危化经营许可证申请表.doc

危险化学品经营 许可证（甲）申请表申请企业 泸州万隆科技开发有限公司经 办 人 杨锦 填表日期 二 0 一三年七月二十八日 泸州市安全生产监督管理局二 O 一三年七月二十八日1申请危险化学品经营许可证的单位应提交下列材料（1 式 3 份和电子版 1 份）：1、 《危险化学品经营许可证申请表》；2、经营单位法定代表人身份证复印件；3、具有资质的安全评价单位出具的安全评价报告；4、经营和储存场所、设施、建筑物消防安全验收文件的复印件；5、经营和储存场所、设施产权或租赁证明文件复印件；6、剧毒化学品安全管理制度；7、危险化学品事故应急救援预案；8、经销品名详细表9、法律法规规定的其他材料危危险险化学品化学品经营许经营许可可证证申申请请表填写表填写说说明明一、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印二、本表中的“名称”、 “地址”、 “网址”和“信箱”栏目填写全称三、本表中的“企业类型”是指内资企业（国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、其他企业）；港、澳、台商投资企业（合资经营企业[港或澳、台资]；合作经营企业[港或澳、台资]；港、澳、台商独资经营企业；港、澳、台商投资股份有限公司）、外商投资企业（中外合资经营企业、中外合作经2营企业、外资企业、外商投资股份有限公司）。

同时，如果是分公司、子公司或办事处，请在“公司类别”中□上划“√”四、本表中的“非企业类型”、 “经济性质”、 “经营场所和储存设施的产权”、 “经营方式”等栏目分别在□上划“√”，兼有者兼划“√”五、本表中的“企业属性”栏目，应当填写中央管理企业、省（自治区、直辖市）属企业、其他隶属企业六、本表中的“登记机关”栏目，应当填写经营单位所在地的营业执照的发证机关七、本表中的“剧毒化学品”应当填写经营的品名， “其他危险化学品”应当填写经营的类别企业名称泸州万隆科技开发有限公司注册地址泸州市江阳区江阳中路 42 号 12 楼联系0830—25883512588372邮政编码646000企业网址电子信箱Lzwlkjyxgs@企业类型有限公司公司类别 分公司□ 子公司□ 办事处□非企业类型个体工商户□ 零售商店（场）□经济性质全民所有制□ 集体所有制□ 私有制□企业属性其他隶属企业3登记机关泸州市江阳区工商行政管理局法定代表人杜明亮安全负责人杜明亮职工人数7技术管理人数1安全管 理人数1注册资本500 万元固定资产80 万元上年销售额300 万元地址泸州市江阳区江阳中路 42 号 12 楼 经营场所 产权自有□ 租赁□ 承包□地址建筑结构储存能力储存设施产权自有□ 租赁□ 承包□剧 毒化学品氰化钠、氰化钾、氰化亚铜其他危险化学品丙酮、甲苯、硫酸、盐酸、高氯酸铵、甲醇、无水乙醇、乙 醇、异丙醇、高氯酸钾、氯酸钾、硝酸钠、硝酸钾、硝酸钡、 硝酸铅、重铬酸钠、重铬酸钾、重铬酸钡、硝酸铈铵、亚硝 酸钾、红色氧化铅、硫酸铜、二氯甲烷、三氯甲烷、四氯化 碳、乙酸钡、乙酸铅、硝酸、氢氟酸、四氯化钛、硫酸铅、 磷酸、硫酸氢钠、乙酸成品油申请经营危险化学品范围液化气经营方式批发□ 零售□ 化工企业外设销售网点□主要管 理制度1、经理责任制；2、安全员安全责任制度；3、安全检查制度；4、危险化学 品应急救援预案等。

4名称型号、规格数量状 况备 注主要消防 安全设施 工、器具 配备情况姓名性 别年龄专业何时何校、 系（班）毕业从事危险品 工作年限技术职称 或职务主要专业 人员及保 管、验收、 养护人员 情况杜明 亮杨锦男女中西 医结 合电子2005 年成都中医 药大学2001 年绵阳电子 教育学校55总经理管理员填表人签 名杨锦主管人 员签名杜明亮法定代表 人签名杜明亮（单位公章）申申请经营请经营危危险险化学品品名化学品品名剧剧 毒毒 化化 学学 品品编号品 名编号品 名编号品 名61001氰化钠61001氰化钾61001氰化亚铜其其 它它 危危 险险 化化 学学 品品5编号品 名编号品 名编号品 名11081高氯酸铵32058甲醇32061无水乙醇32061乙醇32064异丙醇51019高氯酸钾51031氯酸钾51055硝酸钠51056硝酸钾51060硝酸钡51065硝酸铅51520重铬酸钠51520重铬酸钾51520重铬酸钡51523硝酸铈铵51525亚硝酸钾61507红色氧化铅61519硫酸铜61552二氯甲烷61553三氯甲烷61554四氯化碳61852乙酸钡61853乙酸铅81002硝酸81016氢氟酸81051四氯化钛81062硫酸铅81501磷酸81509硫酸氢钠81601乙酸易易 制制 毒毒 化化 学学 品品编号品 名编号品 名编号品 名31025丙酮32052甲苯81007硫酸81013盐酸成成 品品 油油编号品 名编号品 名编号品 名运运 输输 工工 具具 用用 压压 缩缩 天天 然然 气气编号品 名编号品 名编号品 名县县（市、区）安（市、区）安监监部部门门初初审审意意见见一、经营单位是否具备以下基本条件： 1、 经营和储存场所、设施、建筑物符合 GBJ16 标准和《爆炸危险品场所安全规定》、 《仓库防火 安全管理规则》等规定 □2、 经营和储存场所、设施、建筑物经公安消防机构验收合格 □3、 经营条件、储存条件符合 GB18265 和 GB15603 的规定 □4、 企业法定代表人和主管人员经过省级专业培训并取得合格证书 □5、 企业业务人员经过市（州）级专业培训并取得合格证书 □6、 有健全的安全管理制度 □7、 剧毒化学品安全管理制度 □68、 有危险化学品事故应急救援预案 □9、 法律、法规规定的其他材料 □ 二、经营单位是否提交下列材料：1、 《危险化学品经营许可证申请表》 □2、 企业法定代表人身份证复印件 □3、 安全评价单位出具的安全评价报告 □4、 经营和储存场所、设施、建筑物消防安全验收文件的复印件 □5、 经营和储存场所、设施产权或租赁证明文件复印件 □6、 经营易制毒化学品的批准文件复印件 □ 7、 经营成品油、液化石油气或液化天然气的批准文件复印件 □ 8、企业法定代表人、从业人员取得的四川省安全生产监督管理局颁发的《危险化学品 经营（储存）单位从业人员培训合格证》原件（初审后退还）和复印件 □9、剧毒化学品经营措施、销售记录及保存期限预案 □10、安全管理制度 □11、危险化学品事故应急救援预案 □12、经销品名详表 □初审人员签名： 初审股（科）负责人签名：三、现场核查情况：1、 零售经营单位经营场所是否符合 GB18265 的规定 □2、 零售经营的备货库房是否符合 GB18265 的规定 □3、 加油站、加气站的设计是否符合 GB50156—2002 的规定 □ 4、 批发经营单位是否具备县及县以上公安消防部门批准的专用危险化学品仓库（自有或租用） □5、 企业法定代表人专业培训合格证书编号 ，从业人员专业培训合格证书编号 是否与主管部门档案资料一致。

□现场核查人员签名：四、县（市、区）安监部门初审意见：同意申请甲种经营许可证□ 乙种经营许可证□单位盖章年 月 日初审人员签名： 初审股（科）负责人签名： 单位主管领导签名： 市市（ （州州） ）安安监监部部门门复复审审（ （审审批批） ）意意见见一、初审机关的初审意见是否符合《条例》和国家有关《标准》的规定？符合条件，同意办证二、同意申请甲种经营许可证□ 乙种经营许可证□7单位盖章年 月 日复审人员签名： 复审（审批）科（处）负责人签名： 单位主管领导签名：乙种经营许可证编号：有效期： 年 月 日至 年 月 日省省级发证级发证机关机关审审批意批意见见经营单位是否符合《四川省危险化学品经营许可监督管理办法》的规定？单位盖章年 月 日审核人签名： 审核处室负责人签名： 单位主管领导签名：甲种经营许可证编号：有效期： 年 月 日至 年 月 日。