pcnl术后并发尿脓毒血症的相关因素及治疗分析2.do.doc

PCNL术后并发尿脓毒血症的相关因素及防治分析葛卫军⑴ 杨华伟⑴谢晓⑴(湖南中医药大学第一附届医院泌尿外科,湖南长沙,410007)摘要 目的探讨经皮肾镜碎石取石(PCNL)术后尿脓毒血症的原因及防治策略方法回顾 性分析2005年〜2013年间1260例行PCNL患者的临床资料，分析其结石大小、结石形状、 术前感染情况、手术时间、术中灌注压力等相关因素对术后尿脓毒血症的影响结果1260 例行PCNL患者，术后发生尿脓毒血症者为24例其中结石直径>2cm组术后尿脓毒血症 者发生率为2.6%,结石直径W2cm组为1. 0%；鹿角形结石组为3. 8%,非鹿角形结石为2. 0%； 手木时间>60min组术后尿脓毒血症者发生率为2. 7%，手术时间W60min组为1. 5%；术中 灌注泵压力>120mmHg组发生率为2. 9%,灌注泵压力^120mmHg组为1.2%组间尿脓毒血 症发生率比较差异均有统计学意义(X0.05)确诊为尿脓毒血症患者均经抗感染、扩容 抗休克等治疗后治愈，体温、血常规正常，未遗留器官功能损害结论 结石体积大、鹿 角形肾结石、术前合并尿路感染、手术时间长、术中灌注泵压力高是导致PCNL术后尿脓 毒血症的危险因子。

早期足量有效抗生素的应用、积极扩容抗休克、保护脏器功能、术后 通畅引流是治疗PCNL术后尿脓毒血症的关键关键词经皮肾镜取石术肾结石 尿脓毒血症 治疗Urosepsis after percutaneous nephrolithotomy: risk factors ,prophylaxis and managementGE WeiJun YANG Huawei XIE XiaoDepartment of urology,The First Hospital of Hunan University of Chinese Medicine ChangSha 410007[Abstract] Objective To analyze the risk factors of urosepsis after percutaneous nephrolithotomy(PCNL) and to explore the prophylaxis policy and management. Methods The clinical data of 1260 cases who underwent PCNL from 2005 to 2013 were analyzed retrospectively. The risk factors such as stone size, stone shape.Hydronephrosis condition, operative time.and irragation pump pressure were analyzed. Result Of 1260 Patients ,24 developed urosepsis after PCNL.Thc post-operative urosepsis rate in patients with stone diamctcr>2cm(2.6%),deerhorn stonc(3.8%),operative time>60min(2.7%),irrigation pump pressure> 120mmHg(2.9%),was higher than the patients with stone diameter 2cm (1.0%), non-deerhorn stone(2.0%), operative time W 60min(l. 5%), irrigation pump pressure W 120ininHg(L 2%), respectively. There were significant differences between each group, till 24 patients were cured successfully ・ conclusions The risk factors of urosepsis after PCNL arelarger stone size ,deerhorn stone,preoperative infection in urinary tract, longer operative time and higher irrigation pressure.The key of successful treatment is early use of antibiotics, anti-shock, and effective drainage.[key words] Percutaneous nephrolithotomy ; Renal calculus; urosepsis; therapy 经皮肾镜取石术因其微创、恢夏快等优点，目前已成为上尿路结石的主要治疗方式。

但仍有出血、结石残留、术后感染等并发症的可能其中术后早期发生的尿脓毒血症是其 最严重的并发症之一我院2005年10月〜2013年10月间有1260例因上尿路结石行PCNL 的患者，术后发生尿脓毒血症者有24例通过总结这些患者的临床资料，分析导致术后 发生尿脓毒血症的相关因素及治疗方法，探讨其防治策略，现报告如下1临床资料(资料与方法)1. 1 一般资料全部1260例患者均为我院泌尿外科2005年10月〜2013年10月期间的上尿路结石住院病 人，男性751例,女性509例年龄15〜80岁平均年龄为45岁其中肾结石1020例，输尿 管上段结石175例，输尿管结石合并肾结石105例，结石最大径0.8〜5. 0cm,平均2. 5cmo 合并中度以上肾积水1032例，轻度或无肾积水228例术前均经B超、KliB、TVU及CT等检查 明确诊断所有患者无手术禁忌证（无凝血功能障碍、高血压、糖尿病、严重泌尿系感染 或上述病症已经控制）各组年龄、病情、病程等一般资料比较，差异无统计学意义 （尸〉0.05）,具有可比性1. 2纳入标准：尿脓毒血症的诊断标准参照2011版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》 「，主要临床表现包括：寒战、发热或体温降低，体温＞38或＜36C；心率增快，＞90次/ 分；呼吸急促，＞20次/分；烦躁不安、患侧腰腹部胀痛、尿量减少、血压下降等，血常 规检查白细胞计数＞12*109/Lo1.3研究设计采用回顾性调查方法，以出院患者的病历资料为依据，从患者一般资料（性别、年龄） 和临床资料（结石大小、形态、手术时间、术中灌注压力、术前合并尿路感染）两个方面 设计研究指标。

1. 4统计学处理所有数据采用SPSS 16. 0统计软件处理，正态分布资料采用均数土标准差（7 S）表示，计数资料采用卡方检验，计量资料采用单因素二分类Logistic回归分析，P ＜0. 05表明 差异有统计学意义，将有统计学意义的影响因素进行术后并发尿脓毒血症的多因素 Logistic回归分析（1. 3治疗方法PC\L手术采用连续硬膜外麻醉或者全身麻醉，患者先取截石位行患侧输尿管插管然 后改俯卧位，在C型臂或B超定位下穿刺建立皮肾通道扩张通道至F16或F28并扩入 相应大小的工作鞘置入输尿管镜或肾镜，灌注泵压力100-180mmHg,以钦激光或气压 弹道碎石器碎石，取石结束后留置D-J管及肾造痿管对PCNL术后出现尿脓毒血症表现 的24例患者，立即留取血尿标本送培养及药敏试验，给予广谱抗生素联用（三代头泡gj 素+氟奎诺酮类）或使用新型碳青霉烯类药物（亚胺培南0. 5givgttq6h或美罗培南0.5g ivgtt q6h）0抗感染同时，使用胶体及晶体液扩容抗休克血压过低时给予多巴胺、去甲 肾上腺素等血管活性药物同时注意加强营养支持，严重贫血者酌情输血其他药物的使 用包括乌司他丁、小剂量皮质激素等。

治疗期间严密监测中心静脉压、心率、尿量等变化, 以指导补液及血管活性药物的使用1. 4研究方法采用回顾分析法，将研究对象的临床资料进行研究，探讨PCNL并发尿脓毒血症的相关因 素以及临床防治策略 ）2结果2. 1单因素分析1260例患者行PCNL,术后有24例发生尿脓毒血症，出现尿脓毒血症的临床表现，血、 尿培养共获得25例次阳性结果：大肠杆菌14例，变形杆菌4例，肺炎克雷白菌2例，铜 绿假单胞菌1例，金黄色葡萄球菌2例，屎肠球菌1例，粪肠球菌1例术后予以抗炎补 液、应用血管活性药物以及对症支持等治疗后，24例患者均获治愈根据回顾性的统计 分析患者资料，术后并发尿脓毒血症的患者基本与其结石大小、形态、手术时间、术中灌 注压力、术前合并尿路感染等情况相关通过分析，结石直径（diam） ＞2. 0cm,鹿角型肾结石(shap),手术时间(time) ＞60min,术中灌注泵压力(pres)＞120mmHg＞术前有感染 (infe)患者组术后尿脓毒血症的发病率高于结石直径W2cm,非鹿角型肾结石，手术时间W 60min,术中灌注泵压力W120mmlIg,术前无明显尿路感染症状组组间比较差异均有统计 学意义(夕＜0.05)。

性别、年龄和肾积水程度分组间发病率比较差异无统计学意义 ＞0. 05)o具体数据见表(1)表1.相关因素与PCNL术后尿脓毒血症患者分组发病率比较相关因素例数(n)尿脓毒血症发病数(n)发病率(%)结石直径＞2cni742192.6结石直径W2cm51851.0*鹿角型肾结石18573.8非鹿角型肾结石835172. 0*手术时间＞60 min810122.7手术时间W 60 min450121.5*灌注压力＞120 mmHg515152.9灌注压力W12mmHg74591.2*术前 wbc>io*io7l312113.2术前 wbc^io*io7l91850. 5*年龄＞60岁36282.2年龄W60岁898161.护男751141.9女509102. 0乙注：各相关组之间比较，*户＜0.05,户＞0.052. 2多因素Logistic回归分析将单因素分析差异有统计学意义的因素再进行多因素逐步Logistic回归分析，构建回 归模型如表(2)Table 2 Logistic regression analysis of related factors in UrosepsisBS.E.WalddfSig.Exp(B)Step 1a diam1.324.5466.1621.0133.712shap.093.3845.1621.0232.395time.853.0353.1161.017.945pres1.247.4217.0001.0081.352infe2.893.83210.8331.0066.097Constant-6.6721.80612.7571.002.004表(2)输出了模型中各自变量的偏回归系数及其标准误、Wald^\自由度、P值, 及0R值(即表格最右侧的Exp(B))o3讨论术后感染是PCNL术后常见的并发症。

当尿路感染伴有全身炎症反应征象时即可诊断 为尿脓毒血症文献报道PCNL相关尿脓毒血症的发生率约为0.2%〜1.5%⑵，其中严重患 者可进展为脓毒症休。