科室质量安全指标手术科室质量与安全指标监管制度.docx

科室质量安全指标手术科室质量与安全指标监管制度手术科室质量与安全指标监管制度为稳步提高我院手术科室手术治疗能力与质量水平，对手术 重点质量与安全指标建立数据库，进行监测，分析，改进，特建 立手术科室质量与安全指标监管制度一、监管项目 1．平均住院日 2．出院患者总例数 3．住 院手术例数 3.1住院重点手术例数 3.2手术相关死亡例数 3.3非计划再次手术例数 4．手术后并发症总例数 4.1手术后 刀口裂开例数 4.2手术后出血或血肿例数 4.3手 术后肺栓塞例数 4.4手术后深静脉血栓例数 4.5手术后生理与 代谢紊乱例数 4.6专业相关的并发症例数 4.7手术过程中异物 遗留例数 4.8手术后异物遗留例数 4.9术后感染发生总例数 4.9.1切口感染例数 4.9.2败血症例数 4.9.3肺部感染例数 4.9.4其它部位感染例数 4.10其它并发症例数 5．围术期预防 性抗菌药的使用例数5.1 I类切口手术预防使用抗菌药物例数 5. 2预防使用抗菌药物时间符合标准例数 6．单病种质量管理例 数 其中3.1住院重点手术为本专业四级手术、有相对禁忌症手 术和新开展手术、特殊手术，有下列情形之一者可列为特殊手 术：（1）各种原因导致严重毁容或致残的手术；（2）可能引起 司法、医患纠纷的手术；（3）被手术者系外宾，华侨，港、澳、 台同胞的手术；（4）接受手术者系特殊保健对象，如高级干部，著名专家、 学者，知名人士及民主党派负责人等；（5）同一患者因并发症需 行再次手术即非计划再次手术；（6）本单位新开展的手术； （7）外院医师来院参加的手术；（8）大器官移植。

4.6 专业相关 的并发症和 4.10 其它并发症须注明具体并发症名称；4.9.4 其它 部位感染须注明具体感染部位；6 单病种质量管理须注明单病种名 称根据以上监管项目，制定手术科室质量与安全指标季报表 （附一） 二、填报说明 手术科室质量与安全指标季报表各项 内容填报说明如下：1、数值：各手术科室质控管理人员按照本科室当季度实际工 作量进行统计，如实填写各指标数值2、比率：1平均住院日和 2出院患者总例数 2项不需填写，3 住院手术比率为住院手术例数占 2出院患者总例数的比率，3.1— 4.10各项的比率为该项例数占 3住院手术例数的比率5围术期 预防性抗菌药的使用比率为该项例数占住院手术例数减去术前已 存在细菌性感染例数的比率，标准为不超过60%；5.1的比率为 I 类切口手术患者预防使用抗菌药物例数占I类切口手术患者例数 的比率，标准为不超过 30%；5.2 的比率为时间符合标准例数占 5 围术期预防性抗菌药的使用例数的比率；预防使用抗菌药物时间标准为：接受清洁手术者，在术前0.5〜2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过 程中入侵切口细菌的药物浓度。

如果手术时间超过3小时，或失 血量大（〉1500 ml），可手术中给予第2剂抗菌药物的有效覆盖 时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时 间不超过24小时，个别情况可延长至48小时手术时间较短（。