常用调脂药-教学课件.ppt

常用调脂药物的合理应用南昌大学第二附属医院 李 萍调脂治疗应考虑的问题治疗目标- 纠正脂蛋白异常- 动脉粥样硬化的血管并发症n药物作用机制n药物的其他作用n联合治疗调脂药物的治疗靶点 ① 降低TC和（或）LDL-C水平：#抑制细胞内Ch合成：HMG-CoA还原酶抑制剂（他汀类）#抑制肠道内Ch吸收：胆酸螯合剂，依折麦布（ezetimibe）#改变LDL的结构和代谢：普罗布考 ② 降低TG水平：#抑制VLDL-C合成：烟酸类、贝特类#增加脂蛋白脂酶活性：贝特类、烟酸#抑制肝脏合成TG：n-3多不饱合脂肪酸 ③ 升高 HDL-C水平：贝特类、烟酸类 治疗靶点：Ø TC/LDL-C一、他汀类一、他汀类作用机制作用机制：竞争性抑制三羟基三甲基戊二酰辅酶A 还原酶（HMG-COA还原酶），使肝脏内源性胆固醇合成减少 降脂效果降脂效果：主要降低TC、LDL-C，兼降TG，轻度升高HDL-C种类种类：洛伐他汀（美降之），辛伐他汀（舒降之）， 普伐他汀（普拉固），氟伐他汀（来适可），阿托伐他汀（立普妥）现代中药血脂康（主要成分为洛伐他汀）不同剂量他汀对血脂的影响阿托伐他汀 辛伐他汀 洛伐他汀 普伐他汀 氟伐他汀 TC LDL-C HDL-C TG( mg) (mg) (mg) (mg) (mg) % % % %… 10 20 20 40 22% 27% 4-8% 10-15%10 20 40 40 80 27% 34% 4-8% 10-20%20 40 80 … … 32% 41% 4-8% 15-25%40 80 … … … 37% 48% 4-8% 20-30%80 … … … … 42% 55% 4-8% 25-35%他汀类药物降低他汀类药物降低TCTC和和LDL-CLDL-C的作用虽与药物剂量有相关性的作用虽与药物剂量有相关性, ,但不但不 是呈直线相关关系。

当他汀类药物的剂量增大是呈直线相关关系当他汀类药物的剂量增大1 1倍时，其降低倍时，其降低TCTC 的幅度仅增加的幅度仅增加5%5%，降低，降低LDL-CLDL-C的幅度增加的幅度增加7%7%他汀类药物常用剂量和最大剂量常用剂量 （mg/日）最大剂量* （mg/日）阿托伐他汀 辛伐他汀 洛伐他汀 普伐他汀 氟伐他汀 瑞舒伐他汀80 80 80 40 80 20国产血脂康：1.2g/日（含洛伐他汀10mg) *根据我国SFDA批准的各产品说明书10 20 20 10-20 40 5-10 14年循证历程彰显他汀价值• 针对特定的高危患者群，使他汀应用范围 更广泛 – ACS，老年人，糖尿病，高血压• 不仅仅与安慰剂对照– 与常规治疗或活性药物对照 早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡 率和心血管事件发生率19944S 1995WOSCOPS 1996CARE 1998AFCAPS/TexCAPS LIPID2001MIRACL 2002HPS PROSPER ALLHAT LLT 2003ASCOT-LLA 2004PROVE IT ALLIANCE CARDS A to Z2005TNT IDEAL 在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证实 了更积极的他汀治疗能进一步获益2006SPARCL证实了他汀在卒中二级预防的作用极低LDL-C水平患者应用他汀可改善生存率LDL-C10xULN)o横纹肌溶解（Rhabdomyolysis）: 急性严重和广泛的骨骼肌 损伤，肌肉的毒性产物蓄积在血液和尿液中，出现肌红蛋白血症，肌红蛋白尿和CK升高至少10x ULN以上、p发生率：大约是0.1%，与剂量相关v危害：肌病未及时被发现，仍继续用药，则 可能导致横纹肌溶解和急性肾功能衰竭v横纹肌溶解自发性报告平均每百万病人年4例中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.他汀相关肌病的高风险人群高龄患者（尤其大于80岁，女性多见）；体型瘦小，虚弱；多系统疾病合用多种药物：贝特类、环孢霉素、抗真菌药、大环内酯 抗生素等ü 围手术期ü 合用某些药物和饮食剂量过大中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.CK≥5 ULN出现严重情况和急性情况败血症，创伤，大手术，低血压，抽搐何时暂停他汀调脂？o依据指南进行危险分层和个体化治疗n 高危人群包括冠心病及其等危症，降脂目标为100mg/dln 极高危人群包括ACS患者，缺血性心血管病合并糖尿病 患者，降脂目标为80mg/dlo长期服用是提高达标率的关键o应关注药物的不良反应和相互间作用积极谨慎使用他汀二、胆酸鳌合物（树脂类）LDLLDLLDLLDLLDL乙酰辅酶A胆固醇胆酸胆固醇胆酸正常胆酸树脂血浆肝细胞肠乙酰辅酶A作用机制作用机制：在 肠道内能与胆 酸呈不可逆结 合，因而阻碍 胆酸的肠肝循 环，促进胆酸 随大便排出体 外，阻断胆酸 中胆固醇的重 吸收胆酸螯合剂胆酸螯合剂降脂效果降脂效果：主要降低TC和LDL-C，不降TG种类种类：考来烯胺（消胆胺4g）、考来替泊（降胆宁 5g） 剂量：剂量：消胆胺 16-24 g/日； Colestipol 20-30g/日 分 2剂不良反应不良反应：常见不良反应有胃肠不适、便秘，影响某些药物的吸收。

禁忌症：禁忌症：异常β脂蛋白血症和TG＞400（4.52）TG＞200（2.26）胆固醇吸收抑制剂胆固醇吸收抑制剂作用机制作用机制：抑制胆固醇和植物固醇的吸收降脂效果降脂效果：降低TC和LDL-C种类种类：依泽麦布用量：用量： 10mg/d, LDL-C约降低18%；与他汀合用 可加强 不良反应不良反应：最常见的不良反应为头痛、恶心；少数患者有CK和转氨酶升高血脂学领域在期盼中进入2008探索通过抑制胆固醇吸收抗动脉粥样硬化新途ENHANCE 研究（依泽麦布）探索通过抑制胆固醇吸收抗动脉粥样硬化新途径2008年1月15日，ENHANCE 研究发表：n725名家族性高胆固醇血症患者n随即接受依泽麦布10mg+辛伐他汀80mg Vs 辛伐他 汀80mgn随访2年n主要终点：颈动脉IMT对比基线的变化ENHANCE：基线LDL水平及治疗后下降百分比Merck/Schering-Plough Pharmaceuticals. ENHANCE trial results. January 14, 2008.依折麦布 ＋辛伐他汀辛伐他汀P值值 基线线LDL (mg/dL)319318NS治疗疗2年后下降百分比 (%)58412.0mg/dL)p 避免再同时合用以下药物 • 环孢霉素 • 依曲康唑，酮康唑 • 红霉素，克拉霉素 • 蛋白酶抑制剂 • 胺碘酮、维拉帕米 p 避免用于>70岁老年人，特别是女性 p 不与吉非罗齐合用他汀类与贝特类合用注意事项（二）烟酸类+他汀类p协同和增强调脂效果，适用于高TC症合并低HDL-C或高TG血症者 p缓释型烟酸（1000mg）和洛伐他汀（40mg）的复方降脂药，已获FDA批准上市p烟酸与冠心病一、二级预防的证据仍待积累 需要药物治疗的 血脂异常病人服药前 检查安全指标服用降脂药物暂不用药 寻找原因服药4-8周时复查安全指标复查 每3～6个月ALT或AST＞正常上限3倍 和/或CK＞正常上限5倍复查 每6～12个月立即停药 并相应处理药物减量或停药 每月复查至恢复正常调脂药物的安全性监测调脂药物的安全性监测ALT＞正常上限2倍正常正常异常是否“降脂药物治疗需要个体化，治疗期间必须监测安全 性。

依据患者的心血管病状况和血脂水平选择药物和 起始剂量”中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会 中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.疗效安全。