医学课件移 植.ppt

移 植 transplantation,2,概述,传说春秋战国名医扁鹊将两个阴盛和阳盛的病人互换了心脏，恢复了阴阳平衡 1912年法国Carrel首创血管直接吻合技术并完成心脏移植动物试验，获诺贝尔奖 1954年美国Murray在同卵双生姐妹之间进行肾移植获得成功，获得了1990年诺贝尔医学奖3,概述,60年代第一代免疫抑制硫唑嘌呤、强的松和抗淋巴细胞血清问世 1967年12月4日，南非开普敦巴纳德医师，首次完成了人类异体心脏移植手术，使全世界都为之惊慌与兴奋 80年代后，新一代免疫抑制剂环孢素A，临床器官移植达到飞跃阶段 今天，各种器官移植，如肾、肝、心脏、肺、胰腺、小肠、骨髓移植、联合移植等已成为终末期病变的重要手段4,定义,将一个体的细胞、组织或器官，用手术或其他方法移植到自体或另一个体的某一部位，便称为移植(transplantation) 移植的细胞、组织或器官称为移植物 提供移植物的个体称为供体或供者， 接受移植物的个体称为受体、受者或宿主 外科由切除(Resection)，修复(Repair)走向置换(Replacement)时代5,器官移植对社会的影响,已远远超过了医学领域的范畴， 带动了医学基础学科如免疫学、遗传学、分子生物学、病理生理学、生物工程学等相关学科的发展 对传统的社会学、法律学(脑死亡)、伦理学观念提出了新的课题与挑战(克隆人利弊)。

事实上，作为现代医学的集合成果，器官移植水平已成为衡量一个国家、地区整体医学实力的重要标志6,我国器官移植,1960年，吴阶平率先在国内开展了临床肾移植，开辟了我国临床器官移植的先河 70年代末期，我国掀起器官移植高潮 90年代，我国器官移植出现复苏 2000年底，全国肾移植累积达34832例 目前我国已开展了33种临床同种异体器官或组织移植并在胚胎器官移植、脾移植、胰岛移植等方面形成了我国自己的特色或优势7,专家呼吁尽快制订器官移植法,如何解决移植供体供不应求的问题 禁止人体器官买卖 享受医疗保障的公民死亡后应自愿捐献器官 呼吁实施“脑死亡”法，增加供体来源,8,脑死亡标准,自主呼吸停止，需要不停地进行人工呼吸 不可逆性深昏迷，无自主性的肌肉活动；对外界刺激毫无反应，但脊髓反射可以存在 脑干反射消失(是临床判断脑死亡的关键) 瞳孔对光反射消失 角膜反射无瞬目 垂直性眼球运动试验固定 水平性眼球运动固定 眼心反射(手指压迫眼球心率不减慢) 阿托品试验:1mg静推5-10分钟内心率无变化(少于5次) 脑电图呈平直线(1968年提出), 持续平直6小时以上 脑死亡诊断持续12小时以上9,“国际显微外科之父”陈中伟,10,移植分类,按供体、受体是否为同一个体，分为自体移植和异体移植。

按供、受体的遗传学关系(移植物来源)，分为同质移植、同种异体移植和异种移植 同质移植:两者的基因完全相同，如同卵双生间的异体移植移植后不会发生排斥反应 同种异体移植:种属相同，但基因不同，如人与人之间的移植移植后会发生排斥反应 异种移植:不同种属之间的移植，如人与狒狒之间的移植移植后会引起强烈的排斥反应11,移植分类,按移植物类型，分为细胞移植、组织移植和器官移植 细胞移植:是将大量游离的某种具有活力的细胞，输注到受体的血管、体腔和组织器官内例如输注全血或浓缩红细胞治疗失血或贫血，输注骨髓和造血干细胞治疗遗传性联合免疫缺陷病、再生障碍性贫血、白血病等 组织移植:是将某一组织如皮肤、筋膜、肌腱、软骨、骨、血管等，或整体联合的几种组织如肌皮瓣等，移植到受体的某一部位，以修复组织的缺损 器官移植:是将有活力、有功能的某一器官移植到受体，以治疗受体原有器官的致命性疾病12,移植分类,按移植方法 游离移植:如皮肤、骨、血管 带蒂移植:如皮瓣移植 吻合移植:如肝、移植 输注移植:如输血、骨髓移植、胰岛移植、胎肝细胞移植、造血干细胞移植 按移植后功能: 活体移植；结构移植(又叫支架移植，如冻干血管、骨库存骨，提供机械性解剖结构，不发生排斥)。

按移植物部位: 原位、异位(辅助)、原位旁移植,13,器官移植的基本问题,要使移植的器官长期存活， 必须具备三个先决条件: 血管吻合技术 移植器官保持着活性 排斥反应的控制14,血管吻合技术,现代外科已经解决了血管吻合技术，不存在困难 一般先吻合静脉，再吻合动脉 用5-0 Dexon无损伤缝线，采用两定点或三定点吻合法，其间再连续缝合，每一针都必须穿透血管内膜，均匀紧密对合，闭合吻合口之前用肝素生理盐水灌入腔内，排除血块和空气 吻合毕，先开放静脉，再开放动脉15,器官保存,器官移植要求移植一个活的器官 手术切取的、已没有血液供应的器官，在35-37℃的常温下(称为热缺血)短期内失活 肾脏的热缺血时间只有30-60min，肝脏只有15-20min 低温保存原则:低温可以减少细胞对氧的需要，延长对缺血的耐受性，从37℃降至0℃可使细胞新陈代谢率下降1/12 表面降温不行，必须用器官保存液(Collins液、UW液，0-4℃)快速灌洗器官，尽可能将血液冲洗干净灌洗压力保持在60-100cmH2O肝的灌注量约2-3L，肾灌注量约200-500ml然后保存于2-4℃盛有保存液的容器中，直至移植(称为冷缺血)。

16,器官保存,原则是“低温”，即由热缺血迅速转变为冷缺血 保存方法是冷贮存法，可采用单纯低温灌洗保存法或高压氧仓低温灌洗保存法，用特制的保存液（0~4℃）先短暂冲洗，使中心温度降至10℃以下，然后保存于2~4℃，直至移植 1969年Collins等创用“仿细胞内液型”溶液，国际通用有Collins C2液、Eur-Collins液、Ross-Collins液和我国上海的HC-A液、武汉的WMO-1液等，但Collins保存肝不过10h，胰腺6h 1988年美国Wisconsin大学Belzer创制了UW液，可保存胰肾达72h、肝达20~24h，现在UW液及其改良液已在国际上日益广泛通用17,UW冷保存液的组成,注:溶液在室温下用NaOH调至pH7.4， 最后浓度:Na+,30±mmol,K+,120±5mmol, 渗透量:320±5mmol/L,18,排斥反应,排斥反应的发生机制 排斥反应是由于供体和受体间组织相容性抗原(人类白细胞抗原)不同所引起，是免疫系统识别“自我”和“非我”的最典型例证 ABO血型抗原: 4个型:O、A、B和AB型器官移植时血型必须相同，否则发生强烈的超急性排斥反应。

人类白细胞抗原系统(human leucocyte antigen system, HLA系统):HLA存在于人的有核细胞膜上，控制它的一组基因位于人的第六号染色体短臂部分，现知有7个座位(或称位点)，相互紧靠，按HLA-A、C、B、DR、D、DQ、DP顺序排列，称为连锁座位，每个座位上有一个基因，在一条染色体上组合成单型，遗传时一起传递(连锁遗传)19,排斥反应,每个人各有一条分别来自父亲和母亲的半型，因此，共有两条半型两条半型的相对座位上的基因称为等位基因按照遗传规律，子代和亲代之间总有一条单型是相同的，同胞之间HLA有1/2机会半相同，1/4机会完全相同，1/4机会完全不相同20,排斥反应,排斥反应的传入支——免疫识别 直接识别:受体免疫系统识别供体抗原提呈细胞提呈的供体抗原 间接识别:受体免疫系统识别自体抗原提呈细胞提呈的供体抗原21,排斥反应,排斥反应的效应支——免疫排斥 细胞免疫 细胞毒性T细胞 辅助性T细胞 体液免疫 超急排＜24小时，急性排斥＜1年，慢性＜数年,22,排斥反应,超急性排斥反应hyperacute rejection 由于受者体内预先存在抗供者组织抗原的抗体。

抗体抗原结合，通过激活补体而直接破坏靶细胞，致使移植器官的血管内皮细胞破坏，血管渗漏，血小板、中性粒细胞聚集和纤维蛋白沉着，造成广泛血栓、血管堵塞和组织坏死，移植器官在血管吻合接通后立即、数分钟或数小时内破坏(＜24h)，表面发污发紫，切面严重的弥漫性出血 发生于受者供者血型不合、再次移植、反复输血、多次妊娠、长期血液透析的个体 临床表现移植器官功能迅速衰竭23,排斥反应,急性排斥反应acute rejection T细胞的免疫反应所致，80-90%发生于移植后1个月内，几周乃至术后一年内 原因:移植物间质弥漫性水肿、细胞浸润，小动脉及毛细血管有纤维蛋白和血小板沉积引起梗死 主要症状:突然发生寒战、高烧，移植物肿大引起局部肿痛，一般情况变差，移植器官功能减退24,排斥反应,慢性排斥反应chronic rejection 是移植物功能丧失的常见原因，可发生在移植术后数月至数年 病因:抗供者特异性循环抗体使移植物血管内皮细胞损伤，毛细血管有免疫球蛋白及补体沉积，间接使平滑肌增生导致血管阻塞，间质纤维化可能是急性排斥的反复发作、药物毒性、反复感染、慢性梗阻 临床表现为移植器官功能缓慢减退，增加免疫抑制药物治疗常难奏效。

25,排斥反应,排斥反应的防治 选择几种免疫抑制药物联合应用 硫唑嘌呤(azathioprine) 环磷酰胺(cyclophosphamide) 皮质激素类(corticosteroids) 环孢素A(cyclosporine A) 霉酚酸酯(MMF,骁悉) 他克莫司(FK506、普乐可复) 抗淋巴细胞球蛋白(ALG) 还有:Pred、RS-61443、CsA(山地明)、Aza 目前主要方案是FK506+MMF±Pred 26,移植前准备,血型检查:必须相同，或至少符合输血原则 HLA国际标准配型是测定供者与受者Ⅰ类抗原HLA-A、B和C及Ⅱ类抗原HLA-DR、DP和DQ共6个位点的相容程度主要涉及HLA-A、B和DR HLA-A、B和DR完全相符合(共6个位点)，移植肾的1年存活率高达93%；但HLA-A、B相符，而HLA-DR不相符时，移植肾的1年存活率降至70% 血清学检查选用快速免疫磁珠技术，以缩短选配时间，或改采用多聚酶链反应PCR-DNA分型技术27,移植前准备,淋巴细胞毒试验: 指受者的血清与供者的淋巴细胞之间的配合，是临床上必须做的一般说来，淋巴细胞毒试验必须阴性或＜10%，才能实施器官移植，否则，会发生超急性排斥反应。

混合淋巴细胞培养: 将供者与受者的淋巴细胞放在一起培养，观察其转化率，是目前的组织配型试验中较可靠的一种淋巴细胞转化率如超过20%~30%，说明供、受者的淋巴抗原不同，即应放弃作器官移植28,移植前准备,供受者的选择 供者不超过55岁，同卵双生→异卵双生→同胞兄弟姐妹→父母子女→血缘相近亲属→无血缘 年龄已放宽：供肺胰＜55岁，供心＜60岁、肾＜65岁、肝＜70岁 脓毒症、血培阳性、全身感染、HIV、恶性肿留禁忌作供者 受者不超过55~60岁29,移植前准备,受者的准备 心理准备 一般准备: 加强营养:肾移植应低蛋白、低盐、高热量、高维生素饮食 术前检查:常规、心肝肺肾功能、肝炎病毒、HIV、水电解质、尿咽拭培养、钡餐、血型、HLA配型 防治感染:咽喉、尿道感染，预防性用抗生素 应用免疫抑制剂30,移植前准备,一般准备: 术前1-2天住隔离病房 术前1天少渣饮食，术日晨禁食、禁饮 术前晚温盐水或肥皂水灌肠1次，600ml 术前晚镇静保证休息与睡眠，安定5mg 术日晨测体重并记录31,移植前准备,病室的准备: 消毒隔离病房: 术前1日大扫除用0.5%过氧乙酸擦试室内一切物品和墙窗、地面、然后用福尔马林或乳酸进行空气消毒。

次日再用0.5%过氧乙酸擦试，保持通风良好 病房物品准备: 被服类在术前1日送高压蒸气消毒吸引器、氧气、血压表、听诊器、引流瓶、量杯、比重计、体温表、输液架、痰杯、消毒洗手水及护理记录单等 病房设专用药柜: 免疫抑制药、抗菌素、激素、白蛋白、速尿及急救药品 严格消毒隔离制度。