头抱他定冷藏稳定10天头抱吡肟在冷藏下可稳定14天（148 ）这些数据来自对药物稳定性保持时间的研究。

但这些药剂保持更长的时间也可能是稳定的，我们需要更多 的研究去确定抗生素加到透析液中的最佳稳定条件葡聚糖透析液和万古霉素，头抱唑啉，氨卡西林，氯 唑西林，头抱他定，庆大霉素或两性霉素是相容的抗生素的间断和持续给药;基于APD的特殊考虑关于APD患者的间断给药剂量知道得很少工作组同意在CAPD患者发生腹膜炎时腹腔使用抗生素比静 脉用更好，因为经腹腔使用可在局部达到较高的药物浓度例如，经腹腔给庆大霉素2Omg/L，局部的药 物浓度会明显高于对其敏感的致病菌的M1C用相同剂量的庆大霉素经静脉给药达到的浓度大大低于经腹 腔给药达到的浓度这种腹腔给药另外的好处是，患者经培训后可自行在家进行，避免了静脉穿刺工作 组推荐监测氨基糖貳类药和万古霉素的药物浓度经腹腔使用抗生素可用在每次交换（也就是持续给药）或每天一次（间断给药）（150-155 ）间断给药时， 装有抗生素的腹透液至少要留腹6小时，以使抗生素被充分吸收入全身循环中大多数抗生素在腹膜炎期 间吸收会明显增强（例如:万古霉素在没有腹膜炎时经腹腔吸收50%，在有腹膜炎时吸收90%），但换入新 腹透液时，药物会重新从血液进入腹腔表6提供了对于CAPD患者腹膜炎持续和间断给药治疗的信息。

对于一代头抱，持续给药是否比间断给药更有效，相关资料并不充分对于CAPD的患者，5OOmg/L的 头抱唑啉（lP qd在透析液中24小时药物浓度能达到令人满意的程度（152 ）在CAPD的患者，有大量的 数据证实氨基糖貳类药和万古霉素的间断给药是有效的，而APD方面的数据较少表7列出了 APD的指 导剂量，这些推荐。