（骨科）齿状突骨折相关进展折.ppt

齿状突骨折相关进展 Fractures of the Odontoid Process一七五骨科（五）区解剖——骨性结构解剖——寰枢关节韧带连接齿突与横韧带齿突与横韧带寰枢关节的首要稳定结构寰枢关节的首要稳定结构解剖——寰枢关节韧带连接解剖——寰枢关节解剖——椎动脉解剖——血供争议• 但是对齿 突的尸检并没有发现 骨坏死的证 据 • 有学者在18例患者身上进行了选择性椎血管造影，10例 急性骨折，8例骨不连，结果显示无1人齿突血供受到破 坏 •Govender 2000 JBJS br骨不连可能原因： • 骨折部位由滑膜腔包绕 • 软组织 嵌入 • 断端接触面积小一、基本概述二、流行病学三、损伤机制四、临床表现五、辅助检查六、诊断七、鉴别诊断八、治疗措施九、治疗方法的选择十、病例报道齿状突骨折在成人颈椎骨折脱位中占10％～15%70岁以上老人最常见的颈椎骨折80岁以上老人最常见的脊柱骨折 2％－27％有神经症状易漏诊一、基本概述一、基本概述二、流行病学二、流行病学致伤原因：车祸占42%，摔倒占20%，其他16%性别差异：男性81%，女性19%损伤类型：青年：高能量、多发伤为主老年：低能量、单纯骨折为主齿状突骨折的机制复杂，尽管有大量的尸检和生物力学试验，但损伤的确切机制仍尚不清楚可能包括屈曲、伸直和旋转过伸过屈合并侧方载荷导致Ⅱ型齿状突骨折过伸暴力导致Ⅲ型齿状突骨折。

三、损伤机制三、损伤机制枕部和颈后疼痛是最常见的临床症状，部分患者可有神经症状齿状突陈旧性骨折的临床表现较为隐匿易漏诊和误诊四、临床表现四、临床表现1、X线：普通的X线检查是首选的，包括颈椎正位片、开口位片和侧 方伸、屈位片，但由于患者就诊时常有颈部僵硬甚至强迫体位，标准 、清晰的X线片有时难以一次获得 C1前缘软组织超过1cm需怀疑骨折五、辅助检查五、辅助检查普通X线检查阴性，出现下述情况时，需拍摄CT：（1）普通X线提示可疑骨折征象，最常见的指征；（2）临床怀疑齿状突骨折但普通X线片显示阴性；（3）明确齿状突骨折，但怀疑邻近存在伴随的骨折;（4）合并其他其他的损伤但患者神智不清，又怀疑齿 状突骨折X线片显示的齿状突骨折主要是骨质中断、移位和成角，最可靠的指征是移位 ，有时开口位片上齿状突侧方成角是唯一的征象侧位片在齿状突骨折的诊断 中是必需的，因齿状突骨折常伴有前后移位和成角，且移位方向对治疗有指导 意义间接征象如椎前软组织阴影的价值仅局限于损伤的定位齿状突侧倾大于5度少见，大于5度高度怀疑骨折2、CT检查：可清楚地显示骨折及移位的情况，尤 其在患者强迫体位造成普通X线片上解剖结构显示 不清时。

3、MRI检查：可清楚地显示骨折移位造成脊髓受压、损伤的程度，以及邻近软组织损伤的情况病例颅低凹陷或者扁平颅底是常出现齿突顶点 向背侧成角病例• 如果两个完全不同的骨质 结构相互重叠，可产生一 明显的透光视觉假象，称 为Mach带状现象（Mach band phenomenon）病例•侧块 三角和横突间隐窝 ：比较准确 •棘突位置：常不对称 •寰齿侧 方间距：常有发育异常 •CT更准确六、诊断六、诊断（1）齿状突骨折的类型（2）有无移位及方向（3）有无神经损伤（4）有无伴随邻近骨骼和软组织损伤（5）有无合并全身其他部位损伤Ⅰ型（齿尖骨折）齿状突尖韧带和( 或)一侧的翼状韧带附着部的斜形骨 折，约占4％，相对稳定；Ⅱ型（基底部骨折）齿状突与枢椎 体连接处骨折，约占65％；Ⅲ型（枢椎体部骨折）骨折端下方 有一大的松质骨基底，骨折线常涉 及一侧或两侧的枢椎上关节面，约 占31％Anderson和D‘Alonzo分型如何分型？分型缺陷原有的描述不够清楚导致临床分型经常不统一（Spine,2006） Type II fractures were defined as fractures located between the inferior aspect of the anterior C1 ring, with no extension into the superior articular facets of C2. （寰椎前弓下缘至枢椎上关节面） Type III fractures do have involvement of the superior articular facets of C2 IIa：无移位骨折－小于1mm：外固定IIb：横向移位或骨折线自前上至后下：前路螺钉固定IIc：粉碎性骨折或骨折线自前下至后上：后路固定，前路固定 不可靠还需考虑寰椎形态n邻近结构无畸形且不进行颈椎屈伸运动测试时，寰椎 高低位的观察无临床意义如何测量成角和移位程度影响愈合率的因素：年龄移位的程度和方向，延迟的诊 断，骨折的粉碎程度. • 无移位：4.8％-62.8％ • 移位(大于4－6mm) ：67％-75％ II型骨折不愈合的高危因素 • 骨折向后方移位 • 移位(大于4－6mm) • 成角大于10度 • 年龄大于40-65岁 • 粉碎骨折八、治疗八、治疗未经治疗或治疗不当造成的齿状突骨折存在潜在的寰枢椎不稳定，一旦发生移位就可能引起严重后果治疗主要包括非手术及手术治疗非手术治疗颈围石膏固定Halo支架固定保守治疗保守治疗适用 I型骨折 • 需排除寰枕关节不稳定（双侧翼状韧带损伤） • CT了解寰枕间隙 • MR了解寰枕间软组织有无水肿 • 如有损伤多需手术 IIa 型骨折 III型骨折：移位不明显的，（不包括向前方移位的 3型骨折）也可以采用halo架固定颈围II型骨折治疗不愈合率20－80％Halo支架Halo支架固定并发症： 1、颅骨钉松动脱落；2、颅骨钉钉道皮肤感染；3、压疮发生；4、脑脊液漏；5、颅骨钉对颅盖压力过大致恶心、呕吐等;儿童和老年人使用halo架的并发症更为多见 50岁以上的患者，halo架制动的失败率要高出21倍 Lennasen, 2000 Spine• 对于外固定不够充分，不能耐受或者无效 的患者 • 有神经症状 • 多发伤患者 • II型骨折 • 向前方移位的3型骨折手术治疗手术治疗手术治疗前路螺丝钉加压内固定术后路融合术钢丝固定术Gallie术式Brooks-Jenkins术式跨关节螺丝钉固定术后路钢板内固定（如颅骨钢板CCD系统）Apofix 椎板夹固定术寰枢椎椎弓根钉棒系统有手术指征，不适合前路固定的病例后路融合术的指征首先，限制枕颈部的轴向旋转、左右旋转、伸屈以及侧屈运动。

其次，术野位置深，手术困难，风险性大，术中易损伤椎动脉及脊髓；再次，自体髂骨移植出现供骨区本身的并发症如:感染、血肿形成等；最后，寰枢椎融合和枕颈融合术后还会加速中、下段颈椎的退变后路寰枢椎融合术缺点：Gallie术式Brooks-Jenkins术式Gallie 法及B rook s 法的不足1、抗扭转及抗水平位移力不足 , 可导致骨不连；2、椎板下钢丝穿过时, 易造成脊髓损伤3、钢丝疲劳断裂和椎板的切断 ,从而导致内固定失败 结合halo架可以完成80％－100％的融合率 单纯固定融合率只有20％生物力学上10倍优于钢丝固定术需加用钢丝三点固定不加用钢丝的2点固定会导致屈伸活动度增加跨关节螺丝钉固定术ABCD后路钢板内固定术Apofix 椎板夹固定术寰枢椎椎弓根钉棒系统前路螺丝钉内固定的适应症：能够复位的ⅡA，B型骨折 愈合率：83% to 100% ⅡC的治疗尚有争议前路螺丝钉内固定的禁忌证：(1)、严重骨质疏松者； (2)、伴有横韧带断裂者(寰齿间隙成人> 3mm ,儿童>5mm)； (3)、伤后超过3-6 个月骨折不愈合者； (4)、生理畸形使颈椎伸展受限,如桶状胸或短颈患者； (5)、合并有不稳定型的Jefferson 骨折；(6)、齿状突的粉碎骨折； (7)、齿状突病理性骨折； (8)、合并有胸椎严重后凸畸形或和椎管狭窄； (9)、 齿状突斜形Ⅱ型骨折，手术时应慎重；(10)、术前牵引无法复位者；（1）、解剖复位，固定可靠，符合AO/ASIF 原则，术后不需坚强外固定，利于早期康复； （2）、寰枢关节活动不受限制, 提高生活质量； （3）、骨折断端加压，利于骨折愈合，提高骨折愈合率； （4）、手术创伤小，术中不需植骨，缩短手术时间，降低手术风险； （5）、固定强度优于后路Brook 法及Galier 法； （6）、钛合金材料生物相容性好，生物蚀性小，且术后可行MRI 检查。

前路螺丝钉内固定的优点：前路螺丝钉的选择：Conclusion. A headless, fully threaded variable pitch screw was biomechanically favorable in comparison with a partially threaded lag screw and washer in this cadaver model of Type II dens fractures 全螺纹、变螺距螺钉在生物力学上优于拉力螺钉（不需双皮质固定，减少了对周围神经血 管组织损伤的风险）单皮质九、治疗方式的选择九、治疗方式的选择治疗方法的选择需根据骨折类型，是否伴有移位、复位情况及年龄等因素综合考虑 Ⅰ型齿状骨折：通常是稳定的骨折，外固定即可，注意需排除寰枕关节不稳定Ⅱ型齿状突骨折：最为常见，治疗有一定困难，治疗争论颇多浅3型：前路or后路理论上不安全，实际不少文献报道效果不错Ⅲ型齿状突骨折：无移位的Ⅲ型骨折是稳定的骨折，大部分学者认为只需石膏和颈托固定有学者认为移位明显的畸形愈合可能会引起脊髓受压或寰齿关节炎病例讨论• 齿状突陈旧性骨折并 寰椎Jefferson骨折 • 伤后1月由外院转入• 无神经症状• 检查是否完善？• 处理意见：保守？手术？前路？后路？是否属于寰枢关节复合体损伤• 权威教科书观点： 对于寰枢关节复合损伤治 疗考虑 • 枕颈融合 • 颈椎外固定一段时间， 待寰椎愈合后行齿状突 骨折的处理，可以保留 一部分颈部功能。

不支持观点• 寰椎前弓并不是“游离”的，它只在右端有 骨折，前弓和左寰椎侧块间没有骨折，为 非典型Jafferson骨折齿突有前弓的阻挡， 不会前移由于两寰椎侧块的分离并不严 重，所以寰椎横韧带的完整性应该是好的 ，故而齿突也不会后移齿突尖顶端的尖 韧带和两侧面的翼状韧带都是完好的（因 为寰枕关节没有脱位） 因此寰枢关节稳 定，不属于寰枢关节复合体损伤处理方式是否合适？ v入院后行寰枢椎椎弓根钉固定反对的观点• 3型骨折，术前应行动力位片判断稳定性• 术中没有复位，说明骨折已愈合，固定属 于过度治疗• 如果是2型骨折，可以复位的话，应选择前 路螺钉固定• 浅3型反对观点• 为了搞清楚齿突的稳定状态，动力位片太 重要了没有这样的术前影像，就贸然手 术，是不恰当的而假关节在动力位片上 不可能看不出来 • 如果骨折在全麻下牵引也不能移动，就说 明已经很稳定，保守治疗可以愈合，就没 有必要手术• 术前动力位片对陈旧性损伤可能有用（2006， Spine）•Spine Volume 30 , 15 March 2005, pp 661-669）38例齿突骨折， 进行了CT，动力位片，发现手术后4例假关 节，3例稳定，仅有1例不稳定。

Blauth将其分为齿 突假关节分为四 型• Type I corresponds to a stable “non union“ in approximate anatomical position of the dens and without signs of instability in the former fracture zone. • Type II describes a relatively stable grossly displaced non union that is not to be reduced by simple, closed means。