小时,书写规范.docx

小时小时, ,书写规范书写规范篇一：病历书写基本规范中的时间要求1、 首次病程记录应当在患者入院 8 小时内完成 2、 日常病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程 记录，每天至少 1 次，记录时间应当具体到分钟对病重患者，至少 2 天记录一次病程记录对病情稳定的患者，至少 3 天记录一次病程记录 3、 主治医师首次查房记录应当于患者入院 48 小时内完成内容 包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等 4、 （副）主任医师首次查房记录应当于患者入院 72小时内完成 内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等 5、 交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当 由接班医师于接班后 24 小时内完成 6、 转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急 情况除外） ；转入记录由转入科室医师于患者转入后24 小时内完成 7、 阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情 及诊疗情况总结要求每月至少一次 8、 抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录因 抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明。

9、 有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊 断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录应当在操作完成后即刻书写 10、 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后 48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后 10 分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录 11、 手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、 术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后 24小时内完成 12、 手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器 械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成 13、 术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时 完成的病程记录 14、 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的 总结，应当在患者出院后 24 小时内完成 15、 死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救 经过的记录，应当在患者死亡后 24 小时内完成 16、 死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具 有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录 篇二：新版病历书写规范时间节点要求新版病历书写规范时间节点要求 1、住院病历、人院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院 24 小时内完成； 2、急危重症患者的病历应及时完成.因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后 6 小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间； 3、首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院后 8 小时内完成，注明书写时间(应注明年、月、日、时、分)； 4、经治医师或值班医师完成首次病程记录书写后 24小时内，须有主治及以上医师审阅并签名； 5、新入院病人应连续记录 3 天病程记录(含首次病程录)。

对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟对病重患者，至少 2 天记录一次病程记录对病情稳定的患者,至少 3 天记录一次病程记录； 6、对住院时间较长的患者，应每月作阶段小结，交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结对住院时间超过30 天的患者，每隔 30 天应有科主任或副主任主持的以科室为单位的大查房，阶段小结不可以替代以科室为单位的大查房； 7、主治医师首次査房的记录至少应于患者入院 48 小时内完成； 8、接班记录应当由接班医师于接班后 24 小时内完成，对入院 3 天内的病例可不书写“交班记录” ，但接班医师应在接班后 24 小时内书写较详细的病程记录； 9、第一次手术后病程记录由手术者或第一助手于手术后即时书写，术后病程记录应连续记录 3 天，以后按病程记录规定要求记录； 10、麻醉后对患者进行随访应达到 72 小时，麻醉并发症及处理情况应分别记录在麻醉记录单和病历的病程记录中，72 小时内完成麻醉后访视记录和麻醉总结； 11、死亡记录应在患者死亡后及时完成(最迟不超过24 小时)； 12、 术后病程记录 1、术后病程记录应另立专页，并在横行适中位置标明“术后记录” 。

2、第一次手术后病程记录由手术者或第一助手于手术后即时书写 3、记录内容应包括:手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、引流物、术后处理措施、术后应特别注意观察的事项等 4、术后病程记录应连续记录 3 天，以后按病程记录规定要求记录 5、伤口愈合情况及拆线日期等应在术后病程记录中反映 医嘱签字要求 同一患者有数条医嘱，且时间相同，签名者只需第一行及最后一行采用封头、封尾签名；临时医嘱执行后，执行者必须签名并注明执行时间 篇三：护理文书书写规范及要求护理文书书写规范及要求 一、 基本要求 1. 根据卫生部《病历书写基本规范（XX） 》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》 （卫办医政发[XX]125 号）文件要求制定本规范 2. 护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单3. 护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写 4. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用 24 小时制，具体到分钟 5. 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范 6. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

7. 书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任 8. 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名 9. 进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书 二、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写 3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写 【填写说明】 1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号） 、入院日期，均使用正楷字体书写2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等1）日期：住院日期首页第 1 日及跨年度第 1 日需填写年-月-日（如：XX－07－29） 每页体温单的第 1 日及跨月的第 1 日需填写月-日（如 08-01） ，其余只填写日期。

（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院 （3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14 天，若在 14 天内进行第 2 次手术，则 将第 1 次手术天数作为分母，第 2 次手术天数作为分子填写3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区 （1）体温 ①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在 40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院） 、转入、手术、分娩、出院、死亡等除手术不写具体时间外，其余均按 24 小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写书写可超过 40℃，破折号占两小格，如“入院——九时十分” 急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起 ②体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示 ③每小格为℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单 35℃－42℃之间，相邻温度用蓝直线相连新入院患者体温超过 40℃，仍画在相应位置 ④体温不升时，可将“不升”二字写在 35℃线以下 ⑤物理降温 30 分钟后、药物降温 30 分钟后至两小时内测量的体温以红圈“○”表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示。

⑥一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉搏、呼吸 1 次，发热、手术、病危（病重） 、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理 ⑦患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单 37℃线对应时间上用蓝色“△”表示，与前后之间不连线，即曲线在该时间格内间断 （2）脉搏 ①脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为 4 次/分，相邻的脉搏以红直线相连心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连 ②脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○” 与肛温重叠时在蓝“○”内画红点“●”表示；与口温重叠时在蓝“●”外画红“○”表示③脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红直线填满 （3）呼吸 ①以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用红色笔记录在呼吸栏目内 ②如每日记录呼吸 2 次以上，在相应栏目内上下交错记录，第 1 次呼吸记录在上方 ③使用呼吸机患者的呼吸以“○R”表示，在体温单相应时间栏目内用黑色笔顶格画“○R” 4.特殊项目栏包括：血压、入量、尿量、大便、引流量、体重、身高等需观察和记录的内容 （1）血压 ①单位: 毫米汞柱（mmHg） ②记录方式：收缩压/舒张压（130/80） 。

③记录频次：新入院患者及时测量血压并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压需标注栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录在空格栏或护理记录单 （2）入量 ①单位：毫升（ml） ②记录频次：将 24 小时总入量记录在相应日期栏内,每隔 24 小时填写 1 次不足 24 小时按实际时间记录：量/时间（小时数） ，如 1500/13 （3）尿量 ①单位：毫升（ml）或次/日 ②记录频次：将 24 小时小便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔 24 小时填写 1 次不足 24 小时按实际时间记录：量/时间（小时数） ，如 1600/15 ③“※”表示小便失禁，导尿以“C”表示，长期留置尿管以“C+”表示长期留置尿管尿量记录：量/ C+ /时间（小时数） ，如：2800/ C+/20；如满 24 小时则不需写时间，如：3000/ C+ （4）大便 ①单位：克（g）或次/日 ②记录频次：将 24 小时大便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔 24 小时填写 1 次 ③其他情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E 表示灌肠后大便 1 次；0/E 表示灌肠后无排便；11/E 表示自行排便 1次，灌肠后又排便 1 次；“※”表示大便失禁， “”表示人工肛门。

（5）量（ml）栏 按医嘱或专科要求记录排出量，空格处填写排出液（引流、呕吐、痰等）的名称，将 24 小时量记录在相应日期栏内，不足 24 小时记录：量/时间，如：痰量（ml） ，100/18 （6）体重 ①单位：公斤（kg） ②记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录 ③特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床” （7）身高 ①单位：厘米（cm） ②记录频次：新入院患者当日测量身高并记录，余患者根据医嘱或者专科要求测量并记录 （8）空格栏 可填写需要增加的观察内容和项目，如记录管路情况等使用 HIS 系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现 三、 医嘱单记录要求1. 护士过长期医嘱应在医嘱单上签全名，执行临时医嘱后及时签上全名及时间 2．医嘱有药物过敏试验者，应将药物过敏试验的结果填写在医嘱单上，执行者在医嘱单上签名 3.抢救结束后医生补记的口头医嘱执行护士应及时签全名和执行时间 【填写说明】 （一） 长期医嘱单 长期医嘱单内容包括患者姓名、。