感染性休克血管活性药物应用课件.ppt

感染性休克 血管活性药物应用进展,急诊内科 高旭海,壹、感染性休克,,一、Sepsis概念,脓毒症：感染+全身性炎症反应综合症严重脓毒症：指脓毒症伴有器官功能障碍或组织灌注不良（组织灌注不良：乳酸升高或少尿）脓毒性休克：充分液体复苏后仍持续低血压,,脓毒症 Sepsis： 对感染的全身性反应 感染+SIRS（≥２项） 严重脓毒症(Severe Sepsis)：脓毒症+下列情况 急性器官功能不全 低灌注或低血压包括乳酸性酸中毒、少尿， 急性意识状态改变 脓毒性休克 脓毒症诱导的低血压， 适当补液不能使之回升，同时伴有灌注异常 需要血管活性药维持血压,Bore RC, etal Chest, 1992,101:1644-55,严重脓毒症和脓毒性休克,,非特异性损伤引 起的临床反应, 满足≥2条标准: T > 380C or 90 bpm RR > 20 bpm WCC > 12,000/mm3 or 10%杆状核,SIRS = systemic inflammatory response syndrome,SIRS及可疑或 明确的感染,Chest 1992;101:1644.,全身性感染 伴器官衰竭,顽固性低血压,,,,,SIRS,Sepsis,Severe Sepsis,Septic Shock,休克的发病机制,正常血液循环的条件,休克的三个始动环节,（一）微循环障碍学说,,20世纪60年代，Lillehei等通过大量的实验观察了休克时器官血流量和血流动力学状态，认识到休克是一个以急性微循环障碍为特征的临床综合征，提出了休克的微循环学说。

休克时微循环的变化具有一定的规律根据微循环的改变可将休克分为三个阶段，即微循环缺血期、微循环淤血期和弥散性血管内凝血期微循环功能变化 在休克发生发展中的作用,微循环结构和生理特点 阻力血管、交换血管 、容量血管 、短路血管 微循环的调节 神经性调节 、体液性调节 、代谢性调节 、肌原性调节,,微循环是指血管口径小于200微米以下的网络毛细血管,,微循环结构与调节, 直捷通路, 动静脉短路, 迂回通路 (真毛细血管通路),微循环特点,（1）入口：对儿茶酚胺反应敏感，可收缩（快）；对舒张物质耐受差，易舒张 （2）出口：对儿茶酚胺反应迟钝；对舒张物质耐受强所以在同样的环境下却出现了反应时间差微循环的调节,（1）神经调节：交感神经的调节部位是微动脉、中间微动脉、小动脉 . （2）体液调节： 收缩物质：肾上腺素，血管紧张素、肾素 舒张物质：乳酸、二氧化碳、组胺、溶酶体酶、多糖体、血管运动徐缓素、腺苷基络合酶 .,Cap前括约肌 与后微A收缩,,Cap灌流的局部反馈调节,★休克微循环变化,分3期：收缩期、扩张期、衰竭期。

1）收缩期：血容量锐减、血管床容积增加及心泵血能力下降使微循环血量减少→血压下降→儿茶酚胺增多→使微循环入口收缩，尤其是毛细血管前括约肌收缩 2）扩张期：儿茶酚胺及舒张物质增多→使微循环入口开放、出口关闭、动静脉短路开放→导致灌而不流引起淤血 3）衰竭期：儿茶酚胺减少，舒张物质增多→引起微循环麻痹扩张（入出口及动静脉短路均开放）→引起滞流→DIC形成,,Ⅰ、缺血缺氧期,(Ischemic hypoxic stage),1. 微循环缺血缺氧的机制,,2.缺血缺氧期微循环变化, 毛细血管前阻力↑↑>后阻力↑, 灌流特点：少灌少流、灌少于流, 微循环小血管持续收缩, 关闭的毛细血管 增多,血液经动–静脉短路和直捷通路迅速流入微静脉,,3. 微循环缺血缺氧对机体的影响,1） 回心血量↑,自身输血: 静脉收缩、动静脉短路开放,自身输液: 组织间液进入毛细血管↑,2） 心输出量↑(心源性休克除外)心率↑，收缩力↑，回心血量↑,3）外周阻力↑,(1) 有利于维持动脉BP,醛固酮↑: 肾小管重吸收钠水↑,(2) 有利于心脑血供,1）脑血管: 交感缩血管纤维分布稀疏； α受体密度低,2）冠状动脉: β受体兴奋→扩血管效应强于α受体兴奋→缩血管效应,3） BP维持正常,4.微循环缺血期的主要临床表现,交感-肾上腺髓质系统兴奋,Ⅱ、淤血缺氧期,(Stagnant hypoxic stage),1.淤血期微循环变化, 前阻力小于后阻力, 毛细血管开放数目增多, 灌流特点: 灌而少流，灌大于流, 前阻力血管扩张，微静脉持续收缩,酸中毒,局部扩血管物质堆积,内毒素的作用,2. 微循环淤血的机制,失血、创伤等,3.微循环淤血对机体的影响, 有效循环血量↓, 外周阻力↓,(1) BP进行性↓,(2) 重要器官供血↓、功能障碍, 心肌舒缩功能障碍，心输出量↓,,4.微循环淤血期的主要临床表现,微循环淤血,(Microcirculation failure stage),Ⅲ、微循环衰竭期,1.衰竭期微循环变化, 微循环血管麻痹扩张  血细胞黏附聚集加重，微血栓形成  灌流特点: 不灌不流，灌流停止,2. 微循环衰竭的发生机制,（１）血液进一步浓缩，血液粘滞性升高，血液处于高凝状态，加之血流速度缓慢，极易导致DIC。

（２）血管内皮细胞损伤， （３）组织受损释放出大量组织因子， （４）异型输血等情况所致的休克中，红细胞大量破坏，释放出磷脂和ADP，促进凝血过程 （５）体内生成大量促凝物质，如血小板活化因子、TXA2等，可促进血小板和红细胞聚集，加速DIC形成3. 微循环衰竭对机体的影响,DIC、重要器官功能衰竭,4. 微循环衰竭期的临床表现,DIC,小 结,休克发展过程中微循环3期的变化,,休克早期 休克期 休克晚期,,特点,痉挛、收缩； 前阻力后阻力； 缺血，少灌少流微血管收缩反应， 扩张，淤血； “灌”“流”麻痹性扩张； 微血栓形成； 不灌不流交感-肾上腺髓 质系统兴奋； 缩血管体液因 子释放[H+]，平滑肌对 CA反应性； 扩张血管体液因 子释放； WBC嵌塞，血小 板、RBC聚集血管反应性丧失； 血液浓缩； 内皮受损； 组织因子入血； 内毒素作用； 血液流变性质恶化机制,影响,机体代偿 组织缺血、缺氧失代偿：回心血量 减少；血压进行性 下降；血液浓缩休克期的影响更严重； 器官功能衰竭； 休克转入不可逆。

二）氧代谢障碍学说,,总运氧量和组织的氧合作用,组织氧合度的全身性测定指标： （1）为了正确地治疗休克，您应该理解氧输送和氧耗的基本原理一名患者总的组织运氧量是心输出量和动脉氧含量的乘积组织运氧量＝心输出量×动脉氧含量 其中动脉氧含量取决于：动脉血氧饱和度、血红蛋白浓度、血浆中溶解的氧气含量CaO2=Hb×1.39×SaO2＋0.003×PaO2,（2）正常情况下，只有 20-30% 的运输氧量由组织摄取（氧气的摄取率） 其余的氧气回到静脉循环，可以使用中心静脉导管测量（中心静脉的氧饱和度）或者使用肺动脉导管测量肺动脉的氧饱和度（混合静脉氧饱和度） （3）一般来说，休克与心输出量、动脉氧饱和度、或者血红蛋白浓度下降继发运氧量下降有关 为了满足对氧气的需求，并维持稳定的耗氧量，组织通过提高对运输氧量的摄取率以适应运输氧量下降 （4）但是组织摄取的氧气不能大于运输氧量的 60% 因此如果运氧量低于临界值，组织缺氧会导致混合静脉氧饱合度 (<65%)，或者中心静脉氧饱和度 (<70%) 下降，甚至无氧代谢伴随乳酸浓度升高氧代谢障碍休克 组织的缺血缺氧 有氧氧化↓ ATP↓ 钠泵失灵 细胞水肿高钾血症糖酵解↑ 乳酸性酸中毒,,,,,,,,,组织细胞的缺氧是休克的本质问题。

休克的氧代谢学说是从氧输送和氧消耗以及组织氧需的关系上，探讨休克对全身及组织缺氧的影响，是在微循环学说的基础上，对休克认识的深化根据休克的发展过程，可将休克分为内脏器官缺氧期和全身器官缺氧期病理生理,动脉血氧含量 CaO2=Hb×1.39×SaO2＋0.003×PaO2 氧供 DO2=CO×CaO2×10 氧耗 VO2 = CO×（CaO2-CmvO2）×10,正常情况下，血红蛋白携带的氧25%用于组织消耗，返回到右心的静脉血血氧饱和度为75%,当氧供不能满足氧需时,最初的代偿机制为增加CO 若CO的增加仍然不足，组织对氧的摄取率将增加，进而导致混合静脉氧饱和度（SmvO2）降低,VO2 actual VO2 need＝10kg0.72,VO2 debt = VO2 need – VO2 actual,如果出现氧债，表示机体已经存在氧耗依赖性氧供关系，且氧供已经低于临界氧供量（DO2 crit） 危重病人正常稳态下以DO2 10ml/(kg·min)作为临界点对病人进行调控 危重病人终末期，当VO2为3ml/(kg· min), DO2 crit为4ml/kg/min，ERO2从0.30增至ERO2crit 0.75,当代偿机制已不能矫正组织氧供需平衡时，无氧代谢发生，其结果为乳酸形成 乳酸水平升高与SmvO2低于50%相对应 在氧供适当的情况下，乳酸升高和SmvO2正常也是组织氧利用受损的指征 乳酸水平是组织氧供需失衡严重性的标记，并且可以用于危重病人伤员的鉴别分类、诊断、治疗和预后的判定,治疗目的,早期治疗可以防止由于休克状态下氧供需失衡所致氧债（oxygen debt）的继续扩大 治疗的宗旨应是偿还氧债，恢复组织器官功能 休克病人接受治疗前氧债的持续时间、程度以及入院治疗后能否偿还与全身炎性反应综合症和随后多器官功能衰竭的发生率乃至死亡率密切相关,（三）SIRS－MODS学说,,20世纪80年代后期，炎症性细胞因子相继发现，炎症反应在休克中的作用也日益受到重视。

20世纪90年代，在大量实验和临床研究的基础上，形成了休克的炎症反应和多器官功能障碍学说，该学说的主要内容包括两个方面，首先全身性炎症反应可导致休克，即休克是全身炎症反应的后果其次，休克又可诱发和加重全身性炎症反应，导致多器官功能衰竭全身炎性反应综合症 （systemic inflammatory response syndrome，SIRS ）,存在两个或多个以下特征 体温高于38℃或低于36℃ 心率超过90次/分 呼吸频率超过20次/分 白细胞计数高于12.0×109/L,或少于4.0×109/L,或不成熟白细胞占到10% 休克继续发展，SIRS可能会伴有MODS发生,,,,,,SIRS临床发病过程,局部促炎介质,,促炎介质 过度产生,,原始病因 感染因子 非感染因子,局部抗炎介质,抗炎介质 过度产生,,,全身反应 全身炎症反应综合征 （SIRS） 代偿性炎症反应综合征 （CARS） 混合性抗炎反应综合征 （MARS）,,,,,,,SIRS和CARS稳态,SIRS占优 细胞调亡,CARS占优 免疫功能障碍,SIRS占优MODS,SIRS占优休克,SIRS 本质,是机体过多释放炎症介质是机体对各种刺激炎症反应是炎症介质增多引发的介质病变,全身组织缺氧（休克） 组织灌注/氧合适当 组织灌注/氧合不当适当的炎性介质反应 肠道屏障衰竭 氧供/利用失衡恢复 恶性炎性反应自身恶性循环严重SIRS（产生MODS）休克死亡,,,,,,,,,,,,,,★细胞的损伤1、细胞膜的变化：通透性 ，最早发生损伤的部位2、线粒体、溶酶体的变化,,细胞损伤, ATP不足，钠泵失灵，细胞肿胀线粒体肿胀、崩解溶酶体破裂细胞凋亡,。