工伤赔偿仲裁申请书 (4).docx

工伤赔偿仲裁申请书 申请人：仇明银男，汉族，初中文化，1974年5月 工作单位：十四冶建设集团云南矿业有限公司大红山铜矿工程项目部住址：云南新平戛洒大红山 ：13774074620 被申请人：云南矿业有限公司大红山铜矿工程项目部 地址：云南新平戛洒大红山 法定代表人：赵云蒙 ：18608775122 业务人员：朱碎雄 仲裁请求： 一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系； 二、请求裁决被申请人依法支付79633元因工受伤的相关费用，合计元（柒万玖千陆佰叁拾叁元整）具体如下： 1、住院期间生活补助：1000元（50元*1/人*20天）； 2、住院期间工资：3371元（3371/30*112.3）； 3、一次性医疗补助：10113元（3371元*3月）； 4、一次性伤残就业补助：43823元（3371元*13月）； 5、一次性伤残补助金：16526元； 6、第二次手续费4800元 事实及理由： 2012年11月16日，申请人十四冶建设集团云南矿业有限公司大红山铜矿工程项目部员工在玉溪广业有限公司大红山铜矿机械化工区485中段500水平48-50措施巷打锚杆作业，锚杆打好后，卸钻机时踩滑梯子，人和钻机一起向后倒，钻机砸到左前臂造成伤害。

被送往玉溪矿业医院新平大红山分院治疗，经医院诊断为： 1、左桡骨中段闭合性骨折； 2、左前臂皮肤软组织损伤新平县人力资源和社会保障局于2012年12月27日会议讨论决定予以认定为工伤（玉1 劳鉴【2013】 第198号）2013年4月24日经XX市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残（玉人鉴委字〔2013〕第198号） 综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢 此致 新平县劳动仲裁委员会 申诉人：仇明银 二0一三年八月四日 附件： 1、《工伤认定通知书》复印件一份； 2、《玉溪劳动能力等级鉴定通知书》一份； 3、《工伤赔偿仲裁申请书》两份 4、《身份证》复印件一份 第3页 共3页。