15建筑工地安全文明施工资料-受限空间作业许可证.doc

受限空间作业许可证单位： 编号：工程名称施工地点申请单位申请人作业内容原有介质 作业时间年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分作业危害识别安全控制措施（有√无）触电□爆炸□坍塌□火灾□ 灼烫□中毒窒息□ 起重伤害□ 物体打击□ 高处坠落□ 机械伤害□ 车辆伤害□ 其它伤害□□作业人员已经过安全教育培训，考试合格，施工方案已编制完毕并获批准□作业人员作业前已经过安全技术交底并签字确认，熟知安全操作规程□作业人员身体条件符合要求，体检合格，特种作业人员持证上岗，所有人员进出设备签名□作业人员配备适合相应工种作业的防护装备，如防护面罩、防护眼镜等□安全监护人员已经到位，安全措施和消防器材已落实，受限空间使用安全电压照明□所有与受限空间有联系的阀门管线加盲板隔离，列出盲板清单及盲板图，并落实拆装盲板责任人□设备管道经过置换、吹扫、蒸煮，设备打开通风口自然通风，温度适宜人员作业□必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，设备内缺氧时，严禁通纯氧气或富氧空气。

□相关设备进行处理，带转动设备进行有效锁定，已切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护进出口通道，不得存在阻碍人员进出的障碍物□盛装过易燃、易爆、有毒液体、气体、固体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体、粉尘含量，分析合格具备作业条件，作业时应用防爆工具□有毒有害气体和粉尘超标场所严禁作业□作业人员清除受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、转动件、集渣坑等□发生泄漏应采取安全措施确认安全后，再进行作业□进入可能存在高热、高湿及各类腐蚀性的作业空间，作业人员采取防护措施，配备相应的个人防护用品□存在交叉作业时，要设安全梯或安全平台，作业层间用安全网或隔离层防坠物伤害，人员系安全带或监护人拴住作业人员□进行可能产生静电、带电作业时，应配备相应保护用品□其他补充措施：施工单位负责人意见：签字：项目部安全部门意见：签字：说明：1.作业票由项目部安全负责人签发；2.若作业条件、工作范围有变，须立即停止作业，本证作废；3.本证一式二份，作业人、项目部安全部门4、本表保存至工程项目结束受限空间作业气体检测记录表单位： 编号：CNCEC-TCC-HSE- XKZ-10-2施工单位工程名称检测区域类型序号氧气含量一氧化碳含量（PPM）有毒有害气体（PPM）硫化氢含量（PPM）可燃物含量爆炸下限LEL检测时间检查人1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12、13、14、15、16、17、18、19、20、1、 氧含量不得大于23.5%，最小允许浓度19.5%；一氧化碳含量不得大于200PPM；硫化氢含量不得大于15PPM；可燃物含量不得大于爆炸下限LEL的10%。

2、气体检测结果合格打√，不合格，气体检测结果按实际测得值记录3、气体检测不合格或可燃气体达到LEL报警值，应立即停工，迅速报警组织人员有序撤离注：本表保存至工程项目结束密闭空间作业出入登记表单位： 编号：CNCEC-TCC-HSE- XKZ-10-3作业地点：设备：日期：监护人姓名、签名：监护人证件号：时间：人员出入登记表序号姓名证件号进入时间签名外出时间签名1234567891011121314151617181920注：本表保存至工程项目结束。