帕金森病诊断北京协和医院张振馨PPT课件.ppt

帕金森病诊断帕金森病诊断北京协和医院 1帕金森综合帕金森综合帕金森综合帕金森综合症症症症(Parkinsonism)(Parkinsonism)诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准：：：：•具有下列四种症状和体征中的二种具有下列四种症状和体征中的二种( (TRAP) )–静止性震颤、静止性震颤、–僵直、僵直、–运动减少或无运动减少或无(A)(A)、慢、慢(B)(B)、幅度小、幅度小–姿势反射的障碍姿势反射的障碍2帕金森帕金森综合综合症的误诊原因症的误诊原因•四大主症的确认–查体不标准•震颤•僵僵直I级，假阳性•其他：老年、抑郁、缠足和其他骨关节病–诊断标准的限制3良性震颤良性震颤特征 家庭史 饮酒 求医发病年龄震颤类型分布病程ARP常阴性可疑早期中年静止手、双下肢双下肢进行性可以出现阳性占50%震颤明显减轻晚期童年、中年、老年姿势、运动引起的手、头、声音缓慢进行性; 静止相当长时期, 永不出现永不出现治疗 Levodopa Propranolol primidone有效可减轻震颤无效无效有效有效帕金森病 良性震颤 Goetz CG, et al.1995;1(4):474Final Neurological Evaluation in Beijing, Xian, Shanghai, Final Neurological Evaluation in Beijing, Xian, Shanghai, 20012001 Non-PD Parkinsonism N=132N=9 N=117  N=6Parkinsonism excluded N=665N=643 N=7 N =15Parkinson’s Disease N=272+1Non-Parkinsonism N=1,839Initial Initial Evaluation Evaluation in 1997in 1997Non-PD Parkinsonism N=130Lost243Died 276Parkinsonism excludedN=8,205Re-study N=12,401+2Re-study N=1,188Negative symptom questionnaire N=27,213 Response N=29,454Parkinson’s Disease N=277* N=17 N=6 N=252* N=2Positive symptom questionnaire N=2,241Parkinsonism excluded N=27,212Eligible N=31,318Non-response N=1,864Neurological exam N=2,241Neurological exam N=27,212+1Lost3,323Died 873Follow_up SurveyFollow_up Survey For Non-PD Parkinsonism non-follow-up n=49, traced=62.3 %* For PD non-follow-up n=75 traced=72.5 %94%64.4%45.6%33.8%43.7%56.3%66.2%5临床诊断的准确性•22年中，65例尸检，59例神经病理检查。

•生前临床最初诊断PD43例，•随访11.7年，临床最后诊断PD41例•死后病理证实31(76%)Rajput,et al. 1991)6病理检查确认临床误诊为PD的原因7神经病理诊断59例8疑似特发性帕金森病的 主要的特发性帕金森综合症9Clinical Diagnosis of IPD: difficult, particularly in early cases•Between IPD and other parkinsonian syndrome.–Clinically diagnosed IPD: 100 cases–Pathologically confirmed: 76 cases(Hughes AJ, et al. 1992)10Clinical Features of IPD: particularly in early cases•The highest positive predictive values:–tremor–asymmetry of symptoms at onset–good clinical response to L-dopa11Clinical Features of IPD: particularly in early cases•At the onset of the symptomatic phase, the clinical response to L-dopa is not yet available•A sufficient dosage (1000 mg/day), [withdrawing levodopa over 1-2 days] an improvedment in the motor score of 30% or more indicates “dopa-sensitivity”12Clinical Features of IPD: •蜜月后出现波动、异动•典型的搓丸状震颤，强烈提示IPD可以无震颤，或只有姿势性震颤•植物神经症状不常见，或仅轻、中度•眼动正常•认知功能正常，某些人在晚期出现痴呆13减少误诊的措施•诊断标准化–详细病史采集–内科体检–神经系统查体–实验室检查–电生理–影象学–核医学•诊断标准14帕金森病诊断标准帕金森病诊断标准帕金森病诊断标准帕金森病诊断标准 Calne et alCalne et al：：：：•临床可能临床可能: : 以上头三种症状和体征中的任何一种，震颤必须是新近(3 Yrs)发生、可静止性或姿势性•临临床床很很可可能能: : ( (2 or As) )以以上上四四症症状状和和体体征征中中的的任任何何两两种种, ,或或TRA三症状中任何三症状中任何一种一种并且呈不对称呈不对称•临床肯定临床肯定: : (3 or 2+As)以上四症状和体征中的任何三种, 或以上任何两种,并且任何一种呈不对称15帕金森病诊断标准帕金森病诊断标准帕金森病诊断标准帕金森病诊断标准 Calne et alCalne et al：：：：•早期仅有不对称步态或一手苯拙早期仅有不对称步态或一手苯拙早期仅有不对称步态或一手苯拙早期仅有不对称步态或一手苯拙, , , ,有助诊断临床有助诊断临床有助诊断临床有助诊断临床可能的可能的可能的可能的PDPD: : : :–伴随减少, 手指阻抗, Meyerson 征–强直的肢体,无锥体束征,无力握反射•很可能排除很可能排除很可能排除很可能排除PD:PD:PD:PD:–早期出现痴呆和植物神经功能紊乱–病程早期姿势不稳,出现摔倒–共济失调和锥体束征–一侧扭转痉挛,下运动神经原征–动眼危象、核上性上下视和侧视麻痹–突然发病,病程有缓解, 阶梯性进展–发病前抗精神病药治疗或暴露于药物或毒物,脑炎史16帕金森病诊断标准帕金森病诊断标准帕金森病诊断标准帕金森病诊断标准 Calne et alCalne et al：：：：•其他其他其他其他: : : : –进行性的病程进行性的病程–对左旋多巴反应良好对左旋多巴反应良好–无多系统萎缩的表现无多系统萎缩的表现–无继发性始金森综合征无继发性始金森综合征•临床诊断临床诊断临床诊断临床诊断PDPD–病理符合病理符合76%, 76%, –24%24%为其他原因为其他原因parkinsonism•不能确诊时不能确诊时不能确诊时不能确诊时: : : :每隔数月后再查体直至确诊17帕金森病运动和非运动症状帕金森病运动和非运动症状帕金森病运动和非运动症状帕金森病运动和非运动症状运动运动运动运动•步态和轴位姿势步态和轴位姿势步态和轴位姿势步态和轴位姿势•轴位上的姿势改变•在床上翻身困难•步态缓慢，拖步慌张步态•上、下肢远端症状上、下肢远端症状上、下肢远端症状上、下肢远端症状•小字症•精细动作损害•静息性震颤•足趾扭转痉挛•头部症状头部症状头部症状头部症状•面具脸•说话犹豫、语调低平及构音障碍•瞬目减少•眼球调节障碍•强迫性闭眼•吞咽困难•流涎18帕金森病运动症状和非运动症状帕金森病运动症状和非运动症状帕金森病运动症状和非运动症状帕金森病运动症状和非运动症状非非非非运动性运动性运动性运动性•精神和睡眠精神和睡眠精神和睡眠精神和睡眠•？发生于疾病前的人格改变•抑郁•焦虑•非常逼真的梦•断续的睡眠•感觉感觉感觉感觉•麻木和刺痛感•感觉异常：如温热感•静坐不能：感觉不安•嗅觉缺失•视觉集中敏感性受损•植物神经植物神经植物神经植物神经•直立性低血压•胃肠运动受损•膀胱功能障碍•体温调节障碍•瞳孔对光反射减弱•脂溢性皮炎•体重减轻•性功能障碍19帕金森症的分类帕金森症的分类帕金森症的分类帕金森症的分类特发帕金森症特发帕金森症: :帕金森病帕金森病继发帕金森症继发帕金森症•药源性帕金森症药源性帕金森症药源性帕金森症药源性帕金森症–多巴胺受体阻断剂(抗精神病药)–多巴胺耗竭剂(利血平)–锂剂–盐酸氟桂利嗪、桂利嗪、盐酸地尔硫卓•偏侧萎缩，偏侧帕金森症偏侧萎缩，偏侧帕金森症偏侧萎缩，偏侧帕金森症偏侧萎缩，偏侧帕金森症•脑积水脑积水脑积水脑积水–正常颅压性脑积水–非交通性脑积水•低氧血症低氧血症低氧血症低氧血症•感染感染感染感染•霉菌感染•艾滋病•胞浆玻璃样包含体病•亚急性硬化性脑炎•脑炎后遗症•CJD•代谢性代谢性代谢性代谢性• 低钙性帕金森症• 慢性肝脑变性20帕金森症的分类帕金森症的分类帕金森症的分类帕金森症的分类• 副瘤性副瘤性副瘤性副瘤性• 精神性的精神性的精神性的精神性的• 脑脊髓空洞形成脑脊髓空洞形成脑脊髓空洞形成脑脊髓空洞形成• 外伤性外伤性外伤性外伤性• 毒物毒物毒物毒物•MPTP中毒•CO中毒•锰中毒•苏铁素•美沙酮•二硫化碳•二硫化物•肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤•血管性血管性血管性血管性•多灶性梗塞•宾斯万格痴呆21帕金森症的分类帕金森症的分类帕金森症的分类帕金森症的分类•帕金森叠加综合症帕金森叠加综合症帕金森叠加综合症帕金森叠加综合症•皮层基底神经节变性皮层基底神经节变性皮层基底神经节变性皮层基底神经节变性•痴呆综合症痴呆综合症痴呆综合症痴呆综合症–Alzheimer‘s 病病–皮层弥漫性路易体病皮层弥漫性路易体病–Pick’s 病病•关岛关岛关岛关岛 PD-D-ALSPD-D-ALS•多系统萎缩综合症多系统萎缩综合症多系统萎缩综合症多系统萎缩综合症•纹状体黑质变性•Shy-Drager 综合症•散发性OPCA•运动神经元病叠加帕金森•进行性苍白球萎缩进行性苍白球萎缩进行性苍白球萎缩进行性苍白球萎缩•进行性核进行性核进行性核进行性核上上性麻痹性麻痹性麻痹性麻痹22帕金森症的分类帕金森症的分类帕金森症的分类帕金森症的分类•遗传变性疾病遗传变性疾病–Ceroid-lipofuscinosis–格-施-沙病–哈-施病–舞蹈病–Lubag(Filipino X-linked dystonia-parkinson) –共济失调病–线粒体细胞病变合并纹状体坏死–神经棘红细胞症，舞蹈样运动棘红细胞症–家族性OPCA–丘脑性痴呆综合症–肝豆状核变性 23UK Parkinson’s Disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria帕金森病的帕金森病的UKUK脑库临床诊断标准脑库临床诊断标准24步骤步骤1-1-帕金森症状的诊断帕金森症状的诊断•运动减少：随意运动在始动时缓慢，疾病进展后，重复性动作的运动速度及幅度均降低。

•至少符合下述一项：–肌肉强直–静止性震颤4-6Hz–姿势不稳（非原发性视觉，前庭功能，脑功能及本体感受功能障碍造成）25步骤2-排除非帕金森病的诊断诊断无不典型的体征无不典型的体征•有动眼危象•病情持续性缓解•发病3年后，仍是严格的单侧受累•核上性麻痹•小脑征•早期即有严重的自主神经受累•早期即有严重的痴呆，伴有记忆力，语言和执行障碍26步骤2-帕金森病的排除标准•锥体束征阳性（Babinski +）•用大剂量左旋多巴治疗无效（除外吸收障碍）其他病因(继发帕金森症)•反复的脑卒中发作史，伴帕金森特征的阶梯状进展•反复的脑损伤史•确切的脑炎病史27步骤2-帕金森病的排除标准•在症状出现时，应用精神抑制药物•1个以上的亲属患病•CT扫描可见颅内肿瘤或交通性脑积水•接受过MPTP（1甲基4苯基1，2，3，6四氢吡啶，一种阿片类镇痛剂的衍生物，对黑质细胞有特异性毒性）28步骤3-帕金森病的支持性诊断标准确诊帕金森病需要至少符合确诊帕金森病需要至少符合3 3个以上个以上( (含含3 3个个) )•单侧起病•静止性震颤•逐渐进展•发病后多为持续性的不对称性受累•对左旋多巴的治疗反应非常好（70-100%）•严重的左旋多巴导致的异动症•左旋多巴的治疗效果持续5年以上（含5年）•临床病程10年以上（含10年）29Proposed diagnostic criteria•Criteria A–Resting Tre.，Rigid.，Brady.，Asymm.•Criteria B (Suggestive of alternative Diagnoses)–Atypical signs at onset (1st 3 years)–Supranuclear gaze palsy, slowing of vertical saccades–Severe symptomatic dysautonomia unrelated medication•Criteria C–Substantial and sustained L-dopa or Dopamine agonist response30Proposed diagnostic criteria•Possible IPD–Criteria A 2/4, (One is T or B)–Criteria B, absence & Criteria C, presence•Probable IPD–Criteria A 3/4, (One is T or B)–Criteria B, absence & Criteria C, presence•Definite IPD–Histopathological confirmation31帕金森病病理诊断标准帕金森病病理诊断标准①①多巴胺能神经元减少多巴胺能神经元减少 (>50%) (>50%)和黑质中存在和黑质中存在胶质细胞胶质细胞②②在黑质或蓝斑中至少存在一个路易小体在黑质或蓝斑中至少存在一个路易小体( (在在这些区域的这些区域的3~43~4张病理切片，不重叠张病理切片，不重叠 ) )③③没有能产生其他帕金森症的病理证据没有能产生其他帕金森症的病理证据32血管病所致的帕金森综合征血管病所致的帕金森综合征•符合PDS的诊断标准•有明确的血管病临床证据:高血压、情感失禁和假性球麻痹、步态僵硬、病程中有确切的中风史，广泛的椎体系体征。

•突然发病、症状非进行性或阶梯性进展,CT或 MRI发现梗塞灶于基底节•步基宽，表情、语音正常，无伴随减少33药物诱导的帕金森综合征诊断标准药物诱导的帕金森综合征诊断标准①①符合符合PDSPDS的诊断标准的诊断标准②②症状出现前症状出现前6 6个月内有服用抗精神病药（如个月内有服用抗精神病药（如吩塞嗪、丁酰苯类药物）或多巴胺能拮抗吩塞嗪、丁酰苯类药物）或多巴胺能拮抗剂（如氟利桂嗪）的历史剂（如氟利桂嗪）的历史③③第一次使用这些药物前无帕金森综合征的第一次使用这些药物前无帕金森综合征的病史和体征病史和体征34与药物诱导的关系与药物诱导的关系药物抗精神病药:酚噻嗪 丁酰苯 噻吨，硫蒽 苯甲酰胺酶 利血平抗组胺剂:苯海拉明，氯苯吡胺， 晕海宁（茶苯海明）， 减食欲剂， 右旋苯丙胺，安非拉酮其它类: α-甲基多巴 锂剂盐酸氟桂嗪、脑益嗪、盐酸地尔硫卓硫酸苯乙肼盐酸哌替啶丙戊酸钠甲醇，乙醇多巴胺耗竭剂 Ca离子拮抗剂胺碘酮 35与药物诱导的关系与药物诱导的关系药物剂量: higher dose, total dose时间: begin within a few days with neuroleptics, 50-70% by one month, 90% within 3 months Some never do, irrespective of the dose or duration遗传: HLA-B44?临床前期36临床表现临床表现症状的发生病程震颤类型抗胆碱能药的反应仃服可疑的药物双侧、对称急性、亚急性双侧、对称姿势或静止性可能明显数周或数月内缓解单侧、不对称隐袭、慢性单侧、不对称静止性常轻至中度症状和体征缓慢进展药物诱导的帕金森综合征 帕金森病Hubble JP. In: Watts RL, Koller WC, eds. Movement disorders: Neurologic principles and practice 19971. milder, a prolonged exposure for dopamine depletors2. Older age with a family history of essential tremor for Ca-entry blockers3. Cogwheel rigidity for some taking Lithium4. Blindness, dementia, parkinsonian symptoms for methanol poisoning5. Tremor, coarse rotatory jaw tremor for amiodarone6. Mild personality, cognitive, mild P to sever P+D syndrome for valproate * 12mo 7. Tremor for Chinese herbs37Parkinson-Plus•SMA，，PSP，，CBD•SMA-P–P only：：SND 占占50%–P>C ：：SND为主，为主， 占占30%–MSA-P > MSA-C (c only, c>p) –SND，，Shy-drager，，sOPCA•Age at onset–IPD: 60, 5%<40; –MSA: 53; PSP: 63; CBD: 40-6038MSA-P•30%30%早期对早期对L-DOPAL-DOPA有效有效•震颤震颤占占2/3,2/3,只有只有9%9%是搓丸状是搓丸状•Dysautonomia 广泛受累广泛受累97%97%，，–尿失禁尿失禁71%71%、尿贮留、尿贮留27%27%，大便失禁，大便失禁2%2%，姿势性头昏，姿势性头昏68%68%•5 5年内年内发展迅速，发展迅速，发病症状对称，姿势不稳少见姿势不稳少见•Laryngeal stridor 喉鸣喉鸣( (嗯嗯) )•睡眠呼吸暂仃睡眠呼吸暂仃, REM睡眠行为障碍睡眠行为障碍•肌阵挛肌阵挛 •冷手征冷手征( (cold hands sign，不见于，不见于IPD)IPD)•情感释放情感释放•挛缩：多见于挛缩：多见于MSAMSA或或CBDCBD，少见，少见IPDIPD39Striatonigral degeneration•少动-僵直、姿势平衡•早期发生言语、吞咽困难，喉鸣•最终明显锥体束受损•L-dopa 治疗无反应•小脑共济失调、自主神经功能不良40符合神经病理标准的12例PSP临床特征•发病至死亡平均发病至死亡平均5.35.3年年早期发生严重平衡障碍早期发生严重平衡障碍( (倒倒),),严重小字严重小字凝视麻痹凝视麻痹，早期未查，早期未查1/21/2，查不到占，查不到占1/31/3，睑痉挛，睑痉挛轴、对称、对称•少少( (重面具脸重面具脸9/12)9/12)、、僵僵( (项项、坐下、坐下) )、、构音构音障碍障碍（假球）•不不对称对称1/21/2，，•无无L-dopaL-dopa反应反应7/107/10，，无无震颤认知障碍认知障碍7/127/12，额叶：，额叶：人格、记忆提取、力握、重复言语人格、记忆提取、力握、重复言语•无直立低血压无直立低血压•步基宽步基宽5 5，运动鲁莽，肌紧张不全，肌阵挛、午蹈样、共济，运动鲁莽，肌紧张不全，肌阵挛、午蹈样、共济•生前临床诊断生前临床诊断8/12 8/12 41PSP PSP 临床特征•Initially: –gait difficulty 62%–Mental changes 22%•Initially complaints:–Slowness and stiffness of movement–Abrupt falls–Poor vision, dysphagia or dysarthria42PSPPSP 临床特征•Tremor, 10-15%•Responds poorly to L-dopa–Early effective, 10% •No cardiovascular autonomic dysfuction•No dystonia•No myoclonic 43CBD•L-dopa无效无效•上视麻痹上视麻痹•无植物神经功能不良无植物神经功能不良•不对称不对称 (经典经典)•jerkjerk粗大粗大震颤震颤•肌阵挛肌阵挛•肌紧张不全肌紧张不全•僵直僵直- - 运动不能运动不能( (akinesia)•alien limb•失用失用•皮层感皮层感•认知认知 variability affect44帕金森叠加综合征帕金森叠加综合征震颤震颤僵直僵直运动慢而减少运动慢而减少姿势平衡障碍姿势平衡障碍锥体束征锥体束征小脑征小脑征植物植物N N功能不良功能不良痴呆痴呆轴和项扭转痉挛轴和项扭转痉挛核上性凝视麻痹核上性凝视麻痹对对L-DopaL-Dopa反应反应++++++++++++++++00++++00good++++++++++0++++++00PoorPD OPCA Shy PSP Striatonigral -Drager Degeneration++++++++++0+++ +++00Absent++++++++++++++++++++++Poor+++++++++++++++++00Poor0=不发生, +=少见, ++=常见, +++=很常见Goetz CG, et al. 1995–脑深部电刺激 DBSDBS 脑起搏器脑起搏器»治疗帕金森病45。