防人因失误工具应用规定PPT课件.ppt

2014年8月防人因失误工具应用规定防人因失误工具应用规定（秦一厂、方家山）（秦一厂、方家山） 目的 为规范中核核电运行管理有限公司（以下简称中核运行）的防人因失误工具的使用，特制定本制度 适用范围 适用于中核运行各生产单元防人因失误工具的使用 定义1、人员行为：人员的所作所为，即为达到一个目的而采取的一系列动作2、人因失误：因人的固有特性和缺陷，所导致的和期望的或规范的行为标准有偏差的行为，由这样的行为所产生的失误3、防人因失误工具：能预防人因失误的个体或集体的行为方式、工作方式或思维方式4、自检：自我检查是指人员在执行一项工作前对整个工作进行了清晰的思考，在工作中给予了正确的执行，并在工作后对预期响应进行了审查5、他检：指在执行某个具体行动之前和期间，为了确保操作对象和动作的正确性而采取的，由两个人（一人是操作执行人，一人是操作监护人）在同一时间和地点共同执行同一任务，其中一人操作，一人同步确认6、监护：指在执行某个具体行动之前和期间，为了确保操作对象和动作的正确性，以及确认设备或系统状态的正确响应而采取的，由两个人（一人是操作执行人，一人是操作监护人）在同一时间和地点共同执行同一任务，其中一人操作，一人同步确认。

7、独立验证：是将工作人员分为执行组和验证组两个小组，执行组和验证组先后派出，执行同一任务，后派出的小组对先派出的小组的执行结果加以确认8、三向交流：指通过信息的发送、复述和确认，从而确保信息从发送人准确无误地传输给接收人的一套特定口头交流原则 定义9、使用规程：指在任何活动中必须严格按照反映电厂设计基准的电厂适用规程来行动该类文件包括程序、政策、工作包/说明、工作单等10、连续使用：在执行规程的某个步骤前以及按既定顺序执行每个步骤前，阅读每个步聚，然后由执行人在执行完每个步骤后进行签字或确认11、参考使用：执行行动时，做几步就参看下规程，以确认该行动执行得准确无误把规程放在手边或放在工作地点附近12、记忆使用：可以凭记忆执行行动，但在改变电厂状态前要浏览规程，以便操作员了解所有的行动13、工前会：指在执行一项工作或任务前，相关工作人员之间进行的面对面的准备会，以便清楚地理解任务目标、工作范围、工作风险、安全要点、防护措施、应急预案的活动，保证有效完成工作或任务14、工后会：在一项任务/工作执行完后，工作人员之间进行的面对面的总结会，以清楚地总结出工作执行过程中的良好实践、经验教训、有待改进的方面以及其它需关注的事项。

15、质疑的态度：指在工作中要保持一种去伪求真的探究工作态度，通过对自己或者他人提出并解决疑问，确认所做的计划、判断和决定与当前情况相适应16、不确定时暂停：指当工作人员在实施任务过程中，遇到有疑问或自己不能确信是正确的时候，停止工作，向他人求助或澄清后，再继续执行任务的行动 各处室责任经验反馈处1、编制升版防人因失误工具相关制度、手册；2、规划、促进防人因失误工具使用的规范化、标准化；3、配合编制防人因失误工具使用的培训教材、教案；4、为防人因失误工具的使用提供技术支持和指导；5、跟踪学习国际防人因失误工具使用的先进经验，并根据情况对公司相关工作进行改进 各处室责任培训管理处1、组织防人因失误工具使用训练 ；2、提供防人因失误工具使用训练所需的各类教材、教具、设施等培训需求 ；各处室1、各处室、科室及班组负责人在实际工作中倡导并督促工作人员使用防人因失误工具；2、各处室、科室负责人在观察指导活动中指导工作人员正确使用防人因失误工具；3、各处室每一名员工都应正确理解和自觉使用防人因失误的工具；4、各处室应该组织处内开展防人因失误工具的使用培训 防人因的流程和规定1、防人因失误工具内容及称呼规范 公司使用的防人因失误工具有以下十个：自检、他检、监护、独立验证、三向交流、使用规程、工前会、工后会、质疑的态度、不确定时暂停。

2、防人因失误工具使用自检使用条件：所有活动中都必须使用自检 使用方法：自检工具的使用依据STAR原则第一步：停(STOP) 工作开始前，停止手头的其它一切工作； 将注意力集中到当前的工作对象第二步：思(THINK) 目前在执行什么工作，工作对象是什么，将要对其进行如何处理 ；手中使用的规程或者参考资料或者工具等是否适用于当前的工作； 工作条件是否已经具备；如此执行后的预期响应是什么，我的工作目标是什么,可能会出现什么异常状况，工作错误的可能后果是什么，应该如何避免或者应对第三步：行(ACTION) 确认操作对象，手指对象，念出工作对象的名称（及编号）；大声地说出操作内容，确认内容正确； 停顿约两秒钟； 执行操作第四步：审（REVIEW） 确认系统、设备暂态结束，状态稳定；核实操作结果符合预期；如果出现异常，及时进行汇报，按照预想方案进行响应 防人因的流程和规定他检使用条件： 操作人认为需要进行他检；操作任务中的关键步骤；改变反应性的操作；重要设备启、停或重要功能的投、切；第一次执行某项操作；不经常执行的操作；规程中明确要求执行他检的工作使用方法：操作人对操作对象进行自检；检查人确认操作对象正确；检查人确认要执行的行动和操作对象是正确的。

如果检查人不同意操作人的意见，则终止操作；操作人执行操作；检查人确认操作后状态并确认说出：“对，正确”特殊规定：他检的主要目的在于确保操作人的“行动”和“操作对象”的正确性他检和操作监护的不同点在于：他检关注行动和操作对象，而操作监护不仅关注操作的执行过程，也包括对操作前的状态、配置和操作后的响应的确认他检，执行的正确性由操作人负责 防人因的流程和规定监护使用条件：对涉及核安全、工业安全、辐射安全、环境安全以及电厂的稳定运行，可能立即产生不可逆影响的工作任务使用方法：操作人、监护人同时到达操作现场；操作人手持执行文件，阅读操作步骤；操作人手指设备或者触摸要操作的设备，大声说出：要操作哪项设备（编码）、对其进行何种操作；监护人核对操作人的口颂指令及指向的设备与程序的规定一致后，回答“对，请执行”；操作人执行操作，监护人确认操作和预期一致，否则及时制止；操作人手指向或轻触响应设备（如指示表、显示数值或状态等），读出响应状态或数值，确认响应正常；监护人手指向或轻触响应设备，读出响应状态或数值，确认响应正常后，回答：“正确”特殊规定：要求监护人的操作授权不得低于操作人监护，操作的正确性由监护人和执行人共同负责。

防人因的流程和规定独立验证使用条件（在电厂运行工作的口头信息传递过程中必须使用三向交流）：下达操作指令，以及要求接收者采取下一步行动的沟通；对重要的系统、设备状态或参数进行的沟通或确认；涉及到电站、人员安全状况的报告及交流（如汇报现场火情）；职责转移、工作移交时（如：操纵员临时离开岗位，须将工作交待到另外一名授权的操纵员时）；接受电网调度指令使用方法：（信息发送者）：称呼对方名字，引起听者注意；自报姓名、单位；说出要传递的信息（关键信息减慢语速，口齿清晰，讲普通话）信息接收者）：用自己的语言重复听到的信息；（如有需要用笔纸记录下对方的要求如没听清楚要求对方重复）用提问方式澄清对方的重点要求或信息；等待（或要求）对方回答：“是的信息发送者）：发送者核实信息正确后对接收者说“正确”、“对的”等表示肯定；如果信息错误，则重新开始以上沟通流程特殊规定：传递信息后代表所交待的任务的职责由信息发送者转移给信息接收者使用专业术语进行交流，禁止使用地方话或俗语推荐使用字母法进行交流（见附录1字母法发音表） 防人因的流程和规定使用规程使用条件：规程根据使用类型分为三类：记忆使用、参照使用和连续使用；三步以上的操作均需要“连续使用规程”。

使用方法（以下所有规定均为对“连续使用”型规程的规定）程序使用前【这一步通常在召开工前会时（或之前）完成】确认程序是最新版，且为受控版本；检查程序是否缺页（特别是最后一页）；确认规程的适用范围、先决条件和限制条件是否适合当前操作；阅读、熟悉程序对于“关键步骤”标识出来，对不适用的步骤在步骤后面写上“N/A”；理解程序中的各种警示、限制条件和提示信息（这一步骤建议在工前会上完成）；如需连续执行多份程序，在程序的封面上写好使用顺序编号程序执行过程中：除非程序中有明确说明，否则应该严格按照程序规定的顺序执行，不能跳步、漏步；在步骤执行前，在该步骤相应位置画圆圈“”阅读并理解该步骤之后，执行操作，操作完成后，在该步骤圆圈上画杠“”；如果在程序执行过程中，出现的响应和程序描写不一致，则经过讨论评估，如果该步骤不影响后续步骤的执行，则在该步骤圆圈上画杠“ ”，并在该步骤边上做好信息描述；如果影响后续步骤的执行，则暂停当前操作将系统、设备置于安全状态并及时汇报操纵员或值长；如果在执行过程中发现程序错误或无法执行，或步骤不成功或信息未能得到确认，应该暂停当前工作，将系统、设备置于安全状态并及时汇报操纵员或值长；如果工作被中断，重新开始执行程序时，要重新确认前提条件是否仍然适用，并从程序的第一步开始执行；对于主控和现场配合执行的程序执行，现场和主控都拿一份完整的规程。

一般在工前会上，在程序上，将现场或主控（一般是指执行步骤少的那份规程）需要执行的步骤用彩笔做好标识，现场或主控只执行彩笔标识的步骤，而没有做标识的那份程序则完整执行；程序执行完毕后：浏览已执行完毕的程序，确认已按要求完成程序的所有内容；对已执行完毕的程序进行签字或盖章；对于执行程序过程中发现的问题，填写状态报告；将规程使用中遇到的问题在工后会中讨论 防人因的流程和规定工前会使用条件：工前会可分为简单工前会、标准工前会；对于简单的，经常重复的并且没有严重后果的操作，采取简单工前会 对于复杂的（需要三个及以上工作人员或工作组配合完成的）、不经常重复的（执行周期大于等于3个月的）、或者有严重后果的（例如：会造成停机、停堆、引起堆机功率波动、导致重水泄漏、导致重要设备损坏等的），必须召开标准工前会使用方法：简单工前会：陈述工作的内容、目的、分工；说明该项工作涉及的安全事项；提醒工作中需要用到的个人防护用品（如果需要）标准工前会：主持人介绍工作任务的总体情况：任务背景、目的、时间、内容、最终状态、涉及的规程、人员分工、机电仪配合要求；（参加工作的工作人员应在工前会之前已经阅读过该规程，并了解了规程的主要内容。

主持人组织讨论：操作流程、操作范围，涉及哪些系统、设备和岗位；讨论识别规程的关键步骤、在关键步骤需要采用哪种防人因失误工具、讨论注意事项、操作要点，如有需要学习图纸；明确TS的相关要求、停止工作或者采取特定行动的限值、对其它工作的影响、接口和限制要求以及管理层介入程度和监督部门的监督要求 ；预计最容易失误的环节；讨论安全风险、各类防护及预防措施；预见失误后果，讨论应对方案；回顾运行经验；明确专业和工作组之间的联络方法，宣布会议结束；如果工作任务有顺序要求，在工前会上进行明确；对程序中不适用的操作步骤做好N/A的标识；特殊规定：工前会召开，维修领域使用工前会议记录表（MA-QS-112），运行领域使用操作任务单（TMT-QSGOP001），其他领域参考使用附录8.1中的简单工前会确认单确认单中的各确认项旨在为主持人提供全面的提醒注意事项，以确保能召开高质量的工前会和本次任务相关，并已经在会上讨论过的确认项，在确认框内打钩；不适用于本次任务的提醒项，在确认框内打钩X 防人因的流程和规定工后会使用条件：工作过程中出现了没有考虑到的异常或意外情况；非常规的工作任务（三个月及以上才执行一次的工作）；复杂的工作任务（需要三个及以上工作组紧密配合执行的工作）；工作的参与者认为需要召开工后会的操作。

使用方法：由工作负责人主持，主要参与者都参加，以讨论或提问的方式进行可以是简单的几句话总结讨论，也可以是详细的正式的讨论工后会的内容可以包含如下方面：任务过程中出现的主要问题及良好实践；规程和工器具是否需要优化；任务安排和实施过程是否需要改进和优化；是否需要对相关知识和技能进行培训特殊规定：工后会是以。