脑外伤的麻醉处理.pdf

4148 .吉林医学2010年8月第31卷第24期按照世界卫生组织（WHO）及国际糖尿病联盟（IDF）专家组的建议，糖尿病可分为1型、2型、其他特殊类型及妊娠糖尿病4种近年来，随着世界各国社会经济的发展和居民生活水平的提高，糖尿病的发病率及患病率逐年升高，成为威胁人民健康的重大社会问题，引起各国政府、卫生部门以及广大医务工作者的关注和重视在上世纪的70年代，中国糖尿病的患病率不到1%，目前2型（非胰岛素依赖）糖尿病在中国正处于爆发期，患者已达4 000万，而且以每天至少3 000人的速度增加，每年增加超过120万[1]专家指出，糖尿病很容易被发现，但调查显示，中国有80%的患者并没有得到诊断和治疗；只有8%的患者是自觉有糖尿病症状，到医院检测血糖统计表明，有一半的糖尿病患者在初次到医院就诊时，已经合并出现体内血管病变所以糖尿病患者如何安全顺利的度过围术期就成了麻醉学界大家共同努力和探讨的课题现报告如下1 资料与方法1.1 一般资料：本组共290例，其中男220例，女70例，年龄5～72岁；因患者入院时间不等，受伤轻重不一，所以临床表现各异1.2 临床表现：昏迷170例，昏睡69例，嗜睡35例，清醒16例，一侧瞳孔散大90例，双侧瞳孔散大12例，巴氏征阳性72例，克氏征阳性104例，颈强直136例，合并休克12例，颅脑伤290例患者中，中重型172例，所有患者都做CT检查。

1.3 麻醉与治疗方法：全部患者均施行手术治疗采用静吸复合麻醉258例，患者入手术室后保持呼吸道通畅，常规吸氧去痰5～10 min，以异丙酚2 mg/kg、琥珀胆碱1～2 mg/kg快速诱导插管深昏迷、饱胃者在局部麻醉下行气管内插管、术中控制呼吸、维持血流动力学稳定麻醉维持用异丙酚，仙林静脉推注，加异氟醚吸入2 结果 临床治愈200例（68.965%），轻残16例（5.517%），重残2例（0.689%），植物人生存4例（1.379%），死亡68例（23.448%）麻醉效果满意，无麻醉意外及并发症3 讨论3.1 脑外伤的特点：①意识障碍明显：患者常处于昏迷状态，瞳孔不等或散大，四肢强直，病理征阳性，难以配合检查和麻醉操作大部分为急诊性质，术前准备的时间短；②颅脑损伤严重：颅骨多伴有粉碎性或凹陷性骨折，严重脑挫裂伤常合并原发性脑干伤，患者常出现生命体征不稳，随时可以发生呼吸心跳停止；③合并伤多：常合并五官颌面损伤，脊柱骨折、四肢骨折、肋骨骨折、血气胸、肺挫伤及腹腔内脏损伤而且致命伤害可能在其他器官；④颅内血肿发生率高3.2 麻醉选择：严重脑外伤病情危重，大多数伤员均有不同程度昏迷，呼吸、循环不稳定，麻醉前对昏迷程度评分和全身伤情检查很重要，保持呼吸道通畅，预防缺氧，避免颅内压升高引起继发性脑损害。

麻醉前患者昏迷程度评分（Clasgowl评分法）与预后有很大关系评分低达3～5分者表示有严重脑外伤，病死率是6～8分者的2～3倍本文有40例患者昏迷程度在5分以下，术后死亡38例，植物生存4例，重残2例；6～8分者死亡22例；9～12分者仅死亡8例本组258例采用静吸复合全身麻醉，其优点是供氧充分，镇痛效果好，对呼吸、循环影响较小，便于术中管理，麻醉诱导以异丙酚、琥珀胆碱快速诱导，气管插管顺利，控制呼吸异丙酚可以降低颅内压、脑需氧量和脑血流量，有明显脑保护作用深昏迷者可免用诱导剂，在局部麻醉下气管插管，插管时间最好不超过2 min，避免脑缺氧，麻醉维持用哌替啶、卡肌宁静脉推注，加异氟醚吸入3.3 麻醉中管理：脑外伤手术全身麻醉以浅—中度麻醉深度为宜，麻醉太深可加重患者呼吸、循环抑制，麻醉太浅患者可出现呛咳、躁动，影响手术操作，发生意外颅内压升高时常发生血压升高、心动过缓、呼吸深慢“三联征”，一旦打开颅骨瓣时，血压又骤降至很低，颅内高压在手术中常出现血压聚降，其处理方法是：①快速恢复血容量及脑血流量，出血较多者可适量输全血补充由于失血，且甘露醇利尿和限制入水量，低血容量是最常见的问题；②术中尽量避免含糖液体的输入；③应用等渗的晶体液和胶体液以补充血容量，避免大量输入乳酸林格氏液和6%羟乙基淀粉，避免引起凝血障碍；④当脑减压时，血管损伤可致严重失血，应准备好补充血容量。

同时由于交感张力降低，也可使血压骤降，必要时可用小剂量的麻黄素5～10 mg静脉推注调控血压；⑤术中监测CVP可作为补液的指标，以避免补液太多； ⑥围术期应多次反复查血钠、血钾、血糖、红细胞比容、血、尿渗透压，根据检验结果，可调控输液量和纠正低血压当血糖超过11 mmol/L应给予胰岛素治疗本组患者经治疗处理后，大多数获得满意效果，术后意识恢复较快，生命体征较平稳血液浓度稳定，各生化指标波动较小，临床治愈率达68.965%因此，术前、术中降低血压应慎重，必须做好快速输血准备，为防止进一步脑缺氧，对脑外伤患者主张适当过度通气，以降低PaCO2，达到降低颅内压的目的术中颅内压升高，脑组织膨出，脑水肿明显者，可用脱水剂3.4 术后管理：全身麻醉手术后昏迷患者需要带气管导管回病房，保留自主呼吸、供氧、严密观察各项生命体征变化，必要时行气管切开对呼吸功能不全者用呼吸机治疗，对重症者送ICU术后要合理应用止血药、脱水剂、激素、抗生素等药物脑外伤的麻醉处理 刘兆杰，支海娟（陕西省富平县人民医院，陕西 富平 711700） [ 摘 要] 目的：探讨脑外伤的麻醉选择及管理，提高手术的成功率及患者的生活质量。

方法：气管插管静吸复合全身麻醉结果：麻醉效果满意，无麻醉意外及并发症，无手术当时死亡记录结论：气管插管静吸复合全身麻醉，合理使用麻醉方法及麻醉药物，可以提高患者手术的成活率及术后的生活质量[ 关键词] 脑外伤；麻醉处理吉林医学2010年8月第31卷第24期. 4149 .对术后并发严重脑水肿、颅内感染、肺部感染要积极进行预防和有效治疗，以减少术后并发症4 参考文献[1] 甘 林,王 姗.重型脑外伤的麻醉处理25例分析[J].西南军医, 2006,14(4):297.[收稿日期：2010-06-15 编校：郑英善]新式剖宫产术因其手术时间短、恢复快、住院时间短、费用低、腹壁疤痕小及术后疼痛轻在我国迅速普及，并受到广大产妇及家属的欢迎和产科医生的青眯但此术式的手术野相对较小，而且对麻醉效果要求高，因此，如果腹直肌及腹直肌前鞘不能充分松弛，可影响抬头娩出，利用压肠板助娩抬头效果良好，现报告如下1 资料与方法 1.1 一般资料：2004年6月～2008年5月4年期间，两院共有 19 864例住院分娩，行剖宫产5 360例，占26.98%，其中行新式剖宫产3 560例，占17.92%，产妇年龄20～40岁，孕期38～43周。

其中选择性剖宫产1 346例，急诊剖宫产2 214例，新生儿体重 ＞3 500 g 968例，3 000～3 500 g 1 669例，＜3 000 g 893例1.2 压肠板使用方法：在切开子宫破膜吸除羊水后，术者左手插入胎头与子宫切口下缘之间，右手将弯成弧形的压肠板沿着左手掌置于胎头与子宫切口下缘之间，右手以子宫切口下缘为支点扶住压肠板，左手协助助手按压宫底，使胎头沿着压肠板的弧度缓缓娩出，胎头高浮时，破膜后由助手按压宫底使胎头下降，胎头过深时术者经胎肩上推胎体将压肠板插入胎头下极上撬胎头不论先露是头或臀，不论胎方位如何均采用上法助娩，无需纠正胎方位 2 结果3 560例用压肠板助娩一次成功3 312例占93%无子宫切口延长及新生儿产伤，子宫收缩好，术中出血少一次助娩未成功者系切口相对过小、腹壁过厚或先露过高所致，均通过延长切口、按压子宫底使先露下降后助娩成功新生儿出生后1 min、3 min、5 min Apgar评分情况良好：①胎儿无宫内窘迫，92%的评分＞9分，8%在7～9分；②胎儿有宫内窘迫，80.5%评分＞9分，17%在7～9分，2.5%在5～6分，无新生儿严重窒息及产伤。

3 讨论3.1 新式剖宫产术中胎头娩出困难的原因：①第二产程延长、持续性枕后位、枕横位、前不均倾等均可致抬头深嵌骨盆；②抬头高浮；③麻醉效果差致腹直肌及子宫紧张；④剖宫产疤痕粘连致手术野暴露差；⑤胎儿大切口相对过小；⑥新式剖宫产腹壁横切口暴露差；⑦腹壁或子宫切口位置选择不当3.2 剖宫产胎头娩出困难对胎儿的影响：文献报道：子宫切开至胎儿娩出的时间间隔（Uterine Incision-to-interval，U-DI）是影响新生儿Apgar评分的重要因素之一[1]U-DI与新生儿的Apgar评分呈负相关，其临界值为150 s，U-DI延长会对新生儿产生不良影响因为破膜后，外界空气以及术者对胎儿的刺激可引起胎儿呼吸幅度增大，时间越长，吸入的羊水越多，新生儿窒息的可能性越大同时，宫内操作时间越长，腹主动脉及下腔静脉受压时间越长，子宫胎盘的血流灌注减少也可降低新生儿的Apgar评分[2]因此，在剖宫产时应采取有效的方法缩短U-DI时间以减少对胎儿的不良影响在新式剖宫产术中采用压肠板助娩能有效地缩短U-DI时间3.3 剖宫产应用压肠板助娩的优点：①压肠板刚性好、表面光滑且壁薄，助娩胎头既增加了娩头力矩，又减少了子宫切口及腹壁的娩出阻力；②压肠板占据宫腔容积较单手所占容积明减小，可缩小腹壁及子宫切口，防止子宫切口撕裂；③按压宫底使抬头沿着压肠板缓缓娩出，模拟生理产道使胎儿出生前排出部分肺泡液，降低了新生儿窒息的发生；④胎头紧贴子宫切口缓慢娩出对子宫切口起到压迫止血作用，术中出血少；⑤助娩成功率高，U-DI时间短。

大大地减少了手取胎头困难致U-DI时间延长，新生儿由于娩出时间长造成的窒息3.4 剖宫产术中应用压肠板的注意事项：①助娩的压肠板弧度不宜过小，应用时根据先露适当调整；②胎头深陷时，助手协助上推胎肩使胎头松动后再插入压肠板，不要强行插入，以免损伤新生儿或撕裂子宫切口；③胎头高浮时，破膜后助手边吸水边按压宫底使胎头下降，否则娩出特别困难；④因胎儿过大切口相对过小助娩困难时，适当延长腹壁及子宫切口；⑤若能胎头为枕前位或枕后位助娩更易、娩出时间更短4 参考文献 [1] Bader AM,Datta S,ArthurGR,et al.Maternal and feral earecholamines and uterine incision-To-delivery interval during elective cesarean section[J].Obstet Gynecol,1990,75(30):600.[2] Crawford JS,Davies P.Status or neonates delivered by elective caesarean section[J].Br J Anaesth,1982,54(23):1015.[收稿日期：2010-06-14 编校：郑英善]压肠板在新式剖宫产术中助娩胎头的临床应用体会李 光1，任永变2（1.延安大学第二附属医院，陕西 榆林 719000；2.延安大学第一附属医院，陕西 延安 716000）[ 摘 要] 目的：探寻在新式剖宫产术中有利于胎头娩出的方法。

方法：选取行新式剖宫产3 560例，均采用压肠板助娩，并对娩胎头时间及预后进行总结结果：3 560例用压肠板助娩一次成功3 312例占93%无子宫切口延长及新生儿产伤，子宫收缩好，术中出血少结论：新式剖宫产手术野相对较小，而且对麻醉效果要求高，因此，如果腹直肌及腹直肌前鞘不能充分松弛，可影响抬头娩出，利用压肠板助娩抬头效果良好，能有效地缩短U-DI时间且使用方便、安全[ 关键词] 剖宫产术；压肠板；难产；Apgar评分。