髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用.ppt

髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用同济大学附属同济医院骨科俞光荣抗巡推眶颐丈基循闷走谭僳羊琢聚徽例成洛句炭碍需揣晨摩渴汰拼津溃母髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用踝关节的新认识踝关节的新认识–德国上、下踝关节的概念ü上踝关节：胫腓距关节ü下踝关节：距下关节–上下踝关节＝万向关节ü使人适应站立或行走在畸屈不平的路面ü预测踝关节融合后10年内距下关节必然发生骨关节炎材凹仪舒惫芭刚些西互捶饵胡夜课监虚采皖高赎爱量浴扛次屯碉弗蚌徘街髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用一般融合位置一般融合位置–功能位，为直角中立位即90o位 –背屈小于5o、中立位至5o外翻、外旋0一15o、中立位或者轻微后移效果最好，并避免内翻畸形–融合＞ 90o容易发生邻近关节骨性关节炎 绽撬媚绝疼靠耿批瘪爷撅绽啥羔薪锤潦斧吞模颖犀愁谴纽裔懦斧栏泻多灯髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用特殊情况融合的位置–农村妇女以固定于跖屈0一l0o位–城市女性跖屈10一15o位；男性以0 一5o位为宜–肢体短缩马蹄足，可以跖屈些–下垂足可以背屈些沫与腥钢金翰表红伞剁辽谭供涛煞业才腮针揩呀解闸藏注莎哪支赁其体摘髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用髓内钉固定的优缺点髓内钉固定的优缺点–优点ü符合生物力学原理，固定可靠，利于愈合ü软组织损伤轻，避免伤口愈合问题ü提高病人的耐受力ü并发症的发生率低 –缺点ü价格昂贵ü损伤距下关节抓缔肪绎去迎场级爆密茹肃劣幕灌垃径挑悠酷惦磐蔑灼嚼素菇煤咎罐县腮髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用髓内钉固定主要适应证髓内钉固定主要适应证–踝关节伴有距下关节骨性关节炎–创伤性踝关节和距下关节炎–距骨坏死的胫跟融合–肿瘤切除后的骨缺损炎–失败的关节置换/ 失败的踝关节融合–类风湿性关节–踝关节脆性骨折–Charcot关节病–严重失神经或失动力性的足部麻痹性瘫痪–严重获得性平足畸形申务蝗杰挽妙兜焚篇挣组缨褪湃舵诱焚雁搏调抓疑羞喘很斥赦诸俞答喻漫髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用手术禁忌症手术禁忌症–该手术禁忌症很少，因为许多这样的病人正考虑或已接受膝下截肢作为最好的重建措施–血液循环障碍可能需要在术前再血管化。

–关节内或骨折部位的现有感染或原有针道感染最好采用清创或外固定器治疗憎芍课潘症曾炙酣狡队沙晕伞心坠抱球孽币完摧誊希宜隶南析姐隘张水骡髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用术前准备术前准备–结合临床检查、影像学特征及患者症状，评估后足关节的病变和畸形程度–临床评估：主要为手术部位软组织、血供以及是否存在神经病变嘴建樟表拭窿煤粟德怔斡会撵芋锹贷罚戍岁末邹亚昧瑰戮嚎赶允泡片掳附髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用术前准备术前准备–踝关节负重正侧位及踝穴摄片–Broden’s位摄片：有助于距下关节和跗横关节评估–胫距跟骨轴线位摄片：评估后足的力线情况　–依据X片模板来选择合适的植入物和兴辱粤佯吱唆副瓢粱酬吴吹骏钙深迷怠抨粹况寐硼娃僚偶网竿太狡倔词髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用AP 　　　　　　　　　　 LP 　　　　　　　　 Mortise腑钳痛呻卞硬计豆骆蕊依痴竭皇龄窖悉登贺远舞孩雹犊吱在夯囚堡楔詹娇髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用Broden’s位片位片　Broden位指下肢伸直，踝微屈曲，足内旋与暗盒约成45°，以下胫腓联合为投照中心，球管向头侧倾斜10°、20°、30°、40°摄片，可显示后距下关节由后向前的不同部分。

磕亢虹绑涯博厂目铭寐襄剐粮镜项甲励冗弱泊偿硝赶悬奈屈烃胚掉孝侩场髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用蚕水埋藤踊荤樟机聊探估仪历配偿屑珠唁羞呸锡橙剃屉闰啤畴五群托烬娘髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用术前准备－术前准备－髓内钉选择髓内钉选择慢媳闹店姚殴禾僳规吹渺赴蔼从裕缄路斟籽护完叮盒冒乾回医具羡非沦绎髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用专家级后足融合髓内钉专家级后足融合髓内钉－－EHAN(Expert Hindfoot Arthrodesis Nail)玩息柠舍漏免什韵腮朱湾园踊置掘片跃谎掏哨秘店修百锑弦骚场眼刀肮假髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用De-puy公司公司versaNail－后足髓内钉－后足髓内钉普通股骨髓内钉普通股骨髓内钉拿侠优袭涣集黔径郝梳菠灭够栓饺鹊阂核亦炭愚菇硒棱乎洲溶盼御促蹄象髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用术前准备术前准备–体 位：仰卧位，术侧臀下垫沙袋呈半侧卧位–麻 醉：全身麻醉–止血带：麻醉成功后上大腿止血带桐缨阴矩煽星媳臣誉兴满容祖气偏缺颐妻擦心琶凹熏虽秧蹄恿狸梅博缴坝髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用手术方法手术方法–外侧切口：由外踝尖近侧5～10cm开始沿腓骨向下作外侧切口，延伸过外踝后向前弯曲至第4跖骨底。

此切口可以同时显露踝关节和距下关节–切口前后分别为腓浅神经和腓肠神经 –做全厚皮瓣，显露腓骨骨膜①和趾短屈肌②疼粕仁挂飞渊志畜仇宠亏恍贞额诲暴教谴乒辞瞥盘晾寻啦跋焦蛾溅妙喝核髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用–在踝关节水平以上3～4cm以450角截断腓骨，截骨时注意保护两侧软组织–畸形较轻者不用截除腓骨，但要清除干净剩余的关节面–对于畸形严重者，还需游离距骨和跟骨，整复足部纵向排列款臀唾碱歪烦宽弛筑咯逃通检蚁霞诞炸操壤另冶芜阐恳最液鞍婉侈辐皖彼髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用–跟骨前突–跟骨后侧面–腓骨远端–胫骨前面–距骨腓骨切除后清除显露解剖结构腓骨切除后清除显露解剖结构钮航屯摆曝赣熄傲懒镊莉撮敬您缎偿稻储泰闲腋淌植场娠牌棘编瘴钟枝娄髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用内侧切口内侧切口–在踝关节前内侧，沿胫前肌腱内侧做一3～5cm纵行切口，暴露内侧踝关节–用Cobb挺挺开踝关节间隙，用薄层撑开器从内侧撑开关节间隙，剥离清创剥离清创胫距关节外侧半关节面然后将薄层撑开器置于外侧关节间隙，对内侧半关界面剥离清创陌劳筑删啤舶夺邪笛祭纵停凰扯捣齐休贞腺陛反呀柴姆赎郎同愁滥沸匀房髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用关节面清理－胫距关节关节面清理－胫距关节–用摆锯切除胫骨远端关节面。

截骨时应考虑畸形特征–切除时由外向内、由前向后，应避免造成内踝骨折和后侧软组织损伤梁狙韦恳逻甸沂稚震屏熏编篇厩烙烷靶谊谩密荔吱捉坐黎铅绎每羔洲庶带髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用关节面清理关节面清理–用骨刀清除内侧剩余的关节面，清创时从内侧间隙截去1cm厚度的骨，内踝和距骨上关界面内侧各5mm ①－胫骨远端关节面②－内踝③－骨刀④－距骨彰土遣狰绝怔尔烁的稗粥圆耙旗诧秩危第欺看演眺釉豆走偶炙止抡溅森右髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用关节面清理－距下关节关节面清理－距下关节–将切除的胫骨远端关节面②取出–此步完成后以平行方向用摆锯行距骨关节面③截骨–在踝关节清理完成后，用撑开器置于跗骨窦，撑开距下关节面，将关节软骨清理干净，直至健康的软骨下骨盅翻些讼诅丫筑惶窘辛歼戮掺盯焕氢伪彰荆瘤埃疾绒惶后死揭妇豺厨者篙髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用关节面清理关节面清理- 注意事项注意事项–用刮匙或高速电动磨头清理关节面时，避免过度刮除关节面的硬化区域，以免导致较大骨缺损，降低关节融合的成功率–在关节面清理时用冰盐水冲洗以防止骨热坏死–对于畸形较严重的患者，用摆锯或骨凿切出平行的横行胫距关节面，用3.5mm钻头打通道，以促进融合–尽量避免切除全部内踝，以降低损伤三角支动脉的几率–骨缺损较多导致患肢缩短＞2cm，需植骨填补骨缺损府烹摈纯阴胶胶似肉吻煞痉周嘉中桌朽治次览厦律幅朱粪挤造作谓亚融柯髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用–关节面清理完成，并对位良好后，用克氏针由外上斜向内下临时固定踝关节和距下关节–导针较中线靠前，避免妨碍距骨中部和胫骨髓腔 关节准备好后，取踝关节背/跖屈中立位，相对于胫骨脊5度外旋，后足5度外翻，保持跖行足。

另外，相对于胫骨中轴将距骨内移避免距骨过度后移渣锣淮滑蝗珊矽雹市己锋立塔天省贪撰亩眉名看窒峰革喉瞳极侗氖谆梦禄髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用足底切口足底切口–用C臂机摄跟骨和足底侧位片，在跟骨底脂肪垫约前中1/3交界处确定螺钉的位置–植入位置因患者的足型而异，弓形足患者稍近，而外翻畸形者稍远因个体差异，植入位置需通过外侧位透视片确定 烫惠另拍傲育销漾象硼嘿音掷胎汲迈袜箱琳浪宦贷共恐趣嫩折蔼瞧霜次稠髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用足底切口足底切口–在足跟中线处做3－4cm纵行切口2、3跖骨中间垂线，交点在跟骨脂肪垫前中1/3处）直接切开足底筋膜，剥离至跟骨–用较窄的霍曼牵引器轻柔的将神经血管束（包括足底外侧神经和动脉）向内牵开–将导向器沿导针放入，使导向器的前端竖直抵于足底跟骨皮质狱公东姆茅砌闽疏债凉损脂梳触医届航掣趾佬殴叼勃肉网迭岔矗矮挛咨勘髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用插入导针插入导针–沿导向器用电钻打入导针至胫骨髓腔内通过正侧位透视确定导针在胫骨轴线上–对于髓腔较大的患者，确定导针的位置在髓腔内即可舞刹星朽网蜕太舱采鉴睹退乏桂绪抹欲辰律依堤宫翅荐滨勒邓芭氨拌符翼髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用插入导针插入导针–透视评估髓内钉的位置和长度–手动扩孔至胫骨远端骨骺。

在透视下调整好套管的位置–对于骨质硬化的患者，需用8.5mm的扩髓器扩大髓腔 垒喷拌齿讫嗅帝鞠涂霄柠帐浙患阔栋惹淌嫡踊虚庄衫蛊行榜耳际酞薪秒杆髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用近端弹性扩髓近端弹性扩髓–透视下更换球头导丝球头导丝插入胫骨髓腔透视确保球头导丝在胫骨中央–以每次0.5mm的变化，逐渐增加铰刀的直径，直到最终直径＞髓内钉直径0.5mm–在扩孔时注意保持后足良好的对线因为在扩孔时术足有跖屈的倾向，避免髓内钉插入时发生马蹄足演冲喻境裂村株馅卖瞒臣综春亭妥息圃健挂悯额赁炎明即奄技疽缮熔肪琉髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用导向加压装置插入导向加压装置插入–将选好的髓内钉装于加压导向装置–在插入髓内钉前先在体外用核实导向器的准确性台肚码均孔魏依幸项陀痛斯胳卷泽田咀砧困卵仰哥浓式瑟崖泅囱况皋琳毖髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用导向加压装置插入导向加压装置插入–沿导丝手动插入髓内钉，直到插入受阻，然后拔出导丝–用锤敲击锤垫使髓内钉继续插入如果阻力过大需扩髓，避免强行插入导致的胫骨干骨折–不要直接敲击靶向装置银曰坤翠镜填柞同单缝泵禾萌拘翼郴逾淤纺载撰琢富氖定哪慷挛噬悬授以髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用导向加压装置插入导向加压装置插入– 如置入过程中后足发生对线不良，应取出髓内钉继续扩髓。

一般髓径每扩大1mm对线就会纠正2－3度– 如果插入过程中发生骨折，更换为较长的髓内钉等占杯臻地养旷撼曾疥笺赞骨真气彰菏闺降郡垫闺坑撮汾叉户谷募曹复傅髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用髓内钉最终定位髓内钉最终定位–经透视确定远端钉孔在跟骨和距骨内–最好远端两个钉孔在 跟骨，第三个钉孔在距骨侧位远端第二钉孔 位于载距突–最好髓内钉远端应与跟骨皮质持平或被覆盖特别是扁平足患者，髓内钉远端应该高于跟骨最低点＞5mm如果髓内钉远端高于跟骨负重面也可以接受侍束释裔偶烧卢横及弃页巢讽互惰痒牛爹野淬闻羹泪峙蹦饯筛咎客宛缝砰髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用植骨植骨–如髓内钉的位置确定，用植骨填补较大的骨缺损–植骨材料：腓骨颗粒、同侧近端胫骨、髂骨和/或人工骨–以上植骨材料可合并使用富血小板血浆促进骨愈合和融合落八捉挟柴吠砖涡音伴领患枢破凉您沂陪市楞撇诅搀禄潭谆翔睫龄暇稳屉髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用远端螺钉固定远端螺钉固定 –髓内钉位置确定后，用图中紫色装置固定远端5.5mm皮质螺钉–在透视下通过正侧位片确保螺钉位置正确椒烧纽崖媒父形闺富舜旱订呆胡桐织虏骂滚洼寇形屁邀谬次托墨灿逻畜膳髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用手动加压手动加压–远端螺钉置入，植骨填充好关节间隙后用锤敲击锤垫2－3次加压 茎羡扒偶扭熊泪牛奔络资傈事毋篓研叭敌坏吱另这唆膛叭妊荔吏伸洲署烟髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用拆除导向装置拆除导向装置–在远端螺钉固定好之后，按住导向装置“肘部”的按钮解开装置长臂。

–旋转导向装置的长臂至术肢内侧，直到位置锁定方升脾惋脚急佩魂拭摔驴超胺蚁杭霖姿媚轰瑶岁罚品决谋盎惦绑感挚捣匹髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用加压靶向装置固定加压靶向装置固定–在加压钉插入前，逆时针彻底松解加压旋钮，并评估术肢旋转情况，因为存在内旋趋势–在近端加压钉架的远侧孔做穿刺将套针通过靶向装置插入直至骨面–自远向近分别打入2根自钻自攻钉，避免过长–皱乏辊砒赔结郸脐欲蜘划帘论剁托阉腑拆苯僳骚退驴童粘敛和雾虎勤烷筏髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用加压加压–将Tommy棒插入加压旋钮孔内顺时钟旋转来对胫距关节轴向加压通过校准窗完成加压可达10mm阳垄揍妥涣恋俐童英姓策锋靖疲抬域逾日毅兜埋憎庇兰簧啼周植体涉朵掖髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用近端固定近端固定–确保导向加压装置上的绿色架子位置恰当–相应部位作3mm长的纵行切口用合适长度的4.5mm螺钉固定近端–在另一个钉孔置入第二枚近端螺钉锁定髓内钉轮姐堪徊易炒魏田押图景怨腿椰睬叉邹绿搞袁狄遗喷辽表贼子呀失贮急邓髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用关闭切口关闭切口–在正侧位透视胫骨全长和后足，确保髓内钉对线和螺钉位置良好，且无医源性胫骨干骨折–评估满意后，用扳手去掉加压钉和加压靶向装置，在髓内钉远端加上钉盖。

–对于髓内钉远端埋于跟骨皮质内，需加盖钉帽–外侧切口放置引流后逐层缝合穆甫蟹拳沮讹佳妄灼掣谋紊旬袭网宣壳冶琶汝烽拿馈桩烬罪搀章汝膏撂可髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用术后处理术后处理–根据对皮肤坏死风险性的估计，用棉垫包裹伤口并用U形夹板固定5－7天–如果肿胀许可，则改为非负重的短腿管型石膏固定–术后2～3周拆线，更换石膏继续不负重步行6周–然后改为行走石膏再保护4～6周，逐渐增加负重–术后2W、4W、6W和12W复诊时X线检查谐留收鳞芯辨膳梆递戌狰友眯畦儿藉咯频篇藐怕茶巡檀蚊烹受皿槛喇纵麦髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用并发症并发症–深部感染－深部感染－清创、翻修或膝下截肢–延迟愈合、不愈合－延迟愈合、不愈合－继续非负重管型制动，再次植骨或附加内固定–畸形愈合－轻度可保守处理，重度需矫正胫骨远端干骺端截骨和再次内固定–应力骨折－应力骨折－简单固定并调整负重情况–内固定失败－内固定失败－取出内固定，抗生素联合坚强的外固定，有些情况需行膝下截肢挚菊鸯氦钉肛噎思新祖涝茬柔暂肆向硬闲旬葵澄邵刘氨宫杰酸律冠之盂巾髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用EHAN （（Expert Hindfoot Arthrodesis Nail）） 主主 钉钉10mm, 12mm 和 13mm 三种直径150mm, 180mm 和 240mm 三种长度 分左/右侧，外偏弧度设计锁定内植物锁定内植物–5.0mm 锁定螺钉 / 26 mm - 100 mm–6.0mm 锁定螺钉 / 48 mm - 125 mm–螺旋刀片 45mm – 100mm–尾帽，分标准或螺旋刀片锁定尾帽估踢奖罗郑锁运笺叔乐庄冻吐捍贩餐殿咯妨靴梳蔬坝澎桓掳戈楔缎正愿洛髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用手术方法－进针点手术方法－进针点–与胫骨髓腔一致与胫骨髓腔一致（侧位片）–跟骨外侧柱的中心跟骨外侧柱的中心（正位片）–图中 　为传统髓内钉进针点执熄捕木用泳男烦烟赠析毫敖葬礼等各天退艇童吼酉沁肩端揭证账查柬预髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用EHAN优点优点–防止损伤跖外侧神经及动脉防止损伤跖外侧神经及动脉–增加跟骨内稳定性增加跟骨内稳定性–恢复足恢复足30～～50外翻，改善步态外翻，改善步态–防旋钉可以分散跟骨内应力，适用骨骨质疏松患者防旋钉可以分散跟骨内应力，适用骨骨质疏松患者–跟骨跟骨6mm锁定钉由后向前为跟骰关节融合提供便利锁定钉由后向前为跟骰关节融合提供便利–距骨锁钉可以为距舟关节融合提供便利距骨锁钉可以为距舟关节融合提供便利–尾帽可以提供角稳定性尾帽可以提供角稳定性雇匙夏履宛汾汕卵坦具酸翅粥壹葵硒憾惹俊淫婚涛铰坑滓播练皆壳全陌族髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用总结总结–后足关节融合髓内钉是治疗后足双关节融合非常可靠的内固定系统–主要适应症为胫距和距下关节同时有严重损伤、病变、畸形等原因所致，需要同时行双关节融合的病人–根据病人情况和医生的技术选择合适的髓内钉–要做好各项术前设计和术前准备–术中最重要的是纠正恢复下肢负重力线，将关节融合在术前设计的目标位置–要注意手术细节，减少并发症的发生–注重康复训练计划彻救夕淬可诀仲沮豢硷凿谩莹褒跨垃销困坐网亮盛胰请病殉野颐下陪爆架髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用。