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Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,爱爱医资源神经内科病历书写文档ppt,第一页，共50页一）病历书写要求,3,必须详细了解起病时情况的轻重缓急，症状出现的先后次序，以及整个病情的演变过程有的患者难以详细回答，尤其是有某些精神障碍的患者，因此往往须反复询问4,记录时，对主诉与现病史，宜尽量保留原来语气，甚至逐字逐句地按患者原话，加以摘录5,采取病史时，应注意观察一般状况，如：面容、睑裂、瞬眼、眼球运动、眼球凸出或凹陷，面部对称否、说话语气及音调、唾液吞咽、姿势、不自主动作等。

第二页，共50页一）病历书写要求,病史的价值还在于对体格检查起指导作用根据病史及初步观察，可以合理地安排检查计划，着重检查的内容，如运动、感觉、颅神经或大脑功能等例如病史提示脊髓圆锥病变，则应详查会阴“马鞍”部位，以确定有无骶部感觉缺失；怀疑脑部病变，应着重查失认症、失语、偏瘫等病史提示的这些部位，检查时要求特别注意如起立头晕，应查是否直立低血压；发作性肢体麻刺，黑朦、昏倒或提示癫病，可让患者过度换气,3,分钟，观察有无症状及体征出现，上楼无力者应观察其登楼情况；吞咽困难者可试给东西吃；过度疲劳尤其影响颅神经支配的肌肉，可嘱患者作,100,次重复动作和作重症肌无力药物试验第三页，共50页二）神经系统检查,1精神状态,意识：是否清晰，有无模糊、谵妄、嗜睡、昏迷等情况言语：是否清楚，有无不清或失语情感：有无欣快、激动、淡漠、忧郁、不稳等智力：记忆力、计算力、理解力、判断力及一般常识等有否欠缺第四页，共50页2 一般检查,头颅 大小如何（眉间至枕外精隆之周径），有无畸形、伤痕、静脉充盈、囟门膨隆、骨缝分离、肿块、压痛、破壶声、血管杂音等情况颈部 有无斜颈、短颈、颈强直、强迫头位、颈椎活动受限及压痛、颈动脉搏动及血管杂音等情况。

四肢 形态，姿势，有无畸形，活动是否受限，动脉搏动的强弱，周围神经是否增精粗，肌肉有无压痛等脊柱 有无畸形、压痛、叩痛、活动受限等情况第五页，共50页3 颅神经,嗅神经 用挥发性芳香物（樟脑、松节油）分别测试左、右鼻嗅觉注意有无嗅觉减退、消失、异常或过敏，是一侧还是两侧视神经 视力：通常用近视力表，近视、远视、减退等视野：用指测法患者背光与检查者对面坐，查左眼时，遮右眼，左眼固定注视检查者右眼，检查者闭左眼，用手指在两人中间从上下左右的周边逐渐向中央移动，嘱患者看见手指时即说出，必要时用视野计检查眼底：用检眼镜检查视神经盘、血管、视网膜等瞬目反射：用电筒光照或用手指假击其中目，观察是否闭眼第六页，共50页动眼神经、滑车神经及展神经 睑裂：大小，是否双侧对称，有无上睑下垂眼球位置及运动：有无斜视、同向偏斜、复视及眼球震颤等瞳孔：大小、形状、位置、边缘，两侧是否对称，对光反应（直接、间接）、调节反射如何三叉神经 感觉：测定面部痛觉、触觉、冷热觉的程度及其分布范围，注意两侧对比，有无压痛点运动：颞颊部有无肌萎缩，张口时下颌有无偏斜嘱患者作咀嚼动作，以手按触颞肌、咬肌、测肌力反射：角膜反射、下颌反射。

面神经 运动：观察两侧面部形态是否对称，有无颜面偏侧萎缩、面肌痉挛嘱患者作蹙额、皱眉、闭眼、露齿颊、吹哨、观察额纹、眼裂、口角、鼻唇沟是否相等味觉：测定舌前,2/3,味觉第七页，共50页前庭蜗神经（位听神经）耳蜗神经：气导骨导比较（林内,Rinne,）试验，正常气导大于骨导；双耳骨导比较（韦勃,Weber,）试验，正常感到声音在正中；骨导敏度（许瓦巴赫,Schwabach,）试验；听力计检查（必要时）前庭神经：错定物位征、旋转试验、冷热试验舌咽神经、迷走神经 发音、吞咽、软腭与悬雍垂位置及运动、咽部感觉、咽反射、声带运动（必要时）,副神经 嘱转头、耸肩，观察运动情况及胸锁乳突肌有无萎缩舌下神经 张口时舌在口腔中的位置，伸舌时舌尖有无偏斜，观察舌肌有无萎缩及肌纤维性颤动,第八页，共50页肌体积 有无肌萎缩、肥大，测量两侧肌体的周胫不自主运动 注意幅度、速度、部位、程度，随意运动、情绪紧张、睡眠对不自主运动的影响看中舞蹈样动作、手足徐动、扭转痉挛、震颤（静止性、姿势性、意向性）肌束颤动、肌阵挛、抽搐等肌张力 扪触肌的弹性及硬度，作被动运动，体会肌紧张度及阻抗力，痉挛性（折刀样）肌张力增高，强直性（铅管样、齿轮样）肌张力增高、或肌弛缓、关节过度屈伸。

第九页，共50页肌力 观察肢体活动及幅度、是否有力；嘱依次作各关节的各个方向的主动运动，测定其抵抗检查者给予阻力手部肌力可用握力计测定肌力的记录采用六级记分制：0级，为完全瘫痪；级，可见肌肉收缩，而无肢体移动；肢体能在床上移动，但不能抬起；级肢体能抬离床面；级，能抵抗阻力的运动；级，为正常肌力记录瘫痪部位和分布第十页，共50页共济运动 观察穿衣、扣钮扣、端水、走路、写字等动作，是否稳准、协调，注意说话是否流利进行指鼻试验，快复轮替动作、跟膝胫试验检查闭目难立（郎堡Romberg）征：嘱并足站立，睁眼、闭眼，观察有无站不稳、倾倒起坐试验：仰卧，两手置胸前，试坐起，当躯干前屈时，两下肢翘起为阳性，称臀部躯干联合屈曲症状（小脑病变）,第十一页，共50页联带运动 观察行走时两臂摆动自然、适度、是否减少仰卧，两臂置胸前，试坐起，脑性偏瘫的下肢可出现不自主的抬高仰卧，检查者将手置患者足跟下，脑性偏瘫患者试抬瘫侧下肢时，对侧下肢向下压，检查者手掌有重压感，称胡佛(Hoover)征步态 睁眼、闭眼，前行、后退，快走、慢走突然起步、立停或转弯，观察行走时无异常，描述步态（如：慌张步态、垂足步态、剪刀步态、酒醉步态、痉挛性偏瘫步态、鸭步）。

第十二页，共50页5感觉,闭眼，嘱受到感觉刺激时，立即回答先全面粗查一遍，再从感觉减退或消失区直至正常区，两侧上下、左右对比，注意感觉障碍的程度、性质、范围浅感觉 检查痛觉、触觉、冷觉及热觉，绘图记录第十三页，共50页深感觉 检查关节觉(被动运动觉、位置觉)、震动觉、深部压痛（捏挤肌肉、肌腱或压迫睾丸）复合感觉（大脑皮层感觉）皮肤定位觉，两点辨别觉、图形觉、实体觉、对点单感（骨针或指尖触身体两侧对称部位，顶叶病变者对侧躯肢无感觉）等第十四页，共50页6反射,要求被检查者合作、放松，肢体位置适当、对称叩击力量要均匀、恰当，两侧对比深反射 检查肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射、膝腱反射、踝反射、髌阵挛、踝阵挛记录符号：“0”无反应，“+”减弱、“+”正常，“+”亢进，“+”阵挛浅反射 检查腹壁反射（上、中、下部）、提睾反射、跖反射、肛门反射等第十五页，共50页病理反射,巴彬斯奇（,Babinski,）征 以骨针足底外缘，由后向前，发现拇趾背屈，其余各趾呈扇形分开并跖屈为阳性，见于锥体束径路障碍划足底开始时力量宜轻，如无反应，方可加重刺激正常人刺感过强或足底敏感者，可引起肢体回缩及假阳性反应。

也可采用其他方法试验，反应相同如奥本汉（,Oppenheim,）征：以拇指和示指沿胫骨前缘用力自上而下推压，直到内踝上；恰多克（,Chaddock,）征：以骨针划足背外侧缘，由后向前；戈登（,Gordon,）征：用手挤压腓肠肌以上反射亦可见于二岁以下正常婴儿，因其锥体束未发育完善第十六页，共50页何夫曼（Hoffmann）征 以左手托住患者一手，使腕部轻度背屈，用右手指夹住患者中指，以拇指急速轻弹中指指甲，引起其他各指掌屈者为阳性（本反射并非病理反射，但一侧阳性或较强，有临床意义，多见于皮质脊髓束病变）罗索里摩（Pocco）征 轻叩或以手指轻刷足趾基底部或趾面，引起各趾跖屈者阳性（虽见于锥体束损害，但也见于反射亢进者）第十七页，共50页7脑膜刺激征 颈强直克尼征（Kernig）征：仰卧，髋关节屈曲成直角，然后伸直其膝关节，遇抵抗或疼痛者为阳性布鲁辛斯基（Brudzinski）颈部征：仰卧，将头向胸部屈曲，引起两下肢屈曲为阳性第十八页，共50页8植物神经 检查皮肤色泽、弹性、温度、汗液分泌、毛发、指甲有无异常，关节有无营养障碍，检查括约肌功能、性功能、皮肤划纹试验，立毛反射，发汗试验等第十九页，共50页。

昏迷患者的神经检查,昏迷患者病史应向陪送者了解，除一般检查外，神经检查着重以下几点：,（一）意识 包括“觉醒状态”和“意识内容”（知觉、思维、记忆、情感、意志等），确定有无意识；通过问话、针刺皮肤、压眶等，观察有无反应；注意区别反射性反应（如屈曲性脊髓反射、去脑强直等）或随意性反应1,意识模糊 觉醒程度降低，对周围环境判断错误，注意力不持久，对时间、地点人物的定向力有障碍，可有谵语、错觉及幻觉2,昏睡 只能用强刺激才能唤醒，但意识仍模糊、反应迟钝，并又迅速入睡第二十页，共50页3昏迷 意识完全消失，虽疼痛刺激亦不能唤醒，随意运动消失4去皮质状态（无动性缄默、醒状昏迷）虽有醒睡周期，但无任何意识活动与反应，除眼球无意识游动外，无自主活动，对疼痛反应存在，角膜反射、瞳孔对光反应等皆正常，四肢肌张力增高，可出现自发性或反射性去皮质强直或脑强直5“闭锁”综合征（locked-in syndrome）四肢瘫，缄默，只能用霎眼来表示意识存在第二十一页，共50页格拉斯哥昏迷评分标准（,Glasgow coma scale,GCS,）,评分标准：,15,分；正常低于,7,分：昏迷低于,3,分：脑死亡13,分,14,分：轻度昏迷，,9,分,12,分：中度昏迷，,8,分：重度昏迷。

指令内容反应情况积分睁眼自动睁眼,4,呼之能睁眼,3,疼痛刺激睁眼,2,不能睁眼,1,语言回答回答切题,5,回答不切题,4,回答错误,3,只能发音,2,不能发音,1,运动反应按指示运动,6,对疼痛能定位,5,对疼痛能逃避,4,刺激后四肢屈曲,3,刺激后四肢强直,2,对刺激无反应,1,第二十二页，共50页Glasgow昏迷评分(GCS)列表,1,睁眼反应,GCS,总值 正常,4,对语言,3,对疼痛,2,无,1,2.,意识 正常,5,混乱,4,不适当的词,3,不完整的句子,2,无反应,1,3,肢体运动 服从语言,6,对疼痛服从,5,缩回,(,疼,)4,屈曲,(,疼,)3,伸直,(,疼,)2,无反应,1,第二十三页，共50页二）呼吸 注意呼吸气体（酒味、烂水果味、尿味等），观察呼吸的深浅、频率、节律1潮式呼吸 过度呼吸与呼吸停顿相交替见于间脑受损，亦见于脑干受损2中枢性神经原性过度换气 呼吸深、均匀、持久，可达4070/min见于中脑受损3叹息样呼吸 深吸气后暂停（23s）与呼气相互交替，一种延长的吸气痉挛，见于中脑、桥脑受损，亦见于周围性呼吸障碍4 共济失调性呼吸 呼吸深浅、节律完全不规则，见于延脑受损。

第二十四页，共50页三）瞳孔 注意瞳孔大小、形状、位置，是否双侧对称，及其对疼痛刺激的反应要用强光检查瞳孔对光的应，在一般亮度下，正常人的瞳孔直径为,3,4mm,1,瞳孔缩小 针尖样瞳孔，直径,2mm,，对光反应存在，可见于吗啡类中毒、桥脑出血（瞳孔直径可达,1mm,）单侧瞳孔缩小（,2,3mm,），对光反应正常，伴轻度上睑下垂和同侧面部无。