动静脉内瘘的建立与维护.ppt

动静脉内瘘建立与维护动静脉内瘘建立与维护 北京清华长庚医院血透室北京清华长庚医院血透室 刘艳平刘艳平动静脉内瘘建立与维护动静脉内瘘建立与维护血管通路发展史AVF建立前准备AVF选择、建立及术式AVF使用时机和穿刺方法AVF成熟不良和并发症的处理AVFAVG血管通路发展史血管通路发展史导管导管 1953，股静脉，股静脉1980，带，带cuff的导管的导管 外瘘外瘘 1960年，年，Quinton-Scriboner 创建了建了动静脉外瘘静脉外瘘内内瘘瘘1966年，年，Brescia Cimino建立了动静脉内瘘建立了动静脉内瘘不不 断断 发发 展展动静脉内瘘建立前准备动静脉内瘘建立前准备GFRGFR小于小于3030mLmL／／(min·1(min·1．．73m2)(CKD473m2)(CKD4期期) )患者应接受各患者应接受各种肾脏替代治疗方式种肾脏替代治疗方式( (包括肾移植包括肾移植) )的宣教，以便及时确的宣教，以便及时确定合理的治疗安排，必要时建立永久性透析通路。

定合理的治疗安排，必要时建立永久性透析通路若患者选择血液透析作为肾脏替代治疗方式，预计半年若患者选择血液透析作为肾脏替代治疗方式，预计半年内需进入血液透析，或内需进入血液透析，或GFRGFR小于小于15mL15mL／／(min·1(min·1．．73m2)73m2)、、血清肌酐血清肌酐>6mg>6mg／／dl(528u moldl(528u mol／／L)(L)(糖尿病患者糖尿病患者GFRGFR小于小于25IIlL25IIlL／／(min·1(min·1．．73m2)73m2)、血清肌酐、血清肌酐>4 mg>4 mg／／dl(352 dl(352 umolumol／／L)L)，建议将患者转诊至血管通路医师接受相关评，建议将患者转诊至血管通路医师接受相关评估，首选建立自体估，首选建立自体AVFAVF若患者需建立移植物内瘘若患者需建立移植物内瘘(arteriove—nous graft(arteriove—nous graft，，AVG)AVG)则推迟到需要接受透析则推迟到需要接受透析治疗前治疗前3 3～～6 6周尿毒症症状明显，支持治疗难以控制者应尽早实施尿毒症症状明显，支持治疗难以控制者应尽早实施AVFAVF手术，残余肾功能可不作为必须的界定指标。

手术，残余肾功能可不作为必须的界定指标宣教宣教评估估AVF上肢血管保护上肢血管保护CKD4CKD4期、期、5 5期患者，如果前臂或上臂血管能建立期患者，如果前臂或上臂血管能建立AVFAVF，则不要行上肢静脉穿刺、静脉置管、锁骨下，则不要行上肢静脉穿刺、静脉置管、锁骨下静脉置管或经外周静脉置入静脉置管或经外周静脉置入CVC(peripherally CVC(peripherally in—serted central catheter 1 inesin—serted central catheter 1 ines，，PICC)PICC)等患者评估患者评估糖尿病病史、中心静脉穿刺置管史、起搏器置入、糖尿病病史、中心静脉穿刺置管史、起搏器置入、充血性心力衰竭、外周血管疾病、静脉穿刺置管史、充血性心力衰竭、外周血管疾病、静脉穿刺置管史、接受抗凝药物治疗或存在凝血系统异常病史、合并接受抗凝药物治疗或存在凝血系统异常病史、合并症如肿瘤或其他影响患者预期寿命的疾病、心脏瓣症如肿瘤或其他影响患者预期寿命的疾病、心脏瓣膜病、皮肤病、乳腺根治术、吸烟史，以及上肢、膜病、皮肤病、乳腺根治术、吸烟史，以及上肢、颈部及胸部外伤或手术史等。

颈部及胸部外伤或手术史等病史病史患者评估患者评估 1 1. .动脉系统双上肢血压、动脉弹性、动脉搏动、动脉系统双上肢血压、动脉弹性、动脉搏动、 A1lenA1len试验试验2.2.静脉系统流出静脉的连续性和可扩张性静脉系统流出静脉的连续性和可扩张性( (止血止血 带带) )、中心静脉、中心静脉( (水肿、侧枝循环、既往中心或水肿、侧枝循环、既往中心或 外周静脉置管疤痕外周静脉置管疤痕) )物理物理检查患者评估患者评估1 1. .彩色多普勒超声彩色多普勒超声(color doppler ultra—sound(color doppler ultra—sound，， CDU) CDU)动静脉直径、通畅性、静脉可扩张性、静动静脉直径、通畅性、静脉可扩张性、静 脉距皮距离，建议脉距皮距离，建议 参与检查参与检查2.2.血管造影必要时进行血管造影，对于动脉及心血管造影必要时进行血管造影，对于动脉及心 静脉检查，血管造影优于静脉检查，血管造影优于CDUCDU，对于存在病变者，对于存在病变者 可进行可进行( (腔内腔内) )治疗。

治疗辅助助检查手术医师手术医师 患者评估患者评估 1.1.通过相关检查评估心脏功能通过相关检查评估心脏功能. . 2.2.左室射血分数小于左室射血分数小于3030％％的情况下，暂不建议的情况下，暂不建议 进行内瘘手术进行内瘘手术心心脏系系统动静脉内瘘的选择和建立动静脉内瘘的选择和建立 AVFAVF类型和位置的选择类型和位置的选择 AVFAVF类型首选类型首选AVFAVF，其次，其次AVGAVG AVFAVF的位置原则的位置原则 先上肢后下肢先上肢后下肢先先远端后近端端后近端；先非先非惯用用侧后后惯用用侧动静脉内瘘的选择和建立动静脉内瘘的选择和建立1.AVF(1.AVF(直接动静脉吻合、静脉转位、静脉移位直接动静脉吻合、静脉转位、静脉移位) ) 通常顺序是腕部自体内瘘通常顺序是腕部自体内瘘( (桡动脉一头静脉，贵要静脉一尺桡动脉一头静脉，贵要静脉一尺 动脉动脉) )、前臂转位内瘘、前臂转位内瘘( (桡动脉一贵要静脉转位，肱动脉一贵桡动脉一贵要静脉转位，肱动脉一贵 要静脉转位，肱动脉一头静脉转位要静脉转位，肱动脉一头静脉转位) )、肘部自体内瘘、肘部自体内瘘( (肱动脉肱动脉 一头静脉，肱动脉一肘正中静脉，肱动脉一贵要静脉一头静脉，肱动脉一肘正中静脉，肱动脉一贵要静脉) )。

2.AVG2.AVG前臂移植物内瘘前臂移植物内瘘( (袢形优于直形袢形优于直形) )、上臂移植物内瘘上臂移植物内瘘3.3.当前臂血管耗竭时，可选择前臂当前臂血管耗竭时，可选择前臂AVGAVG或上臂任意类型的血管或上臂任意类型的血管 通路建议先行前臂通路建议先行前臂AVGAVG，有助于增加上臂静脉口径提高后，有助于增加上臂静脉口径提高后 续建立上臂续建立上臂AVFAVF成功率，并在建立上臂成功率，并在建立上臂AVFAVF或者使用长期导管或者使用长期导管 前多提供前多提供l l～～3 3年的血液透析通路年的血液透析通路4.4.上肢血管耗竭后可考虑选择躯干上肢血管耗竭后可考虑选择躯干AVGAVG、下肢、下肢AVFAVF或或AVGAVG上肢上肢动静脉内瘘静脉内瘘优先次序先次序动静脉内瘘的选择和建立动静脉内瘘的选择和建立•血管吻合方式血管吻合方式•AVFAVF推荐静、动脉推荐静、动脉端侧端侧吻合上肢动脉上肢动脉尺动脉尺动脉桡桡动脉动脉上肢静脉上肢静脉头静脉头静脉肘正中静脉肘正中静脉贵要贵要静脉静脉前臂正中静脉前臂正中静脉标准内瘘标准内瘘穿刺长度足够穿刺长度足够血流量充足血流量充足前臂中位内瘘前臂中位内瘘术式基本同标准内瘘术式基本同标准内瘘内瘘修补的第二次内瘘手术内瘘修补的第二次内瘘手术可供穿刺距离相对较短可供穿刺距离相对较短可采用肘部浅静脉回血可采用肘部浅静脉回血肘部高位内瘘肘部高位内瘘1 1血流量充足血流量充足多为第二次术后内瘘修补多为第二次术后内瘘修补可能引致心力衰竭可能引致心力衰竭束臂止血相对困难束臂止血相对困难可能会采用肘部正中可能会采用肘部正中静脉的头静脉分支静脉的头静脉分支肘部高位内瘘肘部高位内瘘2 2肘部肱动脉贵要静脉内瘘肘部肱动脉贵要静脉内瘘血流量充足血流量充足多为第二次术后内瘘修补多为第二次术后内瘘修补可能引致心力衰竭可能引致心力衰竭束臂止血相对困难束臂止血相对困难穿刺困难穿刺困难建议行上臂贵要静脉转位建议行上臂贵要静脉转位内瘘内瘘转位内瘘转位内瘘1 1贵要静脉转位至桡动脉贵要静脉转位至桡动脉术后内瘘成熟时间较长术后内瘘成熟时间较长穿刺前要触及血管走行穿刺前要触及血管走行血流方向血流方向转位内瘘转位内瘘2 2贵要静脉转位至肱动脉贵要静脉转位至肱动脉头静脉头静脉耗竭耗竭桡动脉纤细或耗竭桡动脉纤细或耗竭损伤大，皮下水肿损伤大，皮下水肿成熟时间较长，约成熟时间较长，约2-3月月向心穿刺向心穿刺血流方向血流方向人工血管内瘘人工血管内瘘1 1肘正中静脉肱动脉人工血肘正中静脉肱动脉人工血管内瘘管内瘘向心性穿刺，止时间较长向心性穿刺，止时间较长皮下水肿，内瘘成熟时间皮下水肿，内瘘成熟时间较长较长血流方向血流方向人工血管内瘘人工血管内瘘2 2肱动脉头静脉人工血管内瘘肱动脉头静脉人工血管内瘘血流方向血流方向动静脉内瘘的选择和建立动静脉内瘘的选择和建立•将术肢适当将术肢适当抬高抬高可减轻肢体水肿；可减轻肢体水肿；•密切监测血管杂音、伤口有无渗血及肢端有密切监测血管杂音、伤口有无渗血及肢端有无苍白、发凉等；无苍白、发凉等；•不建议常规使用抗菌素及抗凝剂，但不建议常规使用抗菌素及抗凝剂，但AVGAVG术后术后可使用抗生素预防感染；可使用抗生素预防感染；•AVFAVF术后术后7 7天天应进行握球等肌肉锻炼。

应进行握球等肌肉锻炼术后注意事后注意事项静脉内瘘的使用时机及穿刺方法静脉内瘘的使用时机及穿刺方法1.1.内瘘透析时易于穿刺内瘘透析时易于穿刺. .2 2. .穿刺时渗血风险最小，在整个透析过程中均能提供充足穿刺时渗血风险最小，在整个透析过程中均能提供充足 的血流，能满足每周的血流，能满足每周3 3次以上的血液透析治疗次以上的血液透析治疗3.3.血流量不足定义为：透析时泵控实际血流量达不到血流量不足定义为：透析时泵控实际血流量达不到200 200 ml ml／／minminAVF成熟的定成熟的定义静脉内瘘的使用时机及穿刺方法静脉内瘘的使用时机及穿刺方法1.1.物理检查：吻合口震颤良好，无异常增强、减弱或消失；物理检查：吻合口震颤良好，无异常增强、减弱或消失； 瘘体段静脉走行平直、表浅、易穿刺瘘体段静脉走行平直、表浅、易穿刺，，粗细均粗细均 匀，有足够可供穿刺的区域，瘘体血管壁弹性匀，有足够可供穿刺的区域，瘘体血管壁弹性 良好，可触及震颤，无搏动增强或减弱、消失。

良好，可触及震颤，无搏动增强或减弱、消失2.2.测定自然血流量超过测定自然血流量超过500ml500ml／／minmin，内径大于，内径大于5mm5mm，距皮深度，距皮深度 小于小于6mm6mmAVF成熟的判断成熟的判断标准准静脉内瘘的使用时机及穿刺方法静脉内瘘的使用时机及穿刺方法 1. 1. 建议最好在手术建议最好在手术8 8～～1212周周以后开始穿刺使用以后开始穿刺使用AVFAVF，特殊情况也，特殊情况也 要至少要至少1 1个月内瘘成熟后开始穿刺适当延长内瘘的首次穿个月内瘘成熟后开始穿刺适当延长内瘘的首次穿 刺时间，可延迟内瘘功能不良的发生刺时间，可延迟内瘘功能不良的发生 2. 2.穿刺时注意严格无菌原则穿刺时注意严格无菌原则 3. 3.穿刺顺序与方法远心端到近心端进行穿刺顺序与方法远心端到近心端进行阶梯式或纽扣式阶梯式或纽扣式穿刺穿刺, ,不不 推荐定点穿刺推荐定点穿刺( (使用钝针的纽扣穿刺法例外使用钝针的纽扣穿刺法例外) )，避免吻合口附，避免吻合口附 近穿刺。

穿针与皮肤呈近穿刺穿针与皮肤呈2020～～3030角推荐动脉针角推荐动脉针向近心向近心方向穿方向穿 刺，尤其是当穿刺点接近刺，尤其是当穿刺点接近AVFAVF瘘口时 4. 4.穿刺针选择：内瘘使用最初阶段，建议使用小号穿刺针选择：内瘘使用最初阶段，建议使用小号(17-18G)(17-18G)穿穿 刺针刺针, ,较低的血流量较低的血流量(180(180- -200ml200ml／／min)min) 5. 5.透析结束后要等穿刺针透析结束后要等穿刺针完全拔出后完全拔出后再立即压迫，按压力度要再立即压迫，按压力度要 适宜，以不出血且能触摸到血管震颤为宜适宜，以不出血且能触摸到血管震颤为宜AVF穿刺时机及方法穿刺时机及方法AVFAVF成熟不良的处理成熟不良的处理 1 . 1 .AVFAVF术后术后1212周内周内瘘发育不良，不能满足透析需要，瘘发育不良，不能满足透析需要， 主要包括穿刺困难和主要包括穿刺困难和( (或或) )血流量不足应当在手血流量不足应当在手 术后术后6 6周内周内开始评估开始评估AVFAVF成熟情况。

成熟情况 2 . 2 .处理方法处理方法 功能锻炼；功能锻炼； 结扎结扎静脉属支；静脉属支； 处理处理( (流出道流出道) )静脉或静脉或( (流入道流入道) )动脉狭窄；动脉狭窄； 改为改为近端内瘘；近端内瘘； 移植物移植物内瘘及静脉表内瘘及静脉表浅化等AVF成熟不良的定义成熟不良的定义AVGAVG成熟不良的处理成熟不良的处理1.1.通常在通常在AVGAVG术后术后2 2～～3 3周及局部浮肿消退后、并可触周及局部浮肿消退后、并可触 及血管走行，才能进行穿刺；如病情允许，推荐及血管走行，才能进行穿刺；如病情允许，推荐3-3- 6 6周后再开始穿刺周后再开始穿刺2.2.穿刺时注意严格无菌原则，判断好血流方向穿刺时注意严格无菌原则，判断好血流方向。

3.3.穿刺顺序与方法：远心端到近心端进行阶梯式，穿刺顺序与方法：远心端到近心端进行阶梯式， 避免吻合口附近穿刺穿刺针与皮避免吻合口附近穿刺穿刺针与皮3030- -4040角静脉内瘘的评估与监测静脉内瘘的评估与监测 1.1.定期评估及监测动静脉内瘘和血液透析充定期评估及监测动静脉内瘘和血液透析充 分性的临床指标分性的临床指标 2. 2.重视动态变化重视动态变化强调AVFAVF与与AVGAVG①①通路血流量监测通路血流量监测( (表表1)1)：建议每月监测：建议每月监测1 1次；次；②②物理检查物理检查：建议每次透析时都要进行检查，：建议每次透析时都要进行检查， 包括视诊、触诊、听诊，如内瘘杂音及震颤强弱与包括视诊、触诊、听诊，如内瘘杂音及震颤强弱与 性质、有无感染、肢体水肿性质、有无感染、肢体水肿情况情况、有无瘤样扩张或、有无瘤样扩张或 动脉瘤、胸壁静脉曲张、拔针后压迫时间延长等；动脉瘤、胸壁静脉曲张、拔针后压迫时间延长等；③③多普勒超声：建议每多普勒超声：建议每3 3个月个月1 1次；次；④④非尿素稀释法测定再循环，建议每非尿素稀释法测定再循环，建议每3 3个月个月1 1次；次；⑤⑤直接或间接静态静脉压检测直接或间接静态静脉压检测( (表表2)2)，建议每，建议每3 3个月个月1 1次。

次好的好的评估与估与监测方法方法治疗时机治疗时机当移植物内瘘流量当移植物内瘘流量<600ml<600ml／／minmin，自体内瘘，自体内瘘<500ml<500ml／／minmin时可进行；时可进行；移植物内瘘或自体内瘘静脉端静态压力比移植物内瘘或自体内瘘静脉端静态压力比( (与平均动与平均动脉压之比脉压之比)>0)>0．．5 5时；时；移植内瘘的动脉端静态压力比移植内瘘的动脉端静态压力比>0>0．．7575时，要及时采取时，要及时采取干预措施干预措施( (见表见表3)3)早期干早期干预动静脉内瘘并发症的处理动静脉内瘘并发症的处理定期的血管通路监测及早期干预，可以减少并发症和住院率定期的血管通路监测及早期干预，可以减少并发症和住院率任何任何物理检查、血流量测定、或是静态静脉压物理检查、血流量测定、或是静态静脉压有持续有持续异常异常时时需需尽快做影像学检查，包括：尽快做影像学检查，包括：CDUCDU、、CTCT血管血管成像成像(cr (cr angiographyangiography，，CTA)CTA)及及DSADSA等，其中等，其中DSADSA是诊断是诊断金标准血管狭窄血管狭窄双功能多普勒双功能多普勒磁共振血流成像磁共振血流成像变速流多普勒超声变速流多普勒超声超声稀释法超声稀释法CritCrit一一1ineII]1ineII]监护仪监护仪经皮经皮CritCrit一一1ineIII1ineIII监护仪监护仪糖泵灌注技术糖泵灌注技术尿素稀释法尿素稀释法电导度稀释法电导度稀释法透析度透析度注：摘自注：摘自20062006年年NKF—KNKF—K／／DoQIDoQI指南指南通路通路血流量血流量监测方案方案表表11 1．．当通路成熟并且于第当通路成熟并且于第1 1次使用后短时间内建立基础数据，以后的序列次使用后短时间内建立基础数据，以后的序列 测定结果比单次测定的结果更有参考意义。

测定结果比单次测定的结果更有参考意义2 2．确认透析压力传感器系统己经调零，并且误差控制在士．确认透析压力传感器系统己经调零，并且误差控制在士5mmHg5mmHg之内3 3．测量没有通路侧肢体的平均动脉压．测量没有通路侧肢体的平均动脉压4 4．调出透析机压力显示画面，如果使用面板量表，可从面板量表读出．调出透析机压力显示画面，如果使用面板量表，可从面板量表读出 压力5 5．停止血泵，在静脉小壶前夹闭静脉线．停止血泵，在静脉小壶前夹闭静脉线( (这样在短时间内就不用停止超这样在短时间内就不用停止超 滤滤) )，在动脉端不用使用血管夹，因为血泵阻止了血液的流动在动脉端不用使用血管夹，因为血泵阻止了血液的流动6 6．等待．等待3030秒，直到静脉压稳定，接着测定动脉和静脉压力，只有当动秒，直到静脉压稳定，接着测定动脉和静脉压力，只有当动 脉端有动脉小壶并且透析机的动脉压测定装置能测量脉端有动脉小壶并且透析机的动脉压测定装置能测量40mmHg40mmHg以上的以上的 压力时才能获得动脉压压力时才能获得动脉压 7 7．．打开静脉小壶上端的血管夹，调整血泵到先前的打开静脉小壶上端的血管夹，调整血泵到先前的速度。

速度通路通路静静态静脉静脉压力力监测方案方案表表2通路通路静静态静脉静脉压力力监测方案方案8 8．如果不知道压力传感器的零值，可以进行如下操作：夹闭小壶和压力传感器之间的管路，．如果不知道压力传感器的零值，可以进行如下操作：夹闭小壶和压力传感器之间的管路， 把传感器线路从监测接口拔出，读出压力值，这个值一般接近把传感器线路从监测接口拔出，读出压力值，这个值一般接近0 0，但可能在士，但可能在士10mmHg10mmHg内 重新接通压力监测，打开血管夹重新接通压力监测，打开血管夹9 9．测量压力偏移量，可以直接测量或用公式计算压力偏移量指从小壶到透析床上肢体通．测量压力偏移量，可以直接测量或用公式计算压力偏移量指从小壶到透析床上肢体通 路穿刺点之间的高度：直接测量：测量穿刺点到静脉或动脉小壶中血液顶点的高度，偏路穿刺点之间的高度：直接测量：测量穿刺点到静脉或动脉小壶中血液顶点的高度，偏 移量等于高度移量等于高度(cm)(cm)乘以乘以0 0．．7676从实用的角度考虑，如果动脉小壶和静脉小壶在同一高度，从实用的角度考虑，如果动脉小壶和静脉小壶在同一高度， 只要进行一次测量就够了。

只要进行一次测量就够了 使用公式：血压偏移量使用公式：血压偏移量=3=3．．6+06+0．．35x35x高度如果两个小壶的高度相同，可以仅进行一次高度如果两个小壶的高度相同，可以仅进行一次 测量；测量； 如果两个小壶的高度不同，应当分别测量压力偏差对一个特定的患者只需记定一次压如果两个小壶的高度不同，应当分别测量压力偏差对一个特定的患者只需记定一次压 力偏差，但当血管通路改变时，需要对压力偏差重新估计力偏差，但当血管通路改变时，需要对压力偏差重新估计lOlO．计算标准化的静脉端和动脉端压力比值，公式如下：．计算标准化的静脉端和动脉端压力比值，公式如下： 标准化动脉端通路内压力比值标准化动脉端通路内压力比值=(=(动脉端通路内压力十动脉压力偏移量一动脉传感器动脉端通路内压力十动脉压力偏移量一动脉传感器0 0值值) ) ／平均动脉压／平均动脉压 标准化静脉端通路内压力比值标准化静脉端通路内压力比值=(=(静脉端通路内压力十静脉压力偏移量一静脉传感器静脉端通路内压力十静脉压力偏移量一静脉传感器0 0值值) ) ／平均动脉压／平均动脉压 注：摘自注：摘自20062006年年NKF—KNKF—K／／DOQIDOQI指南垂指南垂≥≥干预指征与方法干预指征与方法干预指征狭窄超过周围正常血管管径干预指征狭窄超过周围正常血管管径5050％伴以下情况如：％伴以下情况如：内瘘自然血流量内瘘自然血流量<500ml<500ml／／minmin；不能满足透析处方所需血；不能满足透析处方所需血流量；透析静脉压升高，穿刺困难；透析充分性下降。

流量；透析静脉压升高，穿刺困难；透析充分性下降 干预方法包括经皮腔内血管成形术干预方法包括经皮腔内血管成形术(per—cutaneous (per—cutaneous transluminal angioplastytransluminal angioplasty，，PTA)PTA)及外科手术及外科手术发生在动静脉吻合口或近吻合口静脉侧者可选择外科手术发生在动静脉吻合口或近吻合口静脉侧者可选择外科手术或经皮血管成形术；或经皮血管成形术；发生在穿刺部位优选发生在穿刺部位优选PTAPTA急性血栓形成干预措施急性血栓形成干预措施好发部位吻合口、内瘘流出道好发部位吻合口、内瘘流出道一旦发现血栓应尽早干预，一旦发现血栓应尽早干预， 手法按摩；手法按摩； 药物溶栓；？？？药物溶栓；？？？ Fogarty Fogarty导管取栓；导管取栓； 手术切开取栓；手术切开取栓； 内瘘重建等。

内瘘重建等急性急性血栓形成血栓形成措施包括措施包括静脉高压征干预措施静脉高压征干预措施如内瘘术后如内瘘术后2 2周仍有肢端水肿，或内瘘使用过程中出周仍有肢端水肿，或内瘘使用过程中出现内瘘侧肢体水肿、胸壁静脉曲张等，应行影像学检现内瘘侧肢体水肿、胸壁静脉曲张等，应行影像学检查评价中心静脉是否通畅可选择查评价中心静脉是否通畅可选择CTACTA、磁共振血管、磁共振血管成像成像(MR angiography(MR angiography，，MRA)MRA)、、DSADSA等，等，DSADSA是金标准是金标准中心静脉狭窄首选的治疗是中心静脉狭窄首选的治疗是PTAPTA，在以下情况时可以，在以下情况时可以考虑支架植入：考虑支架植入：①①血管成形术后弹性回缩血管成形术后弹性回缩( (狭窄超过狭窄超过5050％％) )；；②②3 3个月以内狭窄复发个月以内狭窄复发PTAPTA失败可结扎内瘘缓解静脉高压症状失败可结扎内瘘缓解静脉高压症状静脉静脉高高压征征动脉瘤定义与处理指征动脉瘤定义与处理指征定义定义 自体内瘘静脉在内瘘手术后数月或数年发生扩自体内瘘静脉在内瘘手术后数月或数年发生扩 张，伴有搏动，瘤壁含血管壁全层。

定义为超张，伴有搏动，瘤壁含血管壁全层定义为超 过相邻正常血管内径过相邻正常血管内径3 3倍以上，且内径倍以上，且内径>2cm>2cm发 生部位吻合口、穿刺部位、非穿刺部位的静脉生部位吻合口、穿刺部位、非穿刺部位的静脉 流出道、全程流出道、全程 皮肤受损如变薄、破溃、感染、疼痛；继发血皮肤受损如变薄、破溃、感染、疼痛；继发血 栓影响内瘘流量；静脉压增高；穿刺区域受限；栓影响内瘘流量；静脉压增高；穿刺区域受限； 手部出现缺血症状；出现高输出量心力衰竭手部出现缺血症状；出现高输出量心力衰竭动脉瘤脉瘤处理理指征指征动脉瘤处理措施动脉瘤处理措施 治疗需考虑瘤体大小及破裂风险治疗需考虑瘤体大小及破裂风险小于小于3cm3cm或无破裂风险者可严密观察，避免穿刺，佩戴护腕或无破裂风险者可严密观察，避免穿刺，佩戴护腕大于大于3cm3cm或具有破裂风险的动脉瘤可结合发生部位及患者自身血或具有破裂风险的动脉瘤可结合发生部位及患者自身血管条件选择处理方法。

管条件选择处理方法①①吻合口部位：推荐外科手术重建吻合口部位：推荐外科手术重建②②穿刺部位：外科穿刺部位：外科手术包括切除瘤的部分血管壁并在狭窄部位补片、切除瘤后与手术包括切除瘤的部分血管壁并在狭窄部位补片、切除瘤后与邻近静脉吻合、切除瘤后间插人工血管或自体血管邻近静脉吻合、切除瘤后间插人工血管或自体血管③③非穿刺部位的静脉流出道：多与解剖原因非穿刺部位的静脉流出道：多与解剖原因( (如静脉瓣、静脉穿如静脉瓣、静脉穿刺史等刺史等) )、高血压及内瘘流量高有关如合并瘤后狭窄，可首选、高血压及内瘘流量高有关如合并瘤后狭窄，可首选PTAPTA，弹性回缩时行支架置入；再狭窄时应行外科手术治疗弹性回缩时行支架置入；再狭窄时应行外科手术治疗处理措施理措施高输出量心力衰竭处理措施高输出量心力衰竭处理措施AVFAVF会增加心脏负担，高流量内瘘在合并基础心脏疾病患会增加心脏负担，高流量内瘘在合并基础心脏疾病患者可能会导致高输出量心力衰竭者可能会导致高输出量心力衰竭高流量内瘘定义临床可利用内瘘自然血流量高流量内瘘定义临床可利用内瘘自然血流量(Qa)(Qa)与心输出与心输出量量(cardiac output(cardiac output，，CO)CO)比值评估内瘘相关的心血管风险：比值评估内瘘相关的心血管风险：当当Qa≥1500mlQa≥1500ml／／minmin，，QaQa／／C0≥20C0≥20％为高流量内瘘。

％为高流量内瘘透析通路相关高输出量心力衰竭处理方法透析通路相关高输出量心力衰竭处理方法减少内瘘流量方法包括缩窄内瘘流出道减少内瘘流量方法包括缩窄内瘘流出道( (环阻法、折叠缩环阻法、折叠缩窄法和插入较细移植物血管窄法和插入较细移植物血管) )和建立旁路减流、结扎内瘘和建立旁路减流、结扎内瘘等高高输出量心力衰竭出量心力衰竭高输出量心力衰竭处理措施高输出量心力衰竭处理措施对于对于Qa≥1500mlQa≥1500ml／／minmin，，QaQa／／CO≥20CO≥20％暂无心脏％暂无心脏负荷过大相关症状患者应常规每负荷过大相关症状患者应常规每3 3月月1 1次胸片、心次胸片、心脏彩超评估左心室参数脏彩超评估左心室参数( (如左心室收缩与舒张末内如左心室收缩与舒张末内径、左心室体积和射血分数径、左心室体积和射血分数) )，如果患者心胸比例、，如果患者心胸比例、左心室容积、心输出量进行性增加，应采取干预左心室容积、心输出量进行性增加，应采取干预措施措施通路相关性缺血综合征定义通路相关性缺血综合征定义AVFAVF患者应常规进行肢端缺血的评估患者应常规进行肢端缺血的评估通路相关性缺血综合征通路相关性缺血综合征(dialysiS accessinduced (dialysiS accessinduced ischemic syndromeischemic syndrome，，DAIIS)DAIIS)定义：是指定义：是指AVFAVF建立建立后，局部血流动力学发生变化，造成远端肢体供后，局部血流动力学发生变化，造成远端肢体供血减少，出现缺血性改变的一组临床症状综合征，血减少，出现缺血性改变的一组临床症状综合征，主要表现有肢体发凉、苍白、麻木、疼痛等症状主要表现有肢体发凉、苍白、麻木、疼痛等症状，，严重者可出现坏死。

严重者可出现坏死通路通路相关性缺血相关性缺血综合征合征通路相关性缺血综合征临床分级通路相关性缺血综合征临床分级临床分级依据临床缺血程度将临床分级依据临床缺血程度将DAIISDAIIS分为分为4 4级0 0级级：无缺血症状；：无缺血症状；1 1级级：轻度，手指末端发凉，几乎不伴有其他临床症状；：轻度，手指末端发凉，几乎不伴有其他临床症状；2 2级级：中度，透析或运动时出现肢体缺血性疼痛；：中度，透析或运动时出现肢体缺血性疼痛；3 3级级：重度，静息状态下出现疼痛或组织出现溃疡、坏疽：重度，静息状态下出现疼痛或组织出现溃疡、坏疽 等症状通路相关性缺血综合征治疗通路相关性缺血综合征治疗1.1.保守治疗症状较轻、临床分级为保守治疗症状较轻、临床分级为1 1级级者手部保暖及功能者手部保暖及功能 锻炼及改善血液循环的药物治疗锻炼及改善血液循环的药物治疗2 2. .手术治疗缺血症状严重、临床分级为手术治疗缺血症状严重、临床分级为2-32-3级者需手术治疗级者需手术治疗 ① ①吻合远端桡动脉结扎术吻合远端桡动脉结扎术( (适于存在窃血现象者适于存在窃血现象者) )；； ② ②PTAPTA：应用于内瘘动脉存在狭窄者；：应用于内瘘动脉存在狭窄者； ③ ③内瘘限流术：适用于内瘘流量过高者，包括环阻法、折叠缩内瘘限流术：适用于内瘘流量过高者，包括环阻法、折叠缩 窄法、窄法、MILLERMILLER法等；法等； ④④流入动脉重塑术：包括吻合口远心端与近心端动脉旁路术流入动脉重塑术：包括吻合口远心端与近心端动脉旁路术 (DRIL) (DRIL)、内瘘静脉与吻合口远心端动脉旁路术、内瘘静脉与吻合口远心端动脉旁路术(RUDI)(RUDI)、内瘘、内瘘 静脉与吻合口近心端动脉旁路术静脉与吻合口近心端动脉旁路术(PAI)(PAI)等术式；等术式； ⑤ ⑤结扎内瘘。

结扎内瘘方法方法感染的临床措施感染的临床措施AVFAVF感染较少见且较易控制，遵循外科感染处感染较少见且较易控制，遵循外科感染处理方法感染感染AVGAVG并发症并发症- -不伴血栓形成的狭窄的处理不伴血栓形成的狭窄的处理 狭窄超过内瘘内径的狭窄超过内瘘内径的5050％并且出现以下异常如体格检查异常：％并且出现以下异常如体格检查异常： ①①移植物内瘘血流量减少移植物内瘘血流量减少(<600ml(<600ml／／min)min)；； ②②移植物内瘘静脉压升高等移植物内瘘静脉压升高等 PTAPTA或外科手术或外科手术( (移植物补片血管成形、移植物搭桥移植物补片血管成形、移植物搭桥) ) 狭窄经狭窄经PTAPTA或外科手术处理后，应监测治疗效果或外科手术处理后，应监测治疗效果 处理指征理指征处理方法理方法治治疗转归AVGAVG并发症并发症- -不伴血栓形成的狭窄的处理不伴血栓形成的狭窄的处理合理的目标如下：合理的目标如下： ①①PTAPTA：治疗后残存狭窄应低于：治疗后残存狭窄应低于3030％，用来监测狭窄％，用来监测狭窄的临床参数回到可接的临床参数回到可接 受的范围内；受的范围内；6 6个月时个月时5050％通路可以继续使用。

％通路可以继续使用 ② ②外科手术：治疗后用来监测狭窄的临床参数回到外科手术：治疗后用来监测狭窄的临床参数回到可接受的范围内；可接受的范围内；1 1年年 50 50％通路可以继续使用％通路可以继续使用 ③③如果如果3 3个月内需要个月内需要2 2次以上次以上PTAPTA，在病情允许情况下，在病情允许情况下建议行外科手术处理建议行外科手术处理 如果如果PTAPTA失败，在以下情况可使用支架：手术无法失败，在以下情况可使用支架：手术无法到达的病变；有手术到达的病变；有手术 禁忌证；禁忌证；PTAPTA所致血管破裂所致血管破裂AVGAVG并发症并发症- -伴血栓形成的狭窄的处理伴血栓形成的狭窄的处理应尽快处理，推荐术中结合影像学评价内瘘，可应尽快处理，推荐术中结合影像学评价内瘘，可采用经皮介入技术取栓，并行血管成形术，或外采用经皮介入技术取栓，并行血管成形术，或外科手术取栓并纠正血管狭窄科手术取栓并纠正血管狭窄AVGAVG并发症并发症- -感染感染1 1. .较较AVFAVF常见，单纯抗感染治疗效果欠佳。

常见，单纯抗感染治疗效果欠佳2.2.最初抗生素选择应覆盖革兰氏阴性和革兰氏阳性菌，其最初抗生素选择应覆盖革兰氏阴性和革兰氏阳性菌，其 后根据药敏结果选择抗生素后根据药敏结果选择抗生素6 6．．2 2．．3 3切开引流可能会益切开引流可能会益3.3.动静脉移植物广泛感染时，应切除感染的移植物并选择动静脉移植物广泛感染时，应切除感染的移植物并选择 合适的抗生素合适的抗生素4.4.缺血综合征见缺血综合征见AVFAVF并发症处理并发症处理5.5.高输出量心力衰竭见高输出量心力衰竭见AVFAVF并发症处理并发症处理 感染感染AVGAVG并发症并发症- -假性动脉瘤假性动脉瘤AVGAVG内瘘由于穿刺出血，在血管周围形成血肿，与内瘘血内瘘由于穿刺出血，在血管周围形成血肿，与内瘘血管相通，伴有搏动称为假性动脉瘤，其瘤壁是血肿机化后管相通，伴有搏动称为假性动脉瘤，其瘤壁是血肿机化后形成的纤维壁形成的纤维壁 大于正常移植物大于正常移植物2 2倍，或不断增大有破裂风险、穿刺范围倍，或不断增大有破裂风险、穿刺范围受限、威胁被覆皮肤存活、临床症状明显受限、威胁被覆皮肤存活、临床症状明显( (如疼痛或强搏如疼痛或强搏动感动感) )、继发感染等。

继发感染等 保守治疗如避免穿刺，佩戴护腕；保守治疗如避免穿刺，佩戴护腕；外科处理如切除受累段并间插人工血管、放置覆膜支架等外科处理如切除受累段并间插人工血管、放置覆膜支架等定定义 处理指征理指征 处理方法理方法 AVGAVG并发症并发症- -血清肿血清肿无菌性血清样液体聚集在人造血管周围，液体外周由无无菌性血清样液体聚集在人造血管周围，液体外周由无分泌性纤维软组织假包膜包裹分泌性纤维软组织假包膜包裹吻合口吻合口 保守治疗保守治疗( (局部持续加压包扎等局部持续加压包扎等) )不建议单纯穿刺放液、不建议单纯穿刺放液、包膜切除保守治疗无效者，需同时处理发生血清肿段包膜切除保守治疗无效者，需同时处理发生血清肿段人工血管，方法可采用生物蛋白胶或医用胶局部涂抹、人工血管，方法可采用生物蛋白胶或医用胶局部涂抹、跨越血清肿段人工血管搭桥跨越血清肿段人工血管搭桥定定义 处理理 好好发部位部位 AVGAVG向二期向二期AVFAVF转换转换 建议在所有建议在所有AVGAVG出现任何失功征象时，即应计划将出现任何失功征象时，即应计划将AVGAVG转转 变为二期变为二期AVFAVF。

通过通过DSADSA评价流出静脉和中心静脉系统的情况评价流出静脉和中心静脉系统的情况, ,为二期为二期AVF AVF 外科手术做准备外科手术做准备 依据依据AVGAVG在介入治疗时的情况及在介入治疗时的情况及DSADSA结果，个体化选择手结果，个体化选择手 术时机，依据回流静脉情况决定手术类型术时机，依据回流静脉情况决定手术类型。