急性冠脉综合征.ppt

急性冠脉综合征诊治进展急性冠脉综合征诊治进展急性冠脉综合征诊治进展急性冠脉综合征诊治进展 ————从病理到临从病理到临从病理到临从病理到临床床床床 解放军总医院心内科解放军总医院心内科解放军总医院心内科解放军总医院心内科 刘宏斌刘宏斌刘宏斌刘宏斌ACS, 对医生是挑战对医生是挑战30%15%13%3.8%3.9%036912151821242730331986年年死亡率死亡率 （（%））GISSI-1GISSI-1溶拴溶拴溶拴溶拴 n=5,852n=5,852ASSENT-4直接直接PCIAPEX-MI直接直接 PCI 2006年年CCU之之前时代前时代CCU时代时代 n=838n=838n=2,885n=2,885再灌注时代再灌注时代 20年年卧床卧床卧床卧床休息休息休息休息除颤除颤除颤除颤血流动力血流动力血流动力血流动力学监测学监测学监测学监测    - - - -受体受体受体受体阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂↓ ↓70%70%2026年年1.2%↓ ↓7070%%未来未来20年年?斑块破裂或侵蚀斑块破裂或侵蚀有或无栓塞的血栓形成有或无栓塞的血栓形成急性心脏缺血急性心脏缺血＊＊非非ST段抬高段抬高ST段抬高段抬高心肌坏死标记物心肌坏死标记物＊＊＊＊水平不升高水平不升高心肌坏死标记物心肌坏死标记物水平升高水平升高心肌坏死标记物心肌坏死标记物水平升高水平升高不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛NSTEMI(ECG通常无通常无Q波波)STEMI(ECG通常有通常有Q波波)急性冠脉综合征急性冠脉综合征（（ACS））＊＊临床表现为急性胸痛的患者临床表现为急性胸痛的患者＊＊ ＊＊包括肌钙蛋白包括肌钙蛋白T T、肌钙蛋白、肌钙蛋白I I、肌酸激酶、肌酸激酶MBMB（（CK-MBCK-MB））ACS疾病谱Atherothrombosis* is theLeading Cause of Death Worldwide1*Atherothrombosis defined as ischemic heart disease and cerebrovascular disease.1The World Health Report 2001. Geneva. WHO. 2001.22.319.312.69.796.3051015202530Atherothrombosis*Infectious DiseaseCancerInjuriesPulmonary DiseaseAIDSCauses of Mortality (%)CerebralIschemic strokeTransient ischemic attack CardiacMyocardial infarction Angina pectoris (stable, unstable)Peripheral Arterial Disease Critical limb ischemia, claudicationClinical Manifestations of AtherothrombosisACS概念““急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征””（（Acute coronary Acute coronary syndrome, ACSsyndrome, ACS）是由于不稳）是由于不稳定性斑块的破裂，引起冠状动定性斑块的破裂，引起冠状动脉内血栓形成所致严重心肌缺脉内血栓形成所致严重心肌缺血而产生的一组进展性的临床血而产生的一组进展性的临床综合征综合征急性冠脉综合症包括急性冠脉综合症包括（旧分型）1.   不稳定性心绞痛；2.   非Q波性心肌梗塞；   3.    Q 波性心肌梗塞；4.     猝死急性冠脉综合征新的分型急性冠脉综合征新的分型 急性冠状动脉综合症（急性冠状动脉综合症（ACS））  ST段持续抬高的段持续抬高的ACS 无无ST段抬高的段抬高的ACS（（UCAD））STEMINSTEMI UAcTnT ( cTnI ) ≥0.1μg/LCK-MB≥正正常上限的常上限的2倍倍新的分新的分新的分新的分型型方法优点方法优点方法优点方法优点1.充分体现了早期积极主动干预的新对策，强调应争取在充分体现了早期积极主动干预的新对策，强调应争取在 Q 波出现之前进行干预波出现之前进行干预2. 有或无有或无 ST 段抬高的段抬高的 ACS 两类病人的干预对策不同。

两类病人的干预对策不同 （（1））ST段持续抬高的段持续抬高的 ACS ：对此类患者应及早迅：对此类患者应及早迅速、充分持续的开通速、充分持续的开通“罪犯血管罪犯血管”，即开通梗死相关动即开通梗死相关动采用手段，如静脉溶栓或直接经皮冠状动脉介入干预（采用手段，如静脉溶栓或直接经皮冠状动脉介入干预（ PCI ） （（2）无）无 ST 段抬高的段抬高的 ACS ：对此类患者主要是积极：对此类患者主要是积极抗栓，禁忌溶栓经抗栓，禁忌溶栓经2-3天充分抗栓和抗缺血治疗后，仍天充分抗栓和抗缺血治疗后，仍有反复心肌缺血发作，或新出现的心功能不全、严重心有反复心肌缺血发作，或新出现的心功能不全、严重心律失常、低血压或二尖瓣返流等高危患者，应于律失常、低血压或二尖瓣返流等高危患者，应于1周内作周内作冠状动脉造影，适宜患者行冠状动脉造影，适宜患者行 PCI 或或 CAGB 为什么将为什么将UAUA与与NSTEMINSTEMI列为列为NSTE-ACSNSTE-ACS？？ 1 1、对、对AMIAMI的认识深化的认识深化 2 2、、UAUA与与NSTEMINSTEMI在病理学上极其相似在病理学上极其相似 3 3、、UAUA与与NSTEMINSTEMI临床表现极其相似临床表现极其相似 4 4、、UAUA与与NSTEMINSTEMI在血管影像学上的相似在血管影像学上的相似 5 5、、UAUA与与NSTEMINSTEMI在预后上的相似在预后上的相似 6 6、、UAUA与与NSTEMINSTEMI在治疗策略上相同在治疗策略上相同ACS病理内皮功能内皮功能 损伤损伤 炎症炎症 危危 险险因因 素素 细细 胞胞因因 子子 氧氧 化化应应 激激动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化共同的发病机制共同的发病机制冠状动脉粥样硬化性狭窄病变冠状动脉粥样硬化性狭窄病变ASAS的形成的形成1 1早期早期 内皮功能障碍、血管内膜损伤、脂质浸润、单内皮功能障碍、血管内膜损伤、脂质浸润、单核细胞进入内皮下演变为巨噬细胞。

巨噬细胞吞噬内核细胞进入内皮下演变为巨噬细胞巨噬细胞吞噬内膜下脂质（膜下脂质（LDLLDL））后形成后形成泡沫细胞泡沫细胞，后者堆积形成，后者堆积形成脂脂质条纹质条纹泡沫细胞坏死，释放胞浆脂质，成为斑块的泡沫细胞坏死，释放胞浆脂质，成为斑块的脂质核心脂质核心；；同时中膜平滑肌细胞（同时中膜平滑肌细胞（SMCSMC））由收缩表型演变为分泌由收缩表型演变为分泌表型，并迁入内膜增殖使内膜灶性增厚增殖的表型，并迁入内膜增殖使内膜灶性增厚增殖的SMCSMC及其合成的细胞外胶元基质覆盖于脂核表面，形成斑及其合成的细胞外胶元基质覆盖于脂核表面，形成斑块的块的纤维纤维帽帽 ASAS斑块的形成斑块的形成主主要要是是由由富富含含柔柔软软粥粥样样物物质质的的脂脂质质核核心心与与覆覆盖盖其其上上的的纤纤维帽组成维帽组成fibrous caplumenlipid coretunica mediaNon-occlusive lesionStenotic lesion• Potentially unstable (if cap thin)• Little or no angiographic abnormality• Greater lipid content• “immature”• Often stable (if cap thick)• Abnormal angiogram• More fibrous• “mature”Libby, P. Nature-Medicine 1:17-18, 1995稳定性斑块：稳定性斑块： 斑斑块块呈呈同同心心状状，，具具有有较较多多SMC和和细细胞胞外外基基质质胶胶原原（（占占斑斑块块体体积积70%以以上上）），，纤纤维维帽帽厚厚，，炎炎症症细细胞胞少少，，脂脂质质核核心心小小或或无无，，不不易易破破裂裂或或触触发发危危及及生生命命的的急急性性冠冠脉脉事事件件。

根根据据其其造造成成冠冠脉脉狭狭窄窄的的程程度度，，临临床床上上可可无无症症状状或或表表现现为为稳定性心绞痛（稳定性心绞痛（AP)Lipid coreAdventitia①①大脂池（脂质核心占大脂池（脂质核心占40%40%）；）；②②大量炎细胞大量炎细胞（巨噬、肥大及（巨噬、肥大及T T淋巴细胞）浸润；淋巴细胞）浸润；③③斑块较小，斑块较小，呈偏心状，仅导致冠脉管腔轻中度狭窄；呈偏心状，仅导致冠脉管腔轻中度狭窄；④④SMCSMC及胶原含量少，纤维帽薄且支撑力差，其周边及胶原含量少，纤维帽薄且支撑力差，其周边（肩部）最薄弱；（肩部）最薄弱；⑤⑤易破裂易破裂不稳定性斑块不稳定性斑块AdventitiacoreNon-vulnerable plaque with fibrous tissue that partially blocks blood flow, but is not likely to cause a clot or cardiac eventVulnerable Plaque (TCFA) with lipid-rich core, thin fibrous cap, inflammation at marginsThe “Vulnerable Plaque” Paradigm死于急性心肌梗死（死于急性心肌梗死（AMIAMI））病人的病解发病人的病解发现，现，68%68%的相关冠脉直径狭窄＜的相关冠脉直径狭窄＜50%50%，， ACS 60%ACS 60%～～80%80%由斑块破裂导致。

因此不由斑块破裂导致因此不稳定斑块破裂导致的出血和血栓形成、稳定斑块破裂导致的出血和血栓形成、进而闭塞或次全闭塞冠脉，是不稳定心进而闭塞或次全闭塞冠脉，是不稳定心绞痛绞痛(UP)(UP)、、AMIAMI和心性猝死共同的病理基和心性猝死共同的病理基础础 血管血管外膜外膜ThrombusThrombus forms and extends into the lumen and the plaque 脂质脂质核心核心血栓形成进入管腔和斑块内血栓形成进入管腔和斑块内Thrombosis of a Disrupted AtheromaWeakening of the fibrous capThrombogenicity of the lipid coreThe signals that regulate these features of the plaque remain uncertain> 90% of “Normal” Arteries Have Significant Plaque Burden by IVUSPTCA/stentPTCA/stentFatal thrombusPlaque Rupture: A common substrate for acute myocardial infarctionMichael DaviesEarling FalkParis Constantinides 急性冠脉综合征的诊断急性冠脉综合征的诊断临床表现•：•   (1)   典型缺血性心脏疼痛：•静息性AP(>20min)•新近发生严重AP；(发病时间2个月以内)•恶化性AP；•   (2)   不典型：• 静息性疼痛•上腹痛•初发的消化不良；•胸部刺痛(22%)•逐渐加重呼吸困难•胸部触痛(7%) 心绞痛程度加重，频度增加，出现静息心绞痛程度加重，频度增加，出现静息性心绞痛，性心绞痛，NTGNTG效果较差。

心绞痛发作可伴效果较差心绞痛发作可伴有心功能不全的表现或低血压，胸痛伴有心功能不全的表现或低血压，胸痛伴STST段段偏移偏移≥0.1≥0.1mVmV，，或新发或新发BBBBBBUAUA与与NSTEMINSTEMI心电图•静息ECG：——诊断ACS关键•    (1) 如何做ECG：•发作/症状时做静息ECG•症状消失时再做ECG•与过去ECG作对照•从中筛选或排除心包炎、肺梗塞、心肌病等.•多导联ST-T监测•低运动负荷试验•适应症：① AP发作停止24~48h；•              ② 静息ECG稳定；•要  求：运动后HR达100~120次/分负荷量；•意 义：低运动负荷试验耐受良好者，预后好，很轻运动即诱发严重缺血，近期预后极差，必尽早做PTCA/CABG如何分析ECG：•ST移位/T波改变是ACS最可靠ECG标志，2个或2个以上ST↑>1mm(胸导>2mm)提示CA闭塞致透壁性缺血；•持续ST↑  MI进展标志•短暂ST↑：变异性AP特征：•    ECG正常，但症状可疑不能排除ACS(5%)T波改变：胸前导联“冠状T”：LAD严重狭窄心肌损伤的生物学标志•   (1) 心肌肌钙蛋白T/I(CTnT/cTnI)：•肌钙蛋白有三种•CTnT-心肌•CTnI-心肌•CTnC-骨骼肌•(2) CK、CK-MB (峰值>正常值上限2倍为异常)•(3) 纤维蛋白原/D-=聚体， c-RP(正常<10ng/L)•     (非特异性炎症活动的敏感指标)]心肌坏死的诊断：心肌坏死的诊断：•血清生化标志物的升高血清生化标志物的升高 SGOTSGOT、、LDHLDH ———— 敏感性与特异性均不理想敏感性与特异性均不理想 MbMb ———— 敏感性高、特异性不够敏感性高、特异性不够 CKCK ———— 特异性不够特异性不够 CK-MBCK-MB ———— 敏感性与特异性不够理想。

正常人血敏感性与特异性不够理想正常人血中中CK-MBCK-MB可能有小量存在，部分可能有小量存在，部分NSTEMINSTEMI、、 CK-MB CK-MB不增高，不增高，在在CK-MBCK-MB正常的正常的ACSACS中有中有30-40%30-40%病人增高病人增高 TroponinTroponin ———— 敏感性与特异性均相当好敏感性与特异性均相当好 肌钙蛋白肌钙蛋白↑↑者心脏事件发生危险增加者心脏事件发生危险增加5-105-10倍；可依倍；可依肌钙蛋白是否增高将肌钙蛋白是否增高将ACSACS分为分为UAUA与与NSTEMINSTEMI5. UCG(1) LVEF：是ACS重要预后变量；(2) 缺血时，LV壁暂时局限性运动↓或消失；(3) 有无LVH或Aos 如何将如何将UAUA与与NSTEMINSTEMI分开？分开？心肌坏死的诊断：心肌坏死的诊断：•生物标记物：生物标记物：敏感敏感•病理学：病理学：直接光镜、电镜观察，临床应用受限直接光镜、电镜观察，临床应用受限•心电图：心电图：给予临床医生大致的判断给予临床医生大致的判断 STST段抬高段抬高——心肌损伤至坏死的结局心肌损伤至坏死的结局 STST段下降段下降——可能是可能是UAUA、、非非Q Q波或波或Q Q波波MIMI 单纯单纯T T波倒置波倒置——可能是可能是UAUA或非或非Q Q波波MIMI•影像学：影像学：超声心动图或超声心动图或SPECTSPECT：：不能区分新的不能区分新的MIMI与陈旧与陈旧MIMI，，也不能区分严重缺血与也不能区分严重缺血与MIMIACS危险分层表表 无无 ST 段抬高的段抬高的 ACS ( UCAD )的临床危险分层的临床危险分层危险度分类心绞痛类型缺血持续   时   间左 心 功能 不 全LVEF  发作时 ST段压低 CTnT或   cTnI低危险组①初发劳力型心绞痛 ②恶化劳力型心绞痛无静息时发作含硝酸甘油有效劳力型心绞痛<20min无>50%  ≤1mm<0.1μg/L 中危险组①亚急性静息型心绞痛Δ②梗死后心绞痛含硝酸甘油有效静息性心绞痛<20min无40- 50 %  >1mm<0.1μg/L高危险组 ① 急性静息型心绞痛* ②  梗死后心绞痛 ③  NSTEMI含硝酸甘油效果差或无效静息性心绞痛>20min有<40%  >1mm>01μg/L 注：注：注：注：*急性静息型心绞痛系近急性静息型心绞痛系近2个月内有静息时心绞痛发作，就诊前个月内有静息时心绞痛发作，就诊前48h内发生内发生1次或多次静息时心绞痛；次或多次静息时心绞痛； Δ亚急性静息型心绞痛系近亚急性静息型心绞痛系近2个月内有静息时心绞痛发作，就诊前个月内有静息时心绞痛发作，就诊前48h内无发作者；内无发作者；•UA与与NSTEMI在血管影像学的一致，可在血管影像学的一致，可能是单支或多支病变，可能有一处或多能是单支或多支病变，可能有一处或多处高度狭窄，可能有弥漫性病变，并具处高度狭窄，可能有弥漫性病变，并具不稳定性斑块特征（溃疡、自发夹层、不稳定性斑块特征（溃疡、自发夹层、血栓形成）血栓形成）•高危高危UA与与NSTEMI均易发生急性心肌梗死均易发生急性心肌梗死•TIMI ⅢⅢ 3318例例UA中有中有21%为为NSTEMI•NSTEMI即有肌钙蛋白升高的病人与心脏事件即有肌钙蛋白升高的病人与心脏事件及合并症的发生有密切关系及合并症的发生有密切关系   ( 1 ) 1 ) 临床危险度：临床危险度：临床危险度：临床危险度：取决于以下因素取决于以下因素取决于以下因素取决于以下因素 : : ①①①① 高龄高龄高龄高龄; ; ②②②② 女性；女性；女性；女性； ③③③③ 既往有心肌梗死病史；既往有心肌梗死病史；既往有心肌梗死病史；既往有心肌梗死病史； ④④④④ 前壁梗死；前壁梗死；前壁梗死；前壁梗死； ⑤⑤⑤⑤ 左心衰竭（奔马律、肺部罗音）；左心衰竭（奔马律、肺部罗音）；左心衰竭（奔马律、肺部罗音）；左心衰竭（奔马律、肺部罗音）； ⑥⑥⑥⑥ 低血压；低血压；低血压；低血压； ⑦⑦⑦⑦ 心房颤动；心房颤动；心房颤动；心房颤动； ⑧⑧⑧⑧ 糖尿病等糖尿病等糖尿病等糖尿病等; ; 上述因素可增加心肌梗死近期（上述因素可增加心肌梗死近期（上述因素可增加心肌梗死近期（上述因素可增加心肌梗死近期（30d30d））））死亡率，并有一定预测价值，死亡率，并有一定预测价值，死亡率，并有一定预测价值，死亡率，并有一定预测价值，上述危险因素越多，其死亡率增加越明显。

上述危险因素越多，其死亡率增加越明显上述危险因素越多，其死亡率增加越明显上述危险因素越多，其死亡率增加越明显STST段抬高的段抬高的段抬高的段抬高的ACSACS危险分层危险分层危险分层危险分层2. ST段抬高的段抬高的ACS危险分层危险分层 ( 2 )采用危险评分法（采用危险评分法（ Risk scoring system ））筛选筛选STEMI的高的高危人群危人群,其评估的变量包括：其评估的变量包括： ①① STEMI 后出现持续性胸痛，发作程度重和持续时间长；后出现持续性胸痛，发作程度重和持续时间长； ②② 左心功能不全或泵功能衰竭；左心功能不全或泵功能衰竭； ③③ 心电图广泛心电图广泛 ST 抬高；抬高； ④④ cTnT（（ cTnI ））明显升高；明显升高； ⑤⑤ 既往有既往有 MI 、、 PTCA 或或 CABG 等史 凡具有以上凡具有以上 1 个特征者属于个特征者属于 STEMI 高危患者根据以上变量的累计数高危患者根据以上变量的累计数量，即可预测患者发生心血管事件危险性高低。

量，即可预测患者发生心血管事件危险性高低ACS处理原则急性ST抬高心梗的处理原则早期再灌注治疗早期再灌注治疗ⅠⅠ类类（证据水平：（证据水平：A））•对所有对所有STEMI病人应该快速评估是否需要再灌注治疗，与病人应该快速评估是否需要再灌注治疗，与医院联系后快速完成再灌注治疗策略医院联系后快速完成再灌注治疗策略•STEMISTEMI病人首诊医院如果没有在病人首诊医院如果没有在9090分钟之内行急诊分钟之内行急诊PCIPCI的条的条件，若没有禁忌症则均应该行溶栓治疗件，若没有禁忌症则均应该行溶栓治疗•Door to needle time— <30min•Door to balloon time— <90min 急诊急诊早期处理策略早期处理策略 Ⅰ类类（证据水平：（证据水平：B））•病人接触医疗系统病人接触医疗系统——开始溶栓时间：应少于开始溶栓时间：应少于30分钟•病人接触医疗系统病人接触医疗系统——开始球囊扩张：应少于开始球囊扩张：应少于90分钟a. 适合院前溶栓：适合院前溶栓：EMS实施院前溶栓实施院前溶栓——30min内；内；b. 将患者转至不能实施将患者转至不能实施PCI医院医院——30min内溶栓；内溶栓；c.将患者转至能实施将患者转至能实施PCI医院医院——90min内内PCI ；；  再灌注治疗策略的选择再灌注治疗策略的选择  第一步：评估时间和危险性第一步：评估时间和危险性出现症状的时间；出现症状的时间；STEMI的危险性；溶栓的风险；转运到可熟练行的危险性；溶栓的风险；转运到可熟练行PCI导管室的时间导管室的时间第二步：选择溶栓治疗或介入治疗第二步：选择溶栓治疗或介入治疗 假如在假如在3小时之内且介入治疗能及时进行，则两种再灌注治疗没有优略之分。

小时之内且介入治疗能及时进行，则两种再灌注治疗没有优略之分以下情况优先选择以下情况优先选择 溶栓治疗溶栓治疗A A 早期表现（症状出现小于早期表现（症状出现小于3 3小时且不能及时行介小时且不能及时行介入治疗：见下面）入治疗：见下面）B B 不能选择介入治疗不能选择介入治疗 1 1 导管室被占用或不能用导管室被占用或不能用；； 2 2 进入血管困难进入血管困难；； 3 3 缺乏熟练进行缺乏熟练进行PCIPCI的导管室条件的导管室条件C C 不能及时行介入治疗不能及时行介入治疗 1 转运延迟转运延迟；； 2 2（就诊－介入治疗）比（就诊－开始（就诊－介入治疗）比（就诊－开始 溶栓治疗）时间要延迟溶栓治疗）时间要延迟1 1小时以上小时以上；； 3 3 就诊－导管室介入治疗时间超过就诊－导管室介入治疗时间超过9090分钟分钟以下情况优先选择以下情况优先选择 介入治疗介入治疗A A 有外科支持的熟练有外科支持的熟练PCIPCI技术及条件技术及条件 1 1 就诊－导管室介入治疗时间小于就诊－导管室介入治疗时间小于9090分钟分钟；； 2 2（就诊－导管室介入治疗）比（就诊－溶栓治（就诊－导管室介入治疗）比（就诊－溶栓治 疗）时间小于疗）时间小于1 1小时小时B B 高危高危STEMISTEMI患者患者 1 1 心源性休克心源性休克 2 Killip3 2 Killip3级以上级以上C C 有溶栓治疗的禁忌症，包括出血和脑出血的风险增加有溶栓治疗的禁忌症，包括出血和脑出血的风险增加D D 后期表现：症状出现超过后期表现：症状出现超过3 3小时小时E E 诊断诊断STEMISTEMI有疑问有疑问  药物再灌注治疗药物再灌注治疗l 溶栓溶栓适应证适应证：Ⅰ类类1、没有禁忌证，、没有禁忌证，STEMI病人症状出现病人症状出现12小时之内，至少两个胸前导小时之内，至少两个胸前导联或至少两个肢体导联联或至少两个肢体导联ST段抬高超过段抬高超过0.1mV。

证据水平：（证据水平：A））2、没有禁忌证，、没有禁忌证，STEMI病人症状出现病人症状出现12小时之内，新出现或可疑新小时之内，新出现或可疑新出现的左束支传导阻滞出现的左束支传导阻滞证据水平：（证据水平：A））Ⅱa类类1、没有禁忌证，、没有禁忌证，STEMI病人症状出现病人症状出现12小时之内，小时之内，12导联心电图符导联心电图符合后壁心肌梗死者合后壁心肌梗死者证据水平：（证据水平：C））2、没有禁忌症，、没有禁忌症，STEMI病人症状出现病人症状出现12小时至小时至24小时之内，持续缺小时之内，持续缺血性胸痛，至少两个胸前导联或至少两个肢体导联血性胸痛，至少两个胸前导联或至少两个肢体导联ST段抬高超过段抬高超过0.1mV证据水平：（证据水平：B））Ⅲ类类1、发病大于、发病大于24小时以上且已无症状的小时以上且已无症状的STEMI病人不应行溶栓治疗；病人不应行溶栓治疗；（证据水平：（证据水平：C））2、、12导联心电图显示仅有导联心电图显示仅有ST段压低而非后壁心梗者不应行溶栓治疗段压低而非后壁心梗者不应行溶栓治疗证据水平：（证据水平：A））溶栓禁忌证溶栓禁忌证•a 绝对禁忌证绝对禁忌证•1 既往任何时候的颅内出血既往任何时候的颅内出血 •2 已知结构性脑血管损伤（如已知结构性脑血管损伤（如.动静动静脉畸形）脉畸形） • 3 已知恶性颅内肿瘤（原发或转移）已知恶性颅内肿瘤（原发或转移） • 4 3个月内缺血性脑卒中，个月内缺血性脑卒中，•3小时内急性缺血性卒中除外小时内急性缺血性卒中除外 • 5 可疑主动脉夹层可疑主动脉夹层 •6 活动性出血或出血性体质（月经活动性出血或出血性体质（月经除外）除外） • 7 3个月内严重头或面部闭合性创个月内严重头或面部闭合性创伤伤•b 相对禁忌证相对禁忌证•1 慢性严重的控制不良的高血压病慢性严重的控制不良的高血压病史史 • 2 存在严重的不能控制的高血压存在严重的不能控制的高血压（（SBP＞＞180mmHg或或DBP＞＞100mmHg））* •3 既往缺血性脑卒中病史超过既往缺血性脑卒中病史超过3个月，个月，不包括痴呆或已知的颅内病变不包括痴呆或已知的颅内病变 •4 有创伤或较长（大于有创伤或较长（大于10分钟）分钟）CPR或大手术（小于或大手术（小于3周）周）•5 近期（近期（2-4周）内脏出血周）内脏出血 •不能压迫的血管穿刺不能压迫的血管穿刺 •曾使用链激酶曾使用链激酶/阿可尼普酶（超过阿可尼普酶（超过5天）或曾对其药物过敏天）或曾对其药物过敏 •8 妊娠妊娠 •9 活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡 • 10 目前在使用抗凝剂：目前在使用抗凝剂：INR越高，越高，出血危险越高出血危险越高•*可能是低危的可能是低危的STEMI病人绝对禁病人绝对禁忌症忌症 l 联合应用血小板联合应用血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂受体拮抗剂Ⅱb类类1.溶栓联合应用溶栓联合应用阿西单抗阿西单抗和和半量阿替普酶半量阿替普酶或或TNK-tPA可预可预防再梗死发生防再梗死发生（证据水平：（证据水平：A），），可以减少以下可以减少以下STEMI其他并发症的发生：前壁心梗，年龄小于其他并发症的发生：前壁心梗，年龄小于75岁，岁，没有出血风险者。

在两个联合再灌注治疗的试验中，没有出血风险者在两个联合再灌注治疗的试验中，预防再梗死发生并不能说明预防再梗死发生并不能说明30天和天和1年的生存率提高年的生存率提高证据水平：证据水平：B)2.溶栓联合溶栓联合阿西单抗阿西单抗和和半量阿替普酶半量阿替普酶或或TNK-tPA可预防再可预防再梗死发生，可以减少患有前壁心梗，年龄小于梗死发生，可以减少患有前壁心梗，年龄小于75岁，岁，没有出血风险的没有出血风险的STEMI其他并发症的发生，他们应该其他并发症的发生，他们应该尽早行冠脉造影和尽早行冠脉造影和PCI治疗（如易化治疗（如易化 PCI））证据（证据水平：水平：C））Ⅲ类类 溶栓溶栓联合联合阿西单抗阿西单抗和和半量阿替普酶半量阿替普酶或或TNK-tPA不适用于年不适用于年龄大于龄大于75岁者，因为这样会增加脑出血的风险岁者，因为这样会增加脑出血的风险证（证据水平：据水平：B））经皮冠状动脉介入治疗（经皮冠状动脉介入治疗（PCIPCI））l冠脉造影冠脉造影Ⅰ类类有下列情况之一者需进行诊断性冠脉造影：有下列情况之一者需进行诊断性冠脉造影： a.准备直接或补救性准备直接或补救性PCI者者.（证据水平：（证据水平：A）） b.准备血管重建的心原性休克病人准备血管重建的心原性休克病人（证据水平：（证据水平：A）） c.室间隔破裂或严重二尖瓣关闭不全（室间隔破裂或严重二尖瓣关闭不全（MR）准备外科）准备外科 修补修补者者（证据水平：（证据水平：B）） d.持续血液动力学和持续血液动力学和/或心电不稳定的病人或心电不稳定的病人（证据水（证据水 平：平：C））Ⅲ类类伴有多种疾病的病人行血管重建的危险可能大于获益，伴有多种疾病的病人行血管重建的危险可能大于获益，不应行冠造检查不应行冠造检查（证据水平：（证据水平：C））Ⅰ类类1.总体考虑：总体考虑：2.               如果能如果能在合适的导管室环境（每年完成不少于在合适的导管室环境（每年完成不少于200PCI，其中至少，其中至少36例例STEMI的直接的直接PCI，并具备心外，并具备心外手术能力），由操作熟练的人（每年至少完成手术能力），由操作熟练的人（每年至少完成75例例PCI 者）和有经验的人员支持下及时地（发病者）和有经验的人员支持下及时地（发病90分钟内球囊扩分钟内球囊扩张）完成，那么张）完成，那么STEMI或新出现或新出现/怀疑新出现怀疑新出现LBBB的心的心肌梗死的病人，能在症状肌梗死的病人，能在症状出现出现12小时内行小时内行IRA的直接的直接PCI。

证据水平：（证据水平：A））l 直接直接PCI 2. 特别考虑：特别考虑：   a 直接直接PCI应尽快完成，目标：就诊应尽快完成，目标：就诊-介入治疗介入治疗/入院入院-介入治疗在介入治疗在 90分钟内证据水平：（证据水平：B）） b 若症状持续时间在若症状持续时间在3小时内且预期的就诊小时内且预期的就诊-介入治疗减去预期的就介入治疗减去预期的就 诊诊-溶栓时间是：溶栓时间是： i））1小时内，则首选直接小时内，则首选直接PCI证据水平：（证据水平：B）） ii）超过）超过1小时，则小时，则首选首选溶栓治疗溶栓治疗证据水平：（证据水平：B）） c. 若症状持续时间超过若症状持续时间超过3小时，且就诊小时，且就诊-介入时间尽可能缩短至介入时间尽可能缩短至90分分 钟之内完成，钟之内完成，首选首选直接直接PCI（证据水平：（证据水平：B）） d 对年龄小于对年龄小于75岁、伴岁、伴ST段抬高或段抬高或LBBB、心肌梗死、心肌梗死36小时内发生小时内发生 休克的急性心梗病人，适合在休克休克的急性心梗病人，适合在休克18小时内行直接小时内行直接PCI完成血管完成血管 重建。

除非因病人的反对或禁忌重建除非因病人的反对或禁忌/不适合进一步介入治疗，继续支不适合进一步介入治疗，继续支 持治疗无效持治疗无效证据水平：（证据水平：A）） e. 严重心衰和严重心衰和/或肺水肿（或肺水肿（Killip3级）且症状出现级）且症状出现12小时以内的病人小时以内的病人 应行直接应行直接PCI就诊-介入治疗应尽可能缩短（目标为介入治疗应尽可能缩短（目标为90分钟内）分钟内） （证据水平：（证据水平：B））l 直接直接PCIⅡa类类1. ST抬高或抬高或LBBB或心梗或心梗36小时内出现休克且适合在休克小时内出现休克且适合在休克18小时内小时内进行血管重建，年龄进行血管重建，年龄≥75岁经筛选的急性心梗病人适合做直接岁经筛选的急性心梗病人适合做直接PCI以前的心功能状态好、适合血运重建且同意介入治疗的病人可选择以前的心功能状态好、适合血运重建且同意介入治疗的病人可选择该介入治疗方案该介入治疗方案证据水平：（证据水平：B））2. 症状出现最初症状出现最初12-24小时内伴有下列一项或以上的病人适合行直接小时内伴有下列一项或以上的病人适合行直接PCI，， a.严重严重CHF（证据水平：（证据水平：C）） b.血液动力学或电活动不稳定血液动力学或电活动不稳定（证据水平：（证据水平：C）） c.持续有缺血症状持续有缺血症状（证据水平：（证据水平：C））Ⅱb类类1. 由每年由每年做做PCI少于少于75例的术者对适合溶栓的例的术者对适合溶栓的STEMI病人做直接病人做直接PCI的益处不明确。

的益处不明确证据水平：证据水平：C））III类类1. 没有血液动力学没有血液动力学紊乱的病人在直接紊乱的病人在直接PCI时，不应该对非梗死血管时，不应该对非梗死血管行行PCI证据水平：（证据水平：C））2. 若病人的血流动力学和心电稳定，发病超过若病人的血流动力学和心电稳定，发病超过12小时无症状的小时无症状的STEMI病人不宜行直接病人不宜行直接PCI（证据水平：（证据水平：C））直接直接PCII类类症状发作症状发作12小时内，不适合溶栓的小时内，不适合溶栓的STEMI病人病人应做直接应做直接PCI证据水平：（证据水平：C））IIa类类症状出现最初症状出现最初12-24小时内不适合溶栓的病人伴小时内不适合溶栓的病人伴有下列有下列1项或以上者，适合直接项或以上者，适合直接PCI：： a. 严重严重CHF（证据水平：（证据水平：C）） b. 血液动力学或电不稳定血液动力学或电不稳定（证据水平：（证据水平：C）） c. 持续缺血症状持续缺血症状（证据水平：（证据水平：C））不适合溶栓病人不适合溶栓病人的的直接直接PCI 不能就地进行心脏外科手术时的直接不能就地进行心脏外科手术时的直接PCIIIb类类 如果有一套行之有效的方案能将病人迅速转运到附如果有一套行之有效的方案能将病人迅速转运到附近医院的心脏外科手术室，且在转运中有适当血液动力近医院的心脏外科手术室，且在转运中有适当血液动力学支持的能力，那么不能就地行心脏外科手术的医院可学支持的能力，那么不能就地行心脏外科手术的医院可考虑做直接考虑做直接PCI。

直接直接PCI只限于心电图提示只限于心电图提示STEMI或新或新出现或怀疑新新出现的出现或怀疑新新出现的LBBB心梗病人，能及时（发病心梗病人，能及时（发病90分钟内球囊扩张）在每年至少完成分钟内球囊扩张）在每年至少完成36例直接例直接PCI的医院，的医院，由操作熟练的术者（每年至少由操作熟练的术者（每年至少75例例PCI）进行介入治疗进行介入治疗证据水平：（证据水平：B））III类类 不能就地行心脏外科手术、没有一套行之有效的方不能就地行心脏外科手术、没有一套行之有效的方案能将病人迅速转运到附近医院的心脏外科手术室、或案能将病人迅速转运到附近医院的心脏外科手术室、或在转运中没有适当血液动力学支持的能力的医院，不能在转运中没有适当血液动力学支持的能力的医院，不能行直接行直接PCI证据水平：（证据水平：C）） 直接置入支架直接置入支架•      9个研究对比了直接支架个研究对比了直接支架术术和直接血管成型术两组的死和直接血管成型术两组的死亡率（亡率（3%VS2.8%）或再梗死率（）或再梗死率（1.8%VS2.1%）无差异。

无差异然而，由于支架后靶血管再血管化减少，心血管事件的主要然而，由于支架后靶血管再血管化减少，心血管事件的主要副作用减少副作用减少• 初步研究结果认为，在初步研究结果认为，在STEMI病人行直接病人行直接PCI时，与传时，与传统的裸金属支架相比，药物涂层支架与危险增加无关统的裸金属支架相比，药物涂层支架与危险增加无关 接受Sirolimus（（n=186））和和裸金属支架（裸金属支架（n=183）的术后血管内径，）的术后血管内径，生化标记物的释放，短期副作用的发生率都相似生化标记物的释放，短期副作用的发生率都相似30天死亡天死亡率、再梗率、再血管化率分别为率、再梗率、再血管化率分别为7.5%和和10.4%（（P=0.4））  补救补救PCI指持续或再发心肌缺血的病人溶栓失败后，指持续或再发心肌缺血的病人溶栓失败后，12小小时内时内PCII类类1. 对年龄小于对年龄小于75岁、伴岁、伴ST段抬高或段抬高或LBBB、、36小时内发生休小时内发生休克的急性心梗病人，适合在休克克的急性心梗病人，适合在休克18小时内行补救小时内行补救PCI完成血管完成血管重建除非因病人的意愿或禁忌重建。

除非因病人的意愿或禁忌/不适合进一步介入治疗，继不适合进一步介入治疗，继续支持治疗无效续支持治疗无效证据水平：（证据水平：B））2. 严重严重CHF和和/或肺水肿（或肺水肿（klillip 3级）和症状级）和症状出现出现12小时内做小时内做补救补救PCI（证据水平：（证据水平：B））IIa类类1. ST段抬高或段抬高或LBBB或心梗或心梗36小时内发生休克且适合在休克小时内发生休克且适合在休克18小时内进行血管重建，年龄小时内进行血管重建，年龄≥75岁经筛选的心梗病人适合做岁经筛选的心梗病人适合做补救补救PCI以前心功能状态较好、适于血管重建且同意介入治以前心功能状态较好、适于血管重建且同意介入治疗的病人可选择这种介入治疗方案疗的病人可选择这种介入治疗方案（（证据水平：证据水平：B））2. 具有下列具有下列1项或以上的病人适合做补救项或以上的病人适合做补救PCI：： a. 血液动力学或电活动不稳定血液动力学或电活动不稳定（（证据水平：证据水平：C）） b. 持续缺血症状持续缺血症状（证据水平：（证据水平：C））l 补救补救PCII类类 对年龄小于对年龄小于75岁、伴岁、伴ST段抬高或段抬高或LBBB、、36小时小时内发生休克的急性心梗病人，适合在休克内发生休克的急性心梗病人，适合在休克18小时小时内行直接内行直接PCI完成血运重建。

除非因病人的反对或完成血运重建除非因病人的反对或禁忌禁忌/不适合进一步介入治疗，继续支持治疗无效不适合进一步介入治疗，继续支持治疗无效证据水平：（证据水平：A））IIa类类 ST抬高或抬高或LBBB在心梗在心梗36小时内发生休克和适合小时内发生休克和适合在休克在休克18小时内完成血运重建，年龄小时内完成血运重建，年龄≥75岁经筛选岁经筛选的病人适合做直接的病人适合做直接PCI以前心功能好、适合血管以前心功能好、适合血管重建且同意介入治疗的病人可选择该介入治疗方重建且同意介入治疗的病人可选择该介入治疗方案证据水平：（证据水平：B））l 心源性休克的心源性休克的PCII类类1. 解剖结构合适的病人，有再梗的客观证据时应做解剖结构合适的病人，有再梗的客观证据时应做PCI证据（证据水平：水平：C））2. 解剖结构合适的病人，解剖结构合适的病人，STEMI恢复期间，出现中或重度自发恢复期间，出现中或重度自发的或继发的心肌缺血者应做的或继发的心肌缺血者应做PCI证据水平：（证据水平：B））3. 解剖结构合适的病人，心原性休克或血流动力学不稳定者应解剖结构合适的病人，心原性休克或血流动力学不稳定者应做做PCI。

证据水平：（证据水平：B））IIa类类1. LVEF≤0.4，，CHF，或严重室性心律失常的病人常规做，或严重室性心律失常的病人常规做PCI是是合理的证据水平：（证据水平：C））2. 在急性事件发作期间，有在急性事件发作期间，有可靠可靠的心衰临床症状，尽管随后的的心衰临床症状，尽管随后的评估表明评估表明LV功能尚可（功能尚可（LVEF大于或等于大于或等于0.4），做），做PCI是合理的是合理的证据水平：（证据水平：C））IIb类类 常规常规PCI可考虑作为溶栓治疗后介入治疗的一部分可考虑作为溶栓治疗后介入治疗的一部分证据水（证据水平：平：C））l 溶栓后溶栓后PCI I类类STEMI病人在以下情况下进行急症或急诊病人在以下情况下进行急症或急诊CABG：： a. PCI失败后，持续疼痛或血液动力学不稳定且冠脉解剖适失败后，持续疼痛或血液动力学不稳定且冠脉解剖适 合手术的病人合手术的病人证据水平：（证据水平：B）） b. 难以用药物控制的持续或反复缺血的病人，且冠脉解剖适难以用药物控制的持续或反复缺血的病人，且冠脉解剖适 合外科手术，有大面积心肌梗死的危险，不适合溶栓和合外科手术，有大面积心肌梗死的危险，不适合溶栓和 PCI。

证据水平：（证据水平：B）） c. 外科修补梗死后室间隔破裂或二尖瓣关闭不全时外科修补梗死后室间隔破裂或二尖瓣关闭不全时证据（证据 水平：水平：B）） d. 对年龄小于对年龄小于75岁、伴岁、伴ST段抬高或段抬高或LBBB、后壁心梗、、后壁心梗、36小小 时内发生休克、严重多支血管或左主干病变的急性心梗病时内发生休克、严重多支血管或左主干病变的急性心梗病 人，适合在休克人，适合在休克18小时内行直接小时内行直接PCI完成血管重建除非完成血管重建除非 因病人反对或禁忌因病人反对或禁忌/不适合进一步介入治疗，继续支持治疗不适合进一步介入治疗，继续支持治疗 无效证据水平：（证据水平：A）） e. ≥50%的左主干狭窄和的左主干狭窄和/或三支病变者出现威胁生命的室或三支病变者出现威胁生命的室 性心律失常性心律失常证据水平：（证据水平：B））急诊外科再灌注急诊外科再灌注IIa类类1.若病人的冠脉解剖合适，不适合溶栓、若病人的冠脉解剖合适，不适合溶栓、PCI，在，在STEMI发病发病的前数小时（的前数小时（6-12小时），特别是存在严重的多血管或左主干小时），特别是存在严重的多血管或左主干病变，应做急诊病变，应做急诊CABG进行直接再灌注。

进行直接再灌注证据水平：（证据水平：B））2.若选择的病人的年龄若选择的病人的年龄≥75岁伴岁伴ST抬高，抬高，LBBB或后壁心梗，在或后壁心梗，在STEMI 36小时内进展成休克，严重三支病变或左主干病变，适小时内进展成休克，严重三支病变或左主干病变，适合休克合休克18小时内完成的血运重建，则急诊小时内完成的血运重建，则急诊CABG是有效的以是有效的以前心功能状态好，适合血管重建且同意介入治疗的病人可选择前心功能状态好，适合血管重建且同意介入治疗的病人可选择该有创治疗方案该有创治疗方案证据水平：（证据水平：B））III类类1.血液动力学稳定，发生心肌梗死的面积小且持续胸痛的病人血液动力学稳定，发生心肌梗死的面积小且持续胸痛的病人不做急诊不做急诊CABG证据水平：证据水平：B））2.成功心外膜下血管再灌注但无微血管再灌注的病人不做急诊成功心外膜下血管再灌注但无微血管再灌注的病人不做急诊CABG证据水平：（证据水平：C））急诊外科再灌注急诊外科再灌注血液动力学紊乱血液动力学紊乱1心源性休克心源性休克2Ⅰ类类1 当药物治疗不能迅速逆转当药物治疗不能迅速逆转STEMI患者的心源性休克，推荐应患者的心源性休克，推荐应用主动脉内球囊反搏。

主动脉内球囊反搏是血管造影术和用主动脉内球囊反搏主动脉内球囊反搏是血管造影术和快速血管重建术稳定病情的措施快速血管重建术稳定病情的措施证据水平：（证据水平：B））2心源性休克的心源性休克的STEMI患者推荐应用动脉内检测患者推荐应用动脉内检测3 （证据水平：（证据水平：C））3除非患者不同意或有禁忌症除非患者不同意或有禁忌症/不适合有创治疗，对有不适合有创治疗，对有ST段抬段抬高或左束支传导阻滞的高或左束支传导阻滞的75岁以下患者，如果在心梗后岁以下患者，如果在心梗后36小小时内发生休克，并能在休克时内发生休克，并能在休克18小时内进行血运重建，推荐小时内进行血运重建，推荐早期血运重建，如早期血运重建，如PCI或或CABG证据水平：（证据水平：A））4对于不适合有创治疗和没有溶栓禁忌症的心源性对于不适合有创治疗和没有溶栓禁忌症的心源性 休克休克STEMI患者，应进行溶栓治疗患者，应进行溶栓治疗证据水平：（证据水平：B））5 除非使用有创方法，患者应检查超声心动图以评价机械并症除非使用有创方法，患者应检查超声心动图以评价机械并症证据水平：（证据水平：C））Ⅱa类类1 对心源性休克的对心源性休克的STEMI患者，进行肺动脉导管检测患者，进行肺动脉导管检测是有益的。

是有益的证据水平：（证据水平：C））2 对经选择对经选择≤75岁伴有岁伴有ST段抬高或段抬高或LBBB的患者，如果的患者，如果在心梗后在心梗后36小时内发生休克，并能在休克小时内发生休克，并能在休克18小时内小时内进行血运重建，应早期进行血运重建如进行血运重建，应早期进行血运重建如PCI或或CABG治疗证据水平：（证据水平：B））心源性休克心源性休克 2 衰竭心脏的机械支持衰竭心脏的机械支持 主动脉内球囊反搏（主动脉内球囊反搏（IABP））Ⅰ类类1 除非患者不同意或有忌症除非患者不同意或有忌症/不适合有创治疗，对其它干预无反不适合有创治疗，对其它干预无反应的低血压（收缩压应的低血压（收缩压<90mmHg或低于基础平均动脉压或低于基础平均动脉压30mmHg））,STEMI患者应使用患者应使用IABP证据水平：（证据水平：B））2 伴低心输出量的伴低心输出量的STEMI患者推荐使用患者推荐使用IABP证据水平：（证据水平：B））3 伴有心源性休克的伴有心源性休克的STEMI患者，使用药物治疗不能恢复，推荐患者，使用药物治疗不能恢复，推荐使用使用IABPIABP是血管造影及急诊血运重建时稳定病情的是血管造影及急诊血运重建时稳定病情的一种措施。

一种措施证据水平：（证据水平：B））4有再发缺血性胸部不适及血液动力学不稳定征象，左室功能有再发缺血性胸部不适及血液动力学不稳定征象，左室功能差或大面积心肌梗死的差或大面积心肌梗死的STEMI患者，应在药物治疗基础上使患者，应在药物治疗基础上使用用IABP这些患者应紧急进行心脏导管术，并进行必需的血这些患者应紧急进行心脏导管术，并进行必需的血运重建证据水平：（证据水平：C））Ⅱa类类 对伴难治多形性室性心动过速的对伴难治多形性室性心动过速的STEMI患者，使用患者，使用IABP以减以减轻心肌缺血是合理的轻心肌缺血是合理的证据水平：（证据水平：B））Ⅱb类类 伴难治肺淤血的伴难治肺淤血的STEMI患者使用患者使用IABP可能是合理的可能是合理的证据（证据水平：水平：C））心源性休克的机械辅助心源性休克的机械辅助 住院治疗住院治疗 药物治疗药物治疗 1．．ß-阻滞剂阻滞剂I类类1．应该在第一个．应该在第一个24小时内给予小时内给予β阻断剂治疗，如果阻断剂治疗，如果没有不良反应，在没有不良反应，在STEMI恢复早期应连续应用恢复早期应连续应用证据水平（证据水平: A））2．无．无β阻断剂禁忌的病人，如果在阻断剂禁忌的病人，如果在STEMI后第一后第一个个24小时内没有接受小时内没有接受β阻断剂治疗，应在恢复早期阻断剂治疗，应在恢复早期开始应用。

开始应用证据水平（证据水平: A））3．对在．对在STEMI的第一个的第一个24小时内应用小时内应用β阻断剂有阻断剂有禁忌症的病人，应重新评价他们是否可以接受禁忌症的病人，应重新评价他们是否可以接受β阻阻断剂治疗断剂治疗证据水平（证据水平: C）） 2．硝酸甘油．硝酸甘油I类类1．在．在STEMI后的第一个后的第一个48小时内静脉应用硝酸甘油可以治疗持续的小时内静脉应用硝酸甘油可以治疗持续的心肌缺血，充血性心力衰竭，或高血压决定静脉给予硝酸甘油和使心肌缺血，充血性心力衰竭，或高血压决定静脉给予硝酸甘油和使用剂量不应阻止使用其它已经被证明有明确减少死亡率作用的药物，用剂量不应阻止使用其它已经被证明有明确减少死亡率作用的药物，例如例如β阻断剂或阻断剂或ACE抑制剂证据水平（证据水平: B））2．如果不影响．如果不影响β阻断剂或阻断剂或ACE抑制剂的治疗，抑制剂的治疗，STEMI后超过第一个后超过第一个48小时采用静脉，口服或局部给予硝酸酯，来治疗心绞痛的反复发作小时采用静脉，口服或局部给予硝酸酯，来治疗心绞痛的反复发作或持续的充血性心力衰竭也是有帮助的或持续的充血性心力衰竭也是有帮助的。

证据水平（证据水平: B））IIb类类 超过超过24~48小时，对没有持续或反复发作的心绞痛和充血性心力小时，对没有持续或反复发作的心绞痛和充血性心力衰竭的情况下连续应用硝酸酯治疗，也许有帮助，但是获益可能很小，衰竭的情况下连续应用硝酸酯治疗，也许有帮助，但是获益可能很小，在临床实践中尚未明确其益处在临床实践中尚未明确其益处证据水平（证据水平: B））III类类 对已经有收缩压对已经有收缩压<90 mm Hg或比基线水平或比基线水平≤30 mm Hg的病人，的病人，以及有严重心动过缓（低于以及有严重心动过缓（低于50次次/分钟），心动过速（分钟），心动过速（100次次/分钟以上）分钟以上）或右心室梗死的病人，不宜应用硝酸酯类或右心室梗死的病人，不宜应用硝酸酯类证据水平（证据水平: C））3．肾素．肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统的抑制剂醛固酮系统的抑制剂I类类1．对．对STEMI 恢复期能耐受此类药物的病人，应口服转换酶恢复期能耐受此类药物的病人，应口服转换酶抑制剂（抑制剂（ACEI）而且应该长期应用而且应该长期应用证据水平（证据水平: A））2．对．对STEMI 后不能耐受后不能耐受ACEI，有临床或放射学上的证据表，有临床或放射学上的证据表明心力衰竭或明心力衰竭或LVEF低于低于0.40的病人，应该给予受体阻滞剂的病人，应该给予受体阻滞剂（（ARB），缬沙坦和坎地沙坦已经证明有效应予推荐。

缬沙坦和坎地沙坦已经证明有效应予推荐证（证据水平据水平: B））3．对．对STEMI后的病人，长期应用醛固酮阻断剂适合于无严重后的病人，长期应用醛固酮阻断剂适合于无严重肾功能不全（男性肌酐应小于或等于肾功能不全（男性肌酐应小于或等于2.5 mg/dL，女性低于或，女性低于或等于等于2.0 mg/dL），无高血钾（血钾应小于或等于），无高血钾（血钾应小于或等于5.0 mEq/L）或已经接受治疗剂量的）或已经接受治疗剂量的ACEI但但LVEF≤0.40，有心力，有心力衰竭症状或糖尿病的病人衰竭症状或糖尿病的病人证据水平（证据水平: A））IIa类类 对对ACE抑制剂不能耐受的抑制剂不能耐受的STEMI病人，病人，ARB可有效替代可有效替代ACE抑制剂，来治疗有临床或放射线表现的心力衰竭或抑制剂，来治疗有临床或放射线表现的心力衰竭或LVEF低于低于0.40的病人缬沙坦和坎地沙坦已经证明有效，应予推荐缬沙坦和坎地沙坦已经证明有效，应予推荐证据水平（证据水平: B）） 4．抗血小板药物．抗血小板药物I类类1．在．在STEMI的第一天应给予阿司匹林的第一天应给予阿司匹林162~325 mg，若没有，若没有禁忌症，应无限期维持日常基础治疗剂量禁忌症，应无限期维持日常基础治疗剂量75~162 mg。

证据（证据水平水平: A））2．由于对阿司匹林高度敏感或有严重胃肠疾病不能耐受的病．由于对阿司匹林高度敏感或有严重胃肠疾病不能耐受的病人，应该给予噻氯匹定（优先考虑氯吡格雷）人，应该给予噻氯匹定（优先考虑氯吡格雷）证据水平（证据水平: C））3．对那些计划行．对那些计划行CABG的病人服用氯吡格雷，如果可能的话的病人服用氯吡格雷，如果可能的话,应停用至少应停用至少5天，最好停用天，最好停用7天，除非对紧急再建血管的需要天，除非对紧急再建血管的需要重于出血的危险重于出血的危险证据水平（证据水平: B））4．对那些接受诊断性心脏导管检查和计划行．对那些接受诊断性心脏导管检查和计划行PCI的病人，应的病人，应即刻开始服用氯吡格雷，安放裸金属支架后持续至少即刻开始服用氯吡格雷，安放裸金属支架后持续至少1个月，个月，如果安放药物涂层支架需要数月（雷帕霉素需要如果安放药物涂层支架需要数月（雷帕霉素需要3个月，紫杉个月，紫杉醇需要醇需要6个月），对那些没有出血高度危险的病人可长达个月），对那些没有出血高度危险的病人可长达12个个月证据水平（证据水平: B）） 5．抗血栓治疗．抗血栓治疗I类类 那些有系统血栓形成高度危险的那些有系统血栓形成高度危险的STEMI后的病人（大面积后的病人（大面积或前壁心肌梗死，心房纤颤，既往血栓史，已知的左心室血栓，或前壁心肌梗死，心房纤颤，既往血栓史，已知的左心室血栓，或心源性休克），应给予静脉普通肝素（剂量或心源性休克），应给予静脉普通肝素（剂量60 U/kg，最大，最大4000 U静脉注射；初始剂量静脉注射；初始剂量12 U/kg/小时，最大小时，最大1000 U/h）或低）或低分子肝素。

分子肝素证据水平（证据水平:C））IIa类类 对未进行再灌注治疗的对未进行再灌注治疗的STEMI病人，如果没有抗凝禁忌，病人，如果没有抗凝禁忌，给予至少给予至少48小时的静脉或皮下肝素或皮下低分子肝素是合理的小时的静脉或皮下肝素或皮下低分子肝素是合理的对那些临床情况需要延长卧床时间和对那些临床情况需要延长卧床时间和/或减少活动的病人，抗凝或减少活动的病人，抗凝治疗维持到病人活动为止是合理的治疗维持到病人活动为止是合理的证据水平（证据水平:C））IIb类类 预防深静脉血栓采用皮下注射低分子肝素（不同的药物选预防深静脉血栓采用皮下注射低分子肝素（不同的药物选用合适的剂量）或皮下注射普通肝素（用合适的剂量）或皮下注射普通肝素（7500 U ~12 500 U每日每日2次），直至完全能下床活动可能是有效的，但是该策略的有效次），直至完全能下床活动可能是有效的，但是该策略的有效性在常规早期活动和使用阿司匹林时代未能得到充分地建立性在常规早期活动和使用阿司匹林时代未能得到充分地建立证据水平（证据水平: C）） 二级预防二级预防       1  调脂治疗脂治疗Ⅰ类类1 STEMI患者康复出院后应开始低饱和脂肪和胆固醇（饱和脂肪患者康复出院后应开始低饱和脂肪和胆固醇（饱和脂肪<7%总热量，胆固醇总热量，胆固醇<200mg/日）饮食治疗。

鼓励增加下列饮食：日）饮食治疗鼓励增加下列饮食：ω-3脂肪酸、水果、蔬菜、可溶（粘的）纤维、完整的谷物热脂肪酸、水果、蔬菜、可溶（粘的）纤维、完整的谷物热量摄入应与达到并保持健康体重的能量支出平衡量摄入应与达到并保持健康体重的能量支出平衡证据水平：（证据水平：A））2 血脂情况应由既往记录中获得，若无条件获得，所有血脂情况应由既往记录中获得，若无条件获得，所有STEMI患患者均应检测，最好在禁食，入院者均应检测，最好在禁食，入院24小时内证据水平：（证据水平：C））3 STEMI后后LDL-C水平目标为水平目标为<100mg/dL证据水平：（证据水平：A）） a LDL-C≥100mg/dL的患者出院时应进行药物治疗，优先给予的患者出院时应进行药物治疗，优先给予他汀类 b LDL-C<100mg/dL或或LDL-C水平未知的患者出院时应给予他水平未知的患者出院时应给予他汀类治疗汀类治疗4 非高密度脂蛋白胆固醇（非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）水平）水平<130mg/dL，，HDL-C<40mg/dL的患者应特别强调接受非药物治疗（如：体育锻炼、的患者应特别强调接受非药物治疗（如：体育锻炼、减肥、戒烟）以增加减肥、戒烟）以增加HDL-C。

证据水平：（证据水平：B））Ⅱa类类1 对于对于non-HDL-C≥130mg/dL的出院患者，给予药物治疗以的出院患者，给予药物治疗以达到降低达到降低non-HDL-C至至130mg/dL的目标是合理的的目标是合理的证据（证据级别：级别：B））2 对于对于LDL-C<100mg/dL和和non-HDL-C<130mg/dL但但HDL-C<40mg/dL的患者，除饮食治疗和其他非药物治疗外给予药的患者，除饮食治疗和其他非药物治疗外给予药物如尼克酸或贝特类治疗以提高物如尼克酸或贝特类治疗以提高HDL-C水平是合理的水平是合理的证据级别：（证据级别：B））3 不论不论LDL-C和和HDL-C水平如何，若甘油三酯水平水平如何，若甘油三酯水平>500mg/dL就应在饮食外增加尼克酸或贝特类药物治疗在就应在饮食外增加尼克酸或贝特类药物治疗在这个模式中，胆固醇控制的目标应该是这个模式中，胆固醇控制的目标应该是non-HDL-C（目标为（目标为<130mg/dL），而不是），而不是LDL-C证据级别：（证据级别：B））调脂治疗调脂治疗2 血压控制血压控制Ⅰ类类1应使用药物治疗将血压控制于靶水平应使用药物治疗将血压控制于靶水平140/90mmHg，糖尿病或慢性肾病患者控制于，糖尿病或慢性肾病患者控制于<130/80mmHg。

2 （证据水平：（证据水平：B））2 血压血压≥120/80mmHg的患者应开始改变生活方式的患者应开始改变生活方式（控制体重、改变饮食习惯、体育锻炼及限制钠盐）控制体重、改变饮食习惯、体育锻炼及限制钠盐）证据水平：（证据水平：B））Ⅱb类类 STEMI后患者目标血压控制在后患者目标血压控制在120/80mmHg是合理的是合理的证据水平：（证据水平：C））Ⅲ类类不应该使用短效二氢吡啶类钙离子拮抗剂治疗高血压不应该使用短效二氢吡啶类钙离子拮抗剂治疗高血压证据水平：（证据水平：B））UAUA与与NSTEMINSTEMI处理原则处理原则UAUA与与NSTEMINSTEMI治疗策略基本相同治疗策略基本相同• 不给予溶栓治疗不给予溶栓治疗• 抗血小板、抗凝与抗缺血治疗抗血小板、抗凝与抗缺血治疗• 对药物治疗无效的病人可进行对药物治疗无效的病人可进行PCI治治疗疗•              疑诊缺血性胸痛患者12或18导联ECG检查 • ST段抬高或新的LBBB                        无ST段抬高的ACS •    明确有无再灌注治疗指征          ST段压低或动态         无诊断意义或正常•                                                               T波倒置                       的ECG  • •>90%患者发展成Q波或    强烈提示心肌缺血：      ST段压低0.05-0.1mV•心脏标志物升高的AMI     ST段压低>0.1mV             在R波为主的导联T•超急性期T波改变诊断     多个胸前导联明显的         波倒置或低平•出AMI的患者明显获益     对称性T波倒置                 正常ECG•                                            胸痛时动态性ST-T                                                   改变•再灌注治疗：                    高危患者（死亡率↑）：    采用下列方法快速•溶栓、PCI、CABG        持续性胸痛，反复缺血发作     评估：•阿司匹林                           广泛的ECG异常                       系列ECG检查•肝素或低分子肝素      左室功能降低                       连续ST段监测•抗缺血治疗                       充血性心衰                          系列心脏标志物检查•调脂干预                          心脏标志物升高                   心肌灌注核素显像•                                           负荷超声心动图•                                         抗凝，抗血小板，抗心              阿司匹林•                                        肌缺血。

早期有创治疗           评价结果阳性者按•                                           调脂干预                                 高危患者处理  •       卧床休息1-3天, 心电监测;心绞痛发作时,可含化或喷雾吸入硝酸脂类制剂,同时可静脉滴注或微泵输注硝酸甘油或硝酸异山梨酯；烦躁不安、剧烈疼痛者可给予吗啡5-10mg，皮下注射；有呼吸困难、发绀者给予吸氧UAP/NSTEMI的一般处理抗栓不溶栓       UAP/NSTEM患者冠脉内血栓主要为富含血小板的白色血栓，对纤溶药物反映差纤溶药物不但溶不了白血栓，反而通过激活血小板与凝血酶，促进凝血系统的作用，可能使原来尚未完全闭塞的血栓形成完全闭塞血栓以阻塞血管，导致病情恶化研究表明UAP/NSTEM患者溶栓治疗后非但获益，心肌梗死或死亡率还有增高的趋势抗栓治疗主要指抗血小板和抗凝血酶治疗UAP/NSTEMI的抗栓治疗的抗栓治疗        凝血酶是使纤维蛋白原转变为纤维蛋白最终形成血栓的关键环节，因此抑制凝血酶至关重要抑制途径包括抑制活化的因子X和和直接灭活已形成的凝血酶（Ⅱ）。

目前认为抑制前者更有效．抗凝治疗及其临床评价．抗凝治疗及其临床评价         肝素作为对抗凝血酶的药物在临床应用最普遍，一般使用方法是先静推5000U冲击量，继之以1000/h维持静注，每4-6h测定一次aPTT或ACT，以便及时调整肝素用量，保持凝血时间延长至对照的1.5-2.5倍静脉肝素一般使用48h-72h，以后改为皮下注射7500U每日2次普通肝素普通肝素          低分子肝素（LMWH）是通过化学或酶学解聚的方法从普通肝素中衍生出来的片段其长度约为普通肝素的三分之一具有选择性抗凝血因子Xa活性，而对凝血酶（ Ⅱa）及其他凝血因子影响较小的特点低分子肝素低分子肝素•         LMWH抗凝血因子Xa活性/抗凝血因子Ⅱa活性比值为1.5-4.0，而普通肝素为1左右，分子量越低，抗Xa活性越强，这样使抗血栓与致出血作用分离，保持了肝素的抗血栓作用而降低了出血的危险而且其血浆半衰期长，副作用少应用不需监测凝血时间•        目前常用的LMWH有依诺肝素（克塞）、达肝素（法安明）、速避林国外许多治疗非ST段抬高的ACS患者的临床实验表明：速避林的疗效至少等同于肝素，法安明作用等同于肝素，而克塞的疗效明显好于肝素。

阿司匹林  已作为ACS的基础抗栓治疗而广泛用于临床，它主要通过抑制环氧化酶，减少血小板的血栓素A2的生成而发挥血小板抑制作用其作用相对较温和，对ADP受体或血小板糖蛋白（Gp）Ⅱb/Ⅲa受体介导的血小板效应无抑制作用服用方法；开始150-300mg，1/日，3日后改为75-150mg,1/日，长期服用抗血小板治疗及其临床评价       噻氯匹啶和氯吡格雷 主要通过拮抗血小板ADP受体而抑制ADP介导的血小板激活它们并不影响环氧化酶活性，但能减弱其他激活剂通过血小板释放ADP途径引起的血小板聚集，对已形成的血小板血栓能够产生去聚集作用            由于血小板功能被不可拟的抑制，其抗血小板的作用强而持久，通常停药后仍持续7到10天与阿司匹林合用可发挥协同的抗血小板效应ADP受体拮抗剂    •        噻氯匹啶（抵克力得）服药后48-72h才起效，主要副作用：恶心、皮疹、腹泻、白细胞减少及血栓性血小板减少性紫癜停药后可自行恢复因此，要监测白细胞及血小板，方法：250mg，2/日，2周后改为1/日     •        氯吡格雷（泰嘉，玻力维）作用类似噻氯匹啶，但副作用轻而少，尤其无骨髓毒性作用，起效快，抑制血小板的作用6h内达高峰，首剂300mg,维持75mg/日。

          阻断了血小板活化、黏附、聚集的最后通路使ACS患者的抗血小板治疗进一步加强常用的有阿昔单抗等研究表明：对高危的非ST段抬高的ACS 患者，在肝素、阿司匹林加用GpⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，使心血管事件进一步减低，患者获益更大GpⅡb/Ⅲa受体拮抗剂        坚持UAP/NSTEMI的早期有创治疗者认为；早期冠脉造影（CAG）为患者的危险分层提供重要的资料，CAG可发现患者若为左主干病变或严重的三支病变或左室功能减退者，系高危病人，CABG可能改善患者UAP/NSTEMI的早期有创治疗•预后，若冠脉无明显狭窄，属于低危人群，可减少或不需用药，降低医疗费用；早期明确罪犯血管，及早干预，可减少药物治疗，避免心脏不良事件的发生•       近10年来，对UAP/NSTEMI患者早期干预或保守治疗，一直存在争论，有关临床实验结果相差很大，但更多的研究证据证明早期有创治疗似乎优于早期保守治疗•        我们治疗原则应是高危患者应积极有创检查与治疗，而对低危患者采取保守治疗           UAP/NSTEMI的病理生理机制中，冠脉斑块的不稳定性、炎症激活、血栓形成、血管内皮功能异常等占重要地位，近年来，他汀类药物的一些非调脂功能，如稳定斑块、抗炎、已有研究表明：他汀类药物显著减少UAP/NSTEMI患者的心脑血管不良事件，改善临床预后。

UAP/NSTEMI的早期血脂干预LDL-C 下降乳糜微粒和VLDL残粒,IDL, LDL-C减少•恢复内皮功能•维持平滑肌功能 •抗炎作用•减少血栓形成内腔脂质核心巨噬细胞平滑肌细胞降脂药物对急性冠脉综合征                             临床益处的潜在机制*不同他汀类药物在这些作用/机制方面的表现有显著差异他汀药物*• • 他汀类药物的主要副作用包括：肝功能异常（转氨酶升高）和肌病（肌痛、肌无力、伴有肌酸激酶升高至正常上限的10倍以上）用药期间注意监测肝功能（3-6个月）和肌酸激酶的变化一般不主张他汀类与贝特类联合应用硝酸盐制剂 •    硝酸盐和硝酸甘油制剂都能有效改善心绞痛症状，其作用机制是改善冠脉血流和减少心肌需氧，扩张心外膜下冠状动脉以直接改善心肌灌注，同时，也增加静脉容量进而减少心肌需氧，降低心肌前负荷和动脉压力但因其会反射性增加交感神经张力从而心率加快，因此，硝酸盐制剂常常联合负性心率药物如β受体阻滞剂或钙离子拮抗剂治疗ACSβ受体阻滞剂的应用• β受体阻滞剂用于心肌梗死的二级预防能有效减少心脏事件其抗心绞痛和抗缺血效应是通过抑制心脏和外周血管β-肾上腺素能受体，通过减慢心率，减少心肌收缩和降低血压来减少心肌耗氧量。

用药剂量以患者服药后心率能维持在60次/分左右ACSACS中抗凝抗血小板的中抗凝抗血小板的问题及对策问题及对策ACSACS血栓病理生理学血栓病理生理学Plaque RuptureAndrew Farb, MD by permission.Platelets Release Inflammatory Mediators and Lead to Vascular Inflammation and Plaque InstabilityRANTES (Regulated on Activation, Normal T-cellExpressed and Secreted).Libby P, et al. Circulation. 2001;103:1718-1720.Inflammatory Modulators•CD 40 ligand•Platelet factor 4•RANTESUnstable PlaqueActivatedPlateletsPlaqueRupture & Thrombosis•Thrombospondin•Platelet-derived growth factor•Nitric oxideACS, acute coronary syndrome.Rioufol G, et al. Circulation 2002;106:804-808. (with permission)Frequency of multiple active plaque ruptures beyond the culprit lesionPatients (%)80% of Patients With   2 Plaques N=24Frequency of Multiple “Active” Plaques in Patients With ACSMultiple plaquesdetectedMultiple plaquesdetectedCulprit lesionACS: Tip of the Atherothrombotic “Iceberg”ACS, acute coronary syndrome; UA, unstable angina; NSTEMI, non-ST-segment elevation myocardial infarction; STEMI, ST-segment elevation myocardial infarction. Adapted from Goldstein JA. J Am Coll Cardiol.  2002;39:1464-1467.Presence of Multiple Coronary PlaquesVascular InflammationPersistent Hyperreactive PlateletsClinicalSubclinicalAcute Plaque Rupture ACS (UA/NSTEMI/STEMI)•脂质核心暴露于血流使血小板激活、粘附和聚集，并释放出5-羟色胺（5-HT）及ADP，•5-HT加剧血管收缩，ADP促使更多的血小板在局部粘附、聚集。

•血小板并通过其膜上的GPIb受体，以Von Willebrand因子为桥梁，粘附于内皮下胶原纤维上•在胶原、ADP及已形成的凝血酶作用下血小板膜上的糖蛋白Ⅱb、Ⅲa形成复合物（GPⅡb/Ⅲa）•GPⅡb/Ⅲa是纤维蛋白原的受体，在高剪切率情况下，也是vWF的受体通过纤维蛋白原使邻近的血小板间发生聚集、变形，形成白色血栓血栓形成Platelet Hyperreactivity Following ACS Predicts 5-Year OutcomesPlatelet Aggregability Status01020304050Death Cardiac Events10.36.414.924.146.234.6Patients (%)*RR=1.6(CI 0.5-5.5)Negative(n=94)*RR=1.6(CI 0.7-3.5)*RR=5.4(CI 2.2-13.4)*RR=3.1(CI 1.6-5.8)Intermediate(n=29)Positive(n=26)ACS, acute coronary syndrome.* Relative risk compared to group with negative aggregation.Adapted from Trip MD, et al. N Engl J Med. 1990;322:1549-1554.治疗治疗 ACS , 我们能作什么我们能作什么？？n n   Anti -Anti -ischaemicischaemic agents agents - Beta –blockers - Beta –blockers - nitrates - nitrates - CCB - CCBn nAnti –coagulantsAnti –coagulants     –      – UFH UFH -- -- LMWHsLMWHs     –      – FondaparinuxFondaparinux     –      – BivalirudinBivalirudinn nAnti- platelet agentsAnti- platelet agents     –      – ASAASA     –      – ClopidogrelClopidogrel     –      – IIbIIIaIIbIIIa Inhibitors Inhibitorsn nreperfusion strategyreperfusion strategy -- fibrinolytic -- -- RevascularisationRevascularisationACS 的抗栓治疗包括：抗凝和抗血小板血小板活化血小板活化血小板活化血小板活化血小板聚集血小板聚集血小板聚集血小板聚集凝血酶生成凝血酶生成凝血酶生成凝血酶生成凝血酶活化凝血酶活化凝血酶活化凝血酶活化阿司匹林阿司匹林噻氯匹定噻氯匹定氯吡格雷氯吡格雷GPIIb/IIIa拮抗剂拮抗剂肝素肝素LMWH磺达肝癸钠磺达肝癸钠华法林华法林LMWH肝素肝素抗栓药抗栓药斑块破裂斑块破裂血栓形成血栓形成CK- MB 肌钙蛋白肌钙蛋白冠脉闭塞冠脉闭塞再灌注治疗再灌注治疗( ( 溶栓溶栓\ \介入介入 ) )抗栓治疗的循证抗栓治疗的循证医学医学Theroux et al, 1988Theroux et al, 1988RISC Group, 1990RISC Group, 1990Cohen et al, 1990Cohen et al, 1990Cohen et al, 1994Cohen et al, 1994Holdright et al, 1994Holdright et al, 1994Gurfinkel et al, 1995Gurfinkel et al, 1995Summary Relative Summary Relative RiskRisk相对危险性相对危险性相对危险性相对危险性0.010.010.10.11 11010文献文献文献文献住院病人死亡或心梗的相对危险性住院病人死亡或心梗的相对危险性住院病人死亡或心梗的相对危险性住院病人死亡或心梗的相对危险性(JAMA 1996;276:811-815)(JAMA 1996;276:811-815)肝素肝素肝素肝素+ + + +阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林占优占优占优占优阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林占优占优占优占优肝素诱发血小板减少症 ( HIT )•肝素肝素/PF/PF4 4抗体介导的免疫反应诱发血小板减少和血栓形成抗体介导的免疫反应诱发血小板减少和血栓形成•普通肝素发生率普通肝素发生率 1-5 %,1-5 %,低分子肝素明显低于肝素低分子肝素明显低于肝素•用药后用药后 6-14 6-14 天发生天发生, ,之前用肝素会提前发生之前用肝素会提前发生•停药后停药后 3-7 3-7 天血小板可渐恢复正常天血小板可渐恢复正常, ,但抗体可持续但抗体可持续 100 100 天天•临床表现临床表现: :血小板减少、血栓形成、很少发生出血血小板减少、血栓形成、很少发生出血•血栓形成：多发生在大血管包括动脉和静脉血栓形成：多发生在大血管包括动脉和静脉• - - 深静脉、肺静脉、外周动脉、脑动脉、冠状动脉等深静脉、肺静脉、外周动脉、脑动脉、冠状动脉等, ,• 也可发生在小动脉（皮肤、也可发生在小动脉（皮肤、DICDIC））• 所有治疗人群分析的结果所有治疗人群分析的结果: : 主要疗效终点依诺肝素至少与主要疗效终点依诺肝素至少与UFH疗效相当疗效相当RRRR P valueP value0.920.920.110.110.670.67<0.0001<0.00010.740.740.00080.0008%% 8% 33%26%UFHUFHENOXENOXTIMI25 TIMI25 研究研究研究研究 ———— 3030天疗效终点天疗效终点天疗效终点天疗效终点UFHUFHENOXENOX% % EventsEvents主要出血主要出血主要出血主要出血( ( ( ( 致死性致死性致死性致死性 + + + + 非致死性非致死性非致死性非致死性 ) ) ) )颅内出血颅内出血颅内出血颅内出血ARD 0.7%ARD 0.7%RR 1.53RR 1.53P P<0.0001<0.0001 ARD 0.1%ARD 0.1%RR 1.27RR 1.27P = 0.14P = 0.14 非致死主要出血非致死主要出血非致死主要出血非致死主要出血ARD 0.4%ARD 0.4%RR 1.39RR 1.39P P = 0.014 = 0.014 TIMI 25TIMI 25研究研究研究研究 ———— 3030天安全终点天安全终点天安全终点天安全终点抗凝治疗作为抗凝治疗作为ACS治疗的基础已成治疗的基础已成共识共识•抗凝治疗在抗凝治疗在ACSACS患者的整个治疗策略中起着基础的作用；患者的整个治疗策略中起着基础的作用；•有助于促进和维持冠脉再灌注有助于促进和维持冠脉再灌注•限制限制 MIMI进展，加强心肌恢复和降低事件再发可能进展，加强心肌恢复和降低事件再发可能•加强或巩固其他治疗（溶栓、介入）的疗效加强或巩固其他治疗（溶栓、介入）的疗效ACC/AHA 指南指南UA/NSTEMI 2002STEMI 2004 ACCP VII 指南指南 2004 PCI 指南指南ESC 2003ACC/AHA 2004 ESC 指南指南NSTE-ACS 2002 •2007年年 美国美国 和和 欧洲欧洲 分别发表多项关于分别发表多项关于ACS 的治疗指南：的治疗指南：•2007年年6月月《《Eur Heart J》》发表发表 “ ESC 关于关于NSTE-ACS 的处理指南的处理指南”•2007年年8月月《《Circulation》》刊登刊登 “ ACC /AHA 关于关于 UA/NSTEMI的处理指的处理指南南”•2007年年12月月 AHA/ACC 发布发布• “ STEMI的处理指南更新的处理指南更新 ” • 和和 “ PCI 的处理指南更新的处理指南更新 ” 新的指南新的指南I IIa IIb IIIA接受溶栓药再灌注治疗的患者应在接受溶栓药再灌注治疗的患者应在48h内进行抗凝治疗内进行抗凝治疗 在住院期间持续抗凝，达在住院期间持续抗凝，达8天（因延长天（因延长UFH治疗时间可使治疗时间可使HIT发生发生危险增高，危险增高，如抗凝时间如抗凝时间如抗凝时间如抗凝时间>48h>48h，，，，建议予非建议予非建议予非建议予非UFHUFH抗凝治疗方案）抗凝治疗方案）抗凝治疗方案）抗凝治疗方案）疗效确定的疗效确定的UFH抗凝方案抗凝方案: 初始治疗：静推初始治疗：静推UFH60U/kg(最大剂量最大剂量4000U)，，继以继以12U/kg/h静静注注(最大剂量最大剂量1000U/h)，，调整剂量控制调整剂量控制aPTT在在1.5-2.0倍倍(约约50-70秒秒) (注注:已有数据不支持无持续抗凝适应证的患者延长已有数据不支持无持续抗凝适应证的患者延长UFH静注静注>48h可获益；随着应用可获益；随着应用UFH时间延长时间延长,发生发生HIT的危险增高的危险增高.) PCIPCI患者的抗凝治疗方案：初始接受患者的抗凝治疗方案：初始接受患者的抗凝治疗方案：初始接受患者的抗凝治疗方案：初始接受UFHUFH治疗者，术中需额外静治疗者，术中需额外静治疗者，术中需额外静治疗者，术中需额外静推推推推UFHUFH，，应考虑是否接受了应考虑是否接受了GP IIb/IIIa治疗。

比伐卢定可能也可治疗比伐卢定可能也可以用于初始接受以用于初始接受UFH治疗的患者治疗的患者CCØ为减少为减少HIT发生危险，建议抗凝时间发生危险，建议抗凝时间>48小时的患者，应选择非小时的患者，应选择非UFH抗抗凝治疗方案凝治疗方案 ( I, A )Ø UFH作为辅助抗凝，作为辅助抗凝，2007年更新推荐了已确定疗效的年更新推荐了已确定疗效的UFH给药方案，给药方案，其中对于其中对于PCI患者的抗凝治疗给出了更为详细的推荐患者的抗凝治疗给出了更为详细的推荐2007年年ACC/AHA STEMI指南对指南对UFH的推的推荐荐I IIa IIb IIIB所有所有所有所有NSTE-ACSNSTE-ACS患者均应接受抗凝治疗患者均应接受抗凝治疗患者均应接受抗凝治疗患者均应接受抗凝治疗抗凝药物选择：抗凝药物选择：抗凝药物选择：抗凝药物选择：UFHUFH、、、、LMWHLMWH、、、、磺达肝癸钠和磺达肝癸钠和磺达肝癸钠和磺达肝癸钠和比伐卢定，药物选择视初始治疗而定比伐卢定，药物选择视初始治疗而定比伐卢定，药物选择视初始治疗而定比伐卢定，药物选择视初始治疗而定紧急介入治疗策略时，推荐立即给以紧急介入治疗策略时，推荐立即给以紧急介入治疗策略时，推荐立即给以紧急介入治疗策略时，推荐立即给以 UFH (I -UFH (I -C), C), LMWHLMWH ( (IIaIIa- B) or - B) or bivalirudinbivalirudin (I -B) (I -B)在非紧急情况下、包括早期介入和保守治疗策在非紧急情况下、包括早期介入和保守治疗策在非紧急情况下、包括早期介入和保守治疗策在非紧急情况下、包括早期介入和保守治疗策略，略，略，略， LMWHLMWH 因其疗效因其疗效因其疗效因其疗效 / / 安全比不如安全比不如安全比不如安全比不如fondaparinuxfondaparinux, , 故只推荐用于出血风险较低者故只推荐用于出血风险较低者故只推荐用于出血风险较低者故只推荐用于出血风险较低者ABESC NSTE--ACS 指南指南 2007年年B• 尽管欧尽管欧尽管欧尽管欧 / / / / 美指南推荐的力度有差别，但从指南可以看出美指南推荐的力度有差别，但从指南可以看出美指南推荐的力度有差别，但从指南可以看出美指南推荐的力度有差别，但从指南可以看出 在在在在NSTE-ACS NSTE-ACS 患者的抗凝治疗中，患者的抗凝治疗中，患者的抗凝治疗中，患者的抗凝治疗中，LMWH LMWH 取代取代取代取代UFH UFH 的趋势已逐渐明了的趋势已逐渐明了的趋势已逐渐明了的趋势已逐渐明了Antithrombotic Trialists’ Collaboration: 抗血小板治疗对血管事件的效果*11. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002; 324: 71–86.*血管事件 =心肌梗死、脑卒中或者血管性死亡•类别类别% % 比值下降比值下降•急性心肌梗死•急性脑卒中 •先前的心肌梗死 •先前的脑卒中/短暂脑缺血发作•其他高度危险•冠状动脉疾病(如不稳定性心绞痛、心衰)•外周动脉疾病(如间歇跛行)•栓塞高度危险 (如房颤)•其他 (如糖尿病)•所有试验 22%22% ±21.00.50.01.52.0对照更好对照更好抗血小板更好抗血小板更好•Antiplatelet agent% odds reductionp value•Dipyridamole    -2%NS•Ticlopidine    12%NS•Clopidogrel    10%0.03•All agents    8%0.00011. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002; 324: 71–86.1.00.50.01.52.0ASA betterOther antiplatelet better不同口服抗血小板药物与不同口服抗血小板药物与ASA疗效比较疗效比较1Antithrombotic Trialists’ Collaboration:1. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002; 324: 71–86.  2. The CURE Trial Investigators. N Engl J Med 2001; 342: 494–502. 3. Data on file, 2002: p73 internal CSR-EFC 3307.不同抗血小板药物与阿司匹林联合治疗和阿司匹林单独治疗疗效比较*In combination with ASA vs ASA aloneASA alone betterCombined with ASA• Dipyridamole6%NS•Ticlopidine 20%NS•iv GPIIb/IIIa-inhibitor 19%p < 0.0001•Subtotal15%p < 0.0001•Comparison* % odds reductionp value•CURE2† •Clopidogrel20%p = 0.0000931.00.50.01.52.0Antithrombotic Trialists’ Collaboration:不论患者的危险程度如何，氯吡格雷75mg都一致降低其临床终点事件的发生Budaj A. Circulation. 2002;106:1202-1622.死亡死亡/心梗心梗/卒中卒中安慰剂氯吡格雷TIMI评分评分1 40 6253 9 7 810氯吡格雷75mg降低药物治疗的STEMI患者死亡、再梗或卒中发生率随机分组后的天数随机分组后的天数 (最长最长28天天)安慰剂安慰剂: N=22,891 (2,310次事件次事件: 10.1%)氯吡格雷氯吡格雷: N=22,961 (2,121次事件次事件: 9.2%)事件事件 (%)氯吡格雷氯吡格雷安慰剂安慰剂 072114289% RRR (p=0.002)COMMIT Collaborative Group. Lancet. 2005;366:1607-1621主要终点主要终点: 死亡、再梗、脑卒中死亡、再梗、脑卒中CURE 研究研究负荷剂量氯吡格雷的作用用药负荷剂量氯吡格雷的作用用药2424小时小时内就体现出来内就体现出来Yusuf S. Circulation 2003;107:966氯吡格雷氯吡格雷+ASA +ASA (n=6259)安慰剂安慰剂+ASA +ASA (n=6,303)严严重重缺缺血血事事件件发发生生率率* *随机分组后时间随机分组后时间 （小时）（小时）0.00.00.0050.0050.0100.0100.0150.0150.0200.0200.0250.0250 02 24 46 68 810101212141416161818202022222424RR= 0.66RR= 0.66P P=0.003=0.00334%34%RRRRRR* * 死亡心梗卒中死亡心梗卒中TPASK加用氯吡格雷75mg 是提高中短期急性心梗患者预后里程碑式的进步TIMI 1ASA +ClopidogrelASANEJM 1985;312:932APRICOTPlaceboASACirc 1993;87:152436%  P<0.00190 mins3 mos3.5 d47%  P<0.00122%  P=0.26每治疗每治疗1000例患者增例患者增加加 1 例出血例出血(p=0.66)每治疗每治疗1000例患者可减例患者可减少少10例事件发生例事件发生(p=0.01) 长期长期 (>30 天天) 012345678死亡死亡/MI/卒中卒中危及生命的出血每治疗每治疗1000例患者可例患者可减少减少12事件发生事件发生(p=0.002)每治疗每治疗1000例患者增例患者增加加3例出血例出血 (p=0.10)发生率 % 急性期急性期 (<30 天天) 012345678死亡死亡/MI/卒中卒中危及生命的出血CURE研究结果显示：不论在早期 (<30天)还是长期治疗(30天－12 月)，氯吡格雷临床益处均超过出血的风险氯吡格雷氯吡格雷安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂Courtesy G MontalescotCURE. NEJM 2001; 345: 49412,563 12,563 例病人例病人, , 不鼓励不鼓励GP IIb/IIIa & 早期侵入性治疗早期侵入性治疗CURE：：氯吡格雷降低氯吡格雷降低NSTE-ACS患者患者1 1年事件率年事件率第第3131天至天至1212月时氯吡格雷与安慰剂相比对心血管死亡月时氯吡格雷与安慰剂相比对心血管死亡/ /心梗或卒中的影响心梗或卒中的影响未未发发生生事事件件率率第第3131日至日至1212月的数据，不包括第月的数据，不包括第0 0－－3030日的缺血事件日的缺血事件RR 0.82（（0.70－－0.95））P＝＝0.009于整体研究期间（于整体研究期间（12个月），氯吡格雷显示可降低的相对危险性达个月），氯吡格雷显示可降低的相对危险性达20％％相对危险性降低相对危险性降低18%18%P P＝＝0.0090.009CURE研究研究3 3个月后停用氯吡格雷的患者早期获益逐渐消失个月后停用氯吡格雷的患者早期获益逐渐消失Bertrand. In press. 氯吡格雷氯吡格雷安慰剂安慰剂氯吡格雷组氯吡格雷组安慰剂组安慰剂组无事件的患者比率无事件的患者比率随访时间（月）随访时间（月）ACOS 注册研究注册研究氯吡格雷降低氯吡格雷降低STEMI出院存活者出院存活者1 1年死亡率年死亡率Zeymer Eur Heart J 2006; 27: 2661-2666 1 年期主要心血管不良事件（年期主要心血管不良事件（MACE））Zeymer Eur Heart J 2006; 27: 2661-2666 ACOS 注册研究注册研究无论是否接受再灌注治疗无论是否接受再灌注治疗氯吡格雷均可降低患者氯吡格雷均可降低患者1 1年死亡率年死亡率Total groupNo reperfusionFibrinolysisPrimary PCI051015202515.420.710.410.97.113.16.16.4AspirinAspirin+clopidogrel1 年期主要心血管不良事件（年期主要心血管不良事件（MACE））2007年ACC/AHA非ST段抬高ACS指南急性期/长期抗血小板治疗I I IIa IIa IIb IIb IIIIII患者应尽早服用阿司匹林，如无禁忌，应长期服用如对阿司匹林过敏或胃肠道不耐受，应服用氯吡格雷（负荷剂量300～600mg，维持剂量75mg/天） 采用介入治疗的患者在冠脉造影诊断之前应在阿司匹林的基础上联合使用氯吡格雷（负荷剂量300～600mg，维持剂量75mg/天）或静脉GP IIb/IIIa受体抑制剂。

采用保守治疗患者，应在其入院后尽早联合使用氯吡格雷（负荷剂量300～600mg，维持剂量75mg/天）阿司匹林和抗凝治疗，至少持续1个月，最好持续1年置入BMS的患者，阿司匹林162～325mg应至少持续1个月，然后维持剂量75~162mg. 氯吡格雷75mg/天应至少使用1个月，最好持续1年所有置入DES的PCI患者，氯吡格雷75mg/天应至少持续使用12个月AAAAACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non ST-Elevation Myocardial Infarction. Circulation 2007;116;803-877; originally published online Aug 6, 2007; DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.107.185752BBB2002 2002 ESC 指南指南 2007 2007 ESC 指南指南 氯吡格雷氯吡格雷: I B : I B 推荐推荐 n推荐氯吡格雷用于推荐氯吡格雷用于ACSACS患者急患者急性期和长期性期和长期9 9－－1212个月的治疗。

个月的治疗超出这一证据级别以外的治疗超出这一证据级别以外的治疗应取决于患者的危险状况和个应取决于患者的危险状况和个人的临床判断人的临床判断n计划血管造影的患者应使用氯计划血管造影的患者应使用氯吡格雷，除非患者将行紧急外吡格雷，除非患者将行紧急外科手术（科手术（5 5天内）天内）n也推荐氯吡格雷用于阿司匹林也推荐氯吡格雷用于阿司匹林不耐受的患者（不耐受的患者（CAPRIECAPRIE）和接）和接受支架治疗的患者受支架治疗的患者氯吡格雷：氯吡格雷：n所有患者都推荐立即使用所有患者都推荐立即使用300mg300mg负荷剂负荷剂量的氯吡格雷，继以每日量的氯吡格雷，继以每日75mg (I-A)75mg (I-A) 除非出血风险增加，氯吡格雷应维持使除非出血风险增加，氯吡格雷应维持使用用1212个月个月(I-A) (I-A) n所有对阿司匹林有禁忌的患者都应给所有对阿司匹林有禁忌的患者都应给予氯吡格雷予氯吡格雷(I-B)(I-B)n考虑侵入性治疗考虑侵入性治疗/PCI/PCI的患者，应该使的患者，应该使用用600mg600mg负荷剂量以更快达到血小板功负荷剂量以更快达到血小板功能的抑制能的抑制( (IIaIIa-B)-B)n采用氯吡格雷预治疗的患者如果需要采用氯吡格雷预治疗的患者如果需要行行CABGCABG，如果可行，应在手术前，如果可行，应在手术前5 5天停天停止氯吡格雷止氯吡格雷( (IIaIIa-C)-C)2007 2007 ESC NSTE-ACS指南：给予氯吡格雷更强推荐指南：给予氯吡格雷更强推荐强化了氯吡格雷的应用强化了氯吡格雷的应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂治疗建议受体拮抗剂治疗建议•中高危中高危NSTE-ACS患者患者( (尤其尤其TnTTnT↑↑、、ST↓ST↓或糖尿病或糖尿病) )，可在，可在氯吡格雷氯吡格雷+ ASA+ ASA基础上，基础上，加用加用GPIIb/IIIa拮抗拮抗剂剂•不建议不建议STEMI患者溶栓时联合应用患者溶栓时联合应用GPIIb/IIIa受体拮受体拮抗剂抗剂，尤其是年龄大于，尤其是年龄大于7575岁的患者岁的患者•GPIIb/IIIa拮抗剂应在抗凝治疗基础上应用拮抗剂应在抗凝治疗基础上应用( (UFH或或LMWH) )•出血危险较高患者慎用或禁忌；若应用出血危险较高患者慎用或禁忌；若应用GPIIb/IIIa受受体拮抗剂，应监测血红蛋白和血小板计数体拮抗剂，应监测血红蛋白和血小板计数“ 遵从指南 ”降低院内死亡率多因素回归分析多因素回归分析多因素回归分析多因素回归分析1997-19981999-20002001-20020,20,40,60,811,21,41,61,8院内死亡率低院内死亡率低 院内死亡率高院内死亡率高OROR值值0.800.55与与 1994-1996 比较比较0.94治疗指南的遵循的程度直接改善临床结果5.955.164.974.165.074.634.176.33<=25%25 - 50%50 - 75%>=75%按指南遵循程度不同划分的医院按指南遵循程度不同划分的医院对指南的遵循每增加10% → 死亡率下降11%￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿院内死亡率(￿%￿)￿￿UnadjustedAdjusted21034567Peterson et al, JAMA 2006;295:1912-1920ACS抗凝治疗与出血风险UA/NSTEMI患者的抗栓治疗近患者的抗栓治疗近20年的变化年的变化:疗效提高的同时出血问题随之增加疗效提高的同时出血问题随之增加16-20%12-15%8-12%6-10%4-8%Death / MI出血出血出血出血1988ASA1992ASA+Heparin1998 ASA+Heparin+Anti-GPIIB/IIIA2003ASA+LMWH +Clopidogrel +InterventionWith permission from Christopher Cannon< 1988TIMI 出血分级标准•①主要出血：颅内出血或临床可见出血（包括影像学）伴血红蛋白浓度下降≥5g/dL；•②小出血：临床可见出血伴血红蛋白浓度下降3~5g/dL；•③轻微出血：临床可见出血伴血红蛋白浓度下降<3g/dL。

 GUSTO 出血分级•①严重或威胁生命的出血：颅内出血或血流动力学受损且需要干预的出血;•②中度出血：需要输血，但不导致血流动力学受损伤的出血；•③轻微出血：不符合严重和中度出血标准的出血ACS 研究及注册登记中大出血情况研究及注册登记中大出血情况基于定义的大出血％Cohen NEJM 1997,Peterson JAMA 2004,PURSUIT NEJM 1998,Boersma Lancet 2002,Alexander JAMA 2005患者基本情况及出血基线调整后对大出血的Cox回归模型分析，在30天和180天大出血与死亡、心梗、卒中的关系                             大出血, n (%)未出血, n (%)HR (95% CI)P-value30 days30 daysn = 771 n = 771 n = 18851n = 18851Death/MI/Stroke168(21.8%)1160(6.2%)3.99(3.30- 4.82)<0.0001MI60(8.3%) 630(3.4%)4.39(3.45- 5.59)<0.0001Stroke22(3.0%)125(0.7%) 4.66(2.83- 7.65)<0.0001Death65(8.4%)517(2.7%) 3.46(2.60- 4.60)<0.0001180 days180 daysn = 937n = 937n = 18665n = 18665Death/MI/Stroke276(29.7%)1940(10.6%)2.97(2.55- 3.45)<0.0001MI79(9.2%)1022(5.7%)2.63(2.13- 3.25)<0.0001Stroke42(4.9%)212(1.2%)4.25(2.93- 6.15)<0.0001Death132(14.3%)985(5.4%)3.11(2.55- 3.79)<0.0001Budaj et al. Eur Heart J 2008ACS患者大出血与院内死亡风险增加有关Moscucci et al. Eur Heart J 2003;24:1815-2324,045 ACS 患者参加患者参加GRACE注册注册*After adjustment for comorbidities, clinical presentation, and hospital therapies**p<0.001 for differences in unadjusted death ratesOR (95% CI) 1.64 (1.18 to 2.28)*0所有所有ACSUANSTEMI STEMI10203040********5.118.63.016.15.315.37.022.8院内死亡率院内死亡率 (%)院内大出血院内大出血Yes NoNSTEMI患者出血与30天的存活率下降有关Rao et al. Am J Cardiol 2005;96:1200-1206N=26,452 ACS患者来自患者来自GUSTO IIb, PURSUIT和和PARAGON A&B研究研究Log-rank p values are 0.0001 for all 4 categories, 0.20 for no bleeding vs. mild bleeding, 0.0001 for mild vs. moderate bleeding, and 0.001 for moderate vs. severe bleeding.Adjusted HR (95% CI)% Death2.9%1.03.5%1.6 (1.3-1.9)5.9%2.7 (2.3-3.4)25.7% 10.6 (8.3-13.6)GUSTO 出血出血无无轻度轻度中度中度重度重度0510152025300.700.750.800.850.900.951.00存活天数存活天数累积存活率累积存活率 (%)UA/NSTEMI患者出血与6个月死亡率增加相关Rao et al. Am J Cardiol 2005;96:1200-1206N=26,452 ACS患者来自患者来自GUSTO IIb, PURSUIT 和和PARAGON A&B研究研究未调整死亡率未调整死亡率 调整的调整的 HR (95% CI)无出血无出血5.2% (983/18,886)1.0轻度出血轻度出血6.3% (273/4358)1.4 (1.2-1.6)中度出血中度出血9.9% (253/2566)2.1 (1.8-2.4)重度出血重度出血35.1% (107/305)7.5 (6.1-9.3)Hazard RatioGUSTO 出血出血-5151510UA/NSTEMI患者操作相关或操作无关的出血与30天死亡率增加相关Rao et al. Am J Cardiol 2005;96:1200-1206操作相关操作相关 GUSTO 出血出血操作无关操作无关 GUSTO 出血出血死亡风险死亡风险 (Hazard Ratio)无无1.0轻度轻度1.3重度重度16.505201015无无1.0轻度轻度2.1中度中度2.5重度重度10.9中度中度3.7N=26,452 ACS患者来自患者来自GUSTO IIb, PURSUIT 和和PARAGON A&B研究研究基于出血的30天死亡事件OASIS 注册、 OASIS-2及CURE研究 (n=34 146) Eikelboom Circulation 2006;114: 774 - 782; published online August 14 2006 风险风险  5倍倍 0246810 12 14051015202530出血出血未出血未出血累计累计事件发生率事件发生率( % )33676334193315732990328793276932710470459440430420410408天天风险患者例数风险患者例数未出血未出血出血出血UA/NSTEMI患者输血与30天死亡率相关Rao et al. JAMA 2004;292:1555-62N=24,112 ACS患者患者 来自来自GUSTO IIb, PURSUIT 和和 PARAGON研究研究*Adjusted for baseline characteristics, bleeding and transfusion propensity and nadir hematocritHR=3.94*; 95%CI: 3.26 to 4.7530天死亡率天死亡率输血输血未输血未输血累积死亡率累积死亡率 (%)Log-rank p<0.00100.020.040.060.080.1051015202530天天8.00%3.08%大出血与支架血栓的关系ACUITY研究 NSTE ACS 患者 N＝13,819Manoukian SV. JACC 20073.40.6患者年龄（岁）患者年龄（岁）<55Yang. JACC 46:149055-6465-74>75输血率输血率根据抗血栓药和抗血小板药的使用情况 ，评价年龄与输血的关系: CRUSADE注册研究(n=2074)(n=2063)(n=714)(n=5879)(n=1955)(n=178)普通肝素普通肝素 低分子肝素低分子肝素 血小板糖蛋白血小板糖蛋白(GP) IIb/IIIa 拮抗剂拮抗剂治疗治疗:大出血大出血 (%)(n=2073)(n=2327)(n=3998)(n=237)(n=922)Alexander JAMA 2004;294:3108药物剂量与大出血变量经校正的比值比P值年龄 (每10岁递增)1.220.0002女性1.360.0116肾功能不全病史1.530.0062出血史2.180.014仅用GP IIb/IIIa拮抗剂经皮介入治疗1.862.24<0.001 <0.0001Moscucci. Eur Heart J 2003;24:1815非ST段抬高型MI(NSTEMI)患者大出血的多变量分析•“不仅仅关注疗效和缺血并发症•同时还要注意到出血引发的相关风险”Gibbons & Fuster. N Engl J Med 2006;354:1524-7ACS 抗凝治疗的风险收益率出血风出血风出血风出血风险险险险抗栓的抗栓的抗栓的抗栓的临床获临床获临床获临床获益益益益氯吡格雷氯吡格雷安慰剂安慰剂 + + 阿司匹林阿司匹林+ + 阿司匹林阿司匹林安全性终点安全性终点* * - N (%) - N (%) (n=7,802) (n=7,802) (n=7,801) (n=7,801) P P 值值GUSTO GUSTO 严重出血严重出血130 (1.7)130 (1.7)104 (1.3)104 (1.3)0.090.09 致命性出血致命性出血26 (0.3)26 (0.3)17 (0.2)17 (0.2)0.170.17 原发性原发性ICHICH26 (0.3)26 (0.3)27 (0.3)27 (0.3)0.890.89GUSTOGUSTO中度出血中度出血164 (2.1)164 (2.1)101 (1.3)101 (1.3)<0.001<0.001* *用意向治疗分析来调整结果用意向治疗分析来调整结果ICH= =颅内出血颅内出血Bhatt DL, Fox KA, Hacke W, et al. NEJM 2006 – In press对于总人群对于总人群: : 双重抗血小板治疗未增加严重出血的发生，只增加中度出血的发双重抗血小板治疗未增加严重出血的发生，只增加中度出血的发生生对于有确诊对于有确诊ATAT疾病患者的二级预防而言，氯吡格雷联合阿司匹林和单用阿司匹疾病患者的二级预防而言，氯吡格雷联合阿司匹林和单用阿司匹林相比未增加重度出血的发生林相比未增加重度出血的发生氯吡格雷氯吡格雷安慰剂安慰剂+ + 阿司匹林阿司匹林+ + 阿司匹林阿司匹林安全性结果安全性结果* * N (%)N (%)(n=6,062) (n=6,062) (n=6,091) (n=6,091) P P 值值GUSTO GUSTO 严重出血严重出血95 (1.6)95 (1.6) 84 84 (1.4)(1.4)0.390.39 致命性致命性 19 (0.3)19 (0.3) 13 (0.2) 13 (0.2)0.280.28 原发性原发性 ICH 19 (0.3)19 (0.3) 21 (0.3) 21 (0.3)0.650.65GUSTO 中度出血中度出血 128 (2.1)128 (2.1)79 (1.3)79 (1.3)<0.001<0.001Bhatt DL. Oral presentation at ACC 2006.* *意向治疗分析调整的结局意向治疗分析调整的结局GUSTOGUSTO重度出血和单用阿司匹林没有差异，中度出血增加重度出血和单用阿司匹林没有差异，中度出血增加新的概念诞生•出血导致死亡，心梗和脑梗风险增加•NSTE-ACS急性期大出血率与死亡率同样很高•预防出血与预防缺血事件同等重要，并且可以明显降低死亡,心梗和脑梗风险•出血风险分层是治疗决策的内容之一减少出血的策略•确定每一个体的出血风险 (年龄、性别、体重、肌酐清除率、出血史 …）•合理使用抗血栓药•使用最低有效剂量（根据年龄、肾功能） ，尤其是联合用药•除非有确凿的适应证，否则避免联用抗血栓药•优先采用桡骨血管通路，其次为股骨血管通路，或使用闭合装置•发生出血后，使用确实能减少出血的药物•评估出血风险是决定治疗策略的重要内容之一。

出血风险的增加常与如下因素相关，大剂量或过量的抗栓治疗，疗程过长，多个抗栓药联用，切换不同的抗栓药，以及高龄，肾功能减退，低体重，女性，低基线血红蛋白和侵入性治疗(I-B)•决定治疗策略时应将出血风险考虑进去对于有高出血风险的患者，应采用已知可降低出血风险的药物、联合用药和非药物方法(如血管途径)(I-B)ACS治疗指南对出血风险的评估Jean-Pierre Bassand, et al. Eur Heart J (2007) 28, 1598–1660对于肾功能不全患者•ESC指南的推荐–肌酐清除率<30ml/min ，所有LMWH禁用–肌酐清除率30~60ml/min ， 依照说明书要求使用•产品说明书–低分子肝素说明书推荐对于不同程度的肾功能不全患者要调整剂量疗效净收益•收益• 血栓事件• •风险风险• •    出血出血• •关键影响因素关键影响因素关键影响因素关键影响因素• •抗栓治疗抗栓治疗抗栓治疗抗栓治疗: : ASA, UFH, LMWH, GP IIb/IIIa, ASA, UFH, LMWH, GP IIb/IIIa, 氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷, , 溶栓药溶栓药溶栓药溶栓药, , 联联联联合用药合用药合用药合用药• •患者因素患者因素患者因素患者因素 ( (高龄高龄高龄高龄, , 肾功能下降等肾功能下降等肾功能下降等肾功能下降等) )• •操作方式操作方式操作方式操作方式特殊人群的抗血小板治疗特殊人群的抗血小板治疗 --老年人老年人n治疗决策需个体化治疗决策需个体化n老年人同样从老年人同样从ASA+ASA+氯吡格雷的治疗方案中氯吡格雷的治疗方案中获益获益n急性期抗血小板药物负荷剂量应酌情降低急性期抗血小板药物负荷剂量应酌情降低或不用或不用, ASA+, ASA+氯吡格雷长期治疗剂量无需氯吡格雷长期治疗剂量无需改变改变，阿司匹林的剂量建议不要超过，阿司匹林的剂量建议不要超过100mg100mg特殊人群的抗血小板治疗特殊人群的抗血小板治疗--手术或有创操作时的处理手术或有创操作时的处理–择期手术择期手术•需平衡手术带来出血和停药后血栓事件风险需平衡手术带来出血和停药后血栓事件风险, ,决定是决定是否停用抗血小板治疗否停用抗血小板治疗–紧急手术紧急手术•服阿司匹林和服阿司匹林和/ /或氯吡格雷的患者或氯吡格雷的患者, ,需紧急进行外科手需紧急进行外科手术或围术期有威胁生命的出血风险时，建议输血小板术或围术期有威胁生命的出血风险时，建议输血小板或给予止血药物，如氨甲环酸或给予止血药物，如氨甲环酸特殊人群的抗血小板治疗特殊人群的抗血小板治疗--肾功能不全患者肾功能不全患者–是是ACSACS预后不良的独立危险因素预后不良的独立危险因素–目前无证据显示，对于肾功能不全患者需要调整阿司匹目前无证据显示，对于肾功能不全患者需要调整阿司匹林及氯吡格雷的剂量林及氯吡格雷的剂量 –要正确评价肾功能，并据此调节要正确评价肾功能，并据此调节GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂的剂量。

严重肾功能不全的患者（肌酐清除率的剂量严重肾功能不全的患者（肌酐清除率<30%<30%）应）应减量减量出血事件病因治疗•危险因素或诱发因素•停药或减量•明确减少出血的药物（GI出血应用PPI）•特异性拮抗药物•     华法林          维生素K(INR)•     肝素 100u＝鱼精蛋白1mg•     •  出血事件病因治疗•鱼精蛋白只中和低分子肝素60％的抗因子Xa活性• •ACCP8:•    低分子肝素<8小时,100抗因子Xa单位=1mg鱼精蛋白•    出血继续,100抗因子Xa单位=0.5mg鱼精蛋白•  一般止血药物•促进凝血活性的止血药•    维生素K、 醋酸去氨加压素、巴曲酶（立止血）、硫酸鱼精蛋白•抗纤溶药•    氨基已酸、氨甲苯酸、止血芳酸、氨甲环酸、抑肽酶•血管止血药•    酚磺乙胺、止血敏 、安洛血（卡络柳钠）、芦丁•局部止血药•    凝血酶、氧化纤维素、吸收性明胶海绵血液制品•全血与新鲜冷冻血浆•凝血酶原复合物•凝血因子•血小板浓缩液•对于小出血的情况应在不中断积极治疗前提下加以控制(I-C)•除非通过特殊介入治疗能完全控制出血，大出血时必须中断或中和抗凝和抗血小板治疗(I-C)。

•因输血对预后有不良影响，应个体化处理对策，并禁止给予血液动力学稳定红细胞压积>25%或血红蛋白 > 8g/L 的患者输血(I-C)ACS治疗指南对出血风险的评估Jean-Pierre Bassand, et al. Eur Heart J (2007) 28, 1598–1660出血并发症及处理出血并发症及处理•轻微出血者可以继续服用抗栓药物治疗轻微出血者可以继续服用抗栓药物治疗•严重出血者应停用药物治疗并中和或逆转抗栓作用严重出血者应停用药物治疗并中和或逆转抗栓作用–ASAASA和氯吡格雷均是不可逆的血小板聚集抑制剂，只有补充和氯吡格雷均是不可逆的血小板聚集抑制剂，只有补充新鲜血小板才能缓慢逆转新鲜血小板才能缓慢逆转如果需要立即纠正抗血小板作如果需要立即纠正抗血小板作用需要输血小板，建议剂量用需要输血小板，建议剂量1-21-2个单位（机采血小板每个单位（机采血小板每200ml200ml含含2.5Χ102.5Χ101111血小板）血小板）–输血适应证：出血导致血流动力学异常（低血压）或贫血输血适应证：出血导致血流动力学异常（低血压）或贫血应严格掌握输血的适应证，血液动力学稳定、红细胞压积应严格掌握输血的适应证，血液动力学稳定、红细胞压积>25%>25%或或HB>80g/L HB>80g/L ，可暂不输血，可暂不输血 结结 语语(一一)•为了加强为了加强ACSACS患者的治疗，改善患者预后，应常规对患者患者的治疗，改善患者预后，应常规对患者进行进行危险分层危险分层，及时筛选高危患者，及时筛选高危患者–对于高危患者，应积极采取介入治疗策略对于高危患者，应积极采取介入治疗策略–对于低危和不适合血运重建患者，应强化指南推荐的对于低危和不适合血运重建患者，应强化指南推荐的药物治疗，尤其是急性期和长期的抗血小板治疗原则药物治疗，尤其是急性期和长期的抗血小板治疗原则结结 语语(二二)•抗栓同时尤其要抗栓同时尤其要注意出血危险（如症状、体征）的评估和注意出血危险（如症状、体征）的评估和预防预防，尤其老年人和肾功能不全等特殊人群患者，尤其老年人和肾功能不全等特殊人群患者–出血问题上，强调以预防为主，防患于未然出血问题上，强调以预防为主，防患于未然•尽管不同个体对抗血小板药物的反应存在差异，但是目前尽管不同个体对抗血小板药物的反应存在差异，但是目前还还不建议常规进行血小板活性检测来决定是否用药或调整不建议常规进行血小板活性检测来决定是否用药或调整抗血小板药物的剂量抗血小板药物的剂量 。