中医外科临床诊疗指南 下肢慢性溃疡.docx

中医外科临床诊疗指南 下肢慢性溃疡1 范围本指南提出了下肢慢性溃疡的诊断、辨证、治疗、预防和调护建议本指南适用于下肢慢性溃疡人群的诊断和防治，不包括下肢癌性溃疡与结核性溃疡本指南适合中医外科及其相关临床医师使用2 术语和定义下列术语和定义适用于本指南下肢慢性溃疡 chronic leg ulcer下肢慢性溃疡主要是指静脉性溃疡，因下肢静脉性疾病引起的血液瘀积而致病，主要包括原发性下肢深、浅静脉瓣膜功能不全、深浅交通支静脉瓣膜功能不全、下肢深静脉血栓形成后综合征等古代医籍本病属中医学“臁疮”、“裙边疮”、“老烂腿”等范畴3 诊断3.1 西医诊断［1-2］ 病史一为下肢静脉性疾病，主要包括原发性下肢深、浅静脉瓣膜疾病与下肢深静脉血栓综合征；二为下肢缺血性疾病，主要包括下肢动脉供血不足、血栓闭塞性脉管炎等亦可两类疾病相互夹杂、同时并见3.1.2 临床表现下肢慢性溃疡多发生于小腿下1/3的内侧或外侧，以内侧较为多见，且多伴有周围组织肿胀、色素沉着等局部初起常先痒后痛，色红，糜烂，迅速转为锯齿样溃疡溃疡大小不等，呈发白或暗红色，表面或附有黄色脓苔，脓水秽臭难闻病久溃疡边缘变厚高起，四周皮色黯X，漫肿或伴有湿疹。

收口后易反复发作3.1.3 体格检查双下肢溃疡面的外观、范围、创面面积、深度、温度、分泌物颜色、气味以及肉芽的状况疼痛等级记录；患肢有无浮肿、溃疡及窦道等 3.1.4 实验室检查溃疡创面分泌物细菌学培养及药物敏感试验和耐药试验为必要时选用合适的抗生素提供依据血常规检查，血糖、肾功能检查重症病例可予及时末梢血糖、血生化检查、血气分析、心肌酶等监测 3.1.5 辅助检查静脉造影、多普勒（Doppler）肢体血流图、下肢静脉功能试验：①深静脉通畅试验（Perthes试验）②大隐静脉瓣膜功能试验（Brodie-Trendelenburg试验）③交通静脉瓣膜功能试验（Pratt试验）等，心电图，胸部X线或CT检查，有神经系统相关症状者给予脑脊液、头颅磁共振或CT检查3.1.6 需与下肢慢性溃疡鉴别的病种［3］需与下肢慢性溃疡鉴别的病种：糖尿病性溃疡、压迫性溃疡、结核性溃疡、癌性溃疡、放射性溃疡3.2 中医诊断[1]下肢慢性溃疡的主症为：局部溃疡、糜烂、痒痛次症有脓水浸淫、秽臭难闻、足胫浮肿舌象有舌质淡或淡紫，舌苔黄腻、白腻脉象多细涩无力或细数溃疡：溃疡面初起坏死组织及脓液不断增多，有恶臭味，伴有疼痛，待坏死组织脱落，脓性分泌物可减少，出现浆液性分泌物，溃疡面可呈灰白色、淡红色、鲜红色不等。

溃疡深度可在皮下组织，或深至骨膜外层，甚至骨质破坏如呈缸口样溃疡创面经久不愈，则可能癌变溃疡愈合后可形成瘢痕，皮肤仍干燥、脱屑、色素沉着，如遇损伤可能复发糜烂：由于局部皮肤出现脱屑、粗糙，近苔藓样变的皮肤出现裂隙，可有渗出，若遇损伤则发生溃破、糜烂、渗出部分脓水或滋水淋漓痒痛：多见于疾病初起之时，局部先痒后痛，或痒痛相兼，或肿痛色红创面局部诊断［4-10］（推荐级别：A）：创面面积测定采用电子照相法；创面深度根据皮层部分、皮层全层、肌层、骨；坏死组织记录疏松、致密腐肉与焦痂；坏死组织量记录为覆盖创面百分比；渗出物形质记录粘稠、稠厚、清稀；色泽记录鲜明、黄白、黄浊、秽浊/绿X；气味记录淡腥、臭秽、恶臭；性状记录血清样、浆液样、混浊样、脓液样；肉芽颜色记红活、紫暗/暗红、色淡/苍白；覆盖面积记录百分比；创周皮肤温度正常、微热、热、较热、灼热；创面分泌物培养4 辨证4.1 基本证型[11]4.1.1 气虚血瘀证主证：病程日久难愈或反复发作，皮肤破损、渗液，脓水清稀，创面苍白，肉芽色淡，周围皮肤色褐粗糙，局部瘙痒不适，色X、板硬次证：肢体沉重，倦怠乏力舌脉：舌淡紫或有瘀斑，苔白，脉弦涩或细涩无力。

4.1.2 湿热瘀阻证主证：小腿X筋怒张或伴肿胀，局部发痒，红肿，疼痛，继则破溃，创面腐暗，脓水浸淫、秽臭难闻，创周滋水糜烂次证：口渴，便秘，小便黄赤舌脉：舌苔黄腻，脉滑数4.2 少见证型［11］脾虚湿盛证主证：病程日久，疮面色暗或上附脓苔，创周滋水糜烂， 皮肤色褐粗糙，局部瘙痒不适次证：患肢浮肿， 食纳欠佳，腹胀便溏，面色少华舌脉：舌淡苔腻，脉沉无力5 治疗5.1 治疗原则下肢慢性溃疡治疗以促进伤口愈合、减少复发为目的，在辨病辨证的个体化治疗同时，重视提高患者生活质量中医药对下肢慢性溃疡的干预采取内治、外治相结合的综合治疗方法以补气健脾，活血生X，清热利湿，托脓生肌等治疗为主5.2 分证论治5.2.1 基本证型5.2.1.1 气虚血瘀证治法：益气活血，祛瘀生X主方：补阳还五汤《医林改错》（推荐级别：C）［12］；补中益气汤（《内外伤辨惑论》（推荐级别：C）［13］；益气活血汤（推荐级别：C）［14］常用药：补阳还五汤：黄芪、赤芍、X芎、当归、地龙、桃仁、红花等，随证加减每日1剂，分2～3次服用；补中益气汤：黄芪、人参、白术、炙X草、当归身、升麻、柴胡、橘皮等，随证加减每日1剂，分2～3次服用。

益气活血汤：党参、炒白术、枸杞子、蒲黄、赤芍、白芍、丹参、黄芪、山药、三棱、莪术各9g，蒲公英30g等5.2.1.2 湿热瘀阻证治法：清热利湿，化瘀解毒主方：三妙丸《医学正传》加减，（推荐级别：B）［15］；萆薢渗湿汤《疡科心得集•补遗》（推荐级别：C）［16］；四妙勇安汤《验方X编》（推荐级别：B）［17-20］常用药：三妙丸：黄柏、苍术、X牛膝等，随证加减每日1剂，分2～3次服用；萆薢渗湿汤：萆薢、薏苡仁、黄柏、赤茯苓、丹皮、泽泻、滑石、通草等，随证加减每日1剂，分2～3次服用；四妙勇安汤：金银花、玄参、当归、X草5.2.2 少见证型脾虚湿盛证治法：健脾利湿，清热解毒主方：参苓白术散《和剂局方》合三妙丸《医学正传》加减推荐级别：C）［15，21］常用药：参苓白术散：白扁豆、白术、茯苓、X草、桔梗、莲子、人参、砂仁、山药、薏苡仁；三妙丸：黄柏、苍术、X牛膝5.3 中成药通心络胶囊（人参、水蛭、全蝎、赤芍、蝉蜕、土鳖虫、蜈蚣、檀香、降香、乳香（制），酸枣仁（炒）、冰片）：每服剂量：口服一次2-4粒，一日3次用于治疗下肢静脉曲张并血栓性静脉炎，减少下肢慢性溃疡复发（推荐级别：C）[22]三妙丸：每瓶200g。

口服一次6～9g，一日2～3次用于治疗下肢慢性溃疡湿热瘀阻证（推荐级别：B）[15] 5.4 外治法5.4.1 清创术[7-10，23]适用于脓腐组织多而难以脱落者，在创面感染控制、坏死组织与健康组织分界线清楚的基础上进行操作方法：（1）常规消毒创周皮肤；（2）将腐肉（坏死组织）及不健康的肉芽组织逐一剪除，以创面及创缘X鲜或出血，无明显疼痛为度，并尽量保护筋膜及肌腱组织推荐等级：A）清创药物： 在祛腐阶段，局部创面均匀撒上一薄层具有提脓祛腐作用的九一丹，每天1次，至创面脓腐脱尽为止推荐等级：A）5.4.2 生肌类中药创面外敷[7-10，23-29]适用于创面清洁，肉芽红润以镊子在肉芽创面上自皮缘向内放射状轻刮数次去除伪膜，或棉球同法轻拭创面后应用生肌玉红膏、复方溃疡X、生肌散、湿润烧伤膏、复方黄柏液涂剂、拔毒愈疡灵膏、自制黄麻纱条、复方溃疡灵等平铺覆盖全部创面，药剂外用方法按各药物说明书，覆盖的范围以超过创面边缘05～1cm为宜，无菌敷料外固定推荐等级：A）5.4.3 缠缚疗法[30-33]缠缚疗法是中医治疗下肢慢性溃疡的传统疗法，目的相同于西医治疗的压迫治疗具体操作：用阔绷带缠缚下肢及患处。

自溃疡面下缘3cm处开始，采用叠瓦法（是指后一层绷带与前一层绷带的边缘重叠1～2 cm，以此类推，操作手法类似叠瓦片）封盖局部，直到溃疡面上缘3cm处为止，用橡皮胶固定推荐等级：B）5.4.4 中药熏洗[34-35]（1）常规揭除敷料，用干棉球拭净创面周围脓污；（2）中药煎液，待温（水温40℃左右）后用药液蒸汽熏蒸患部，患处与药液保持25～30cm的距离，以能耐受为度祛腐阶段，用清热利湿解毒中药煎剂芩矾汤熏洗；生肌阶段，用益气活血生肌中药清营方煎剂（由蒲公英、蛇床子、七叶一枝花、黄连、紫草、血竭等组成）熏洗每日1次，每次30分钟推荐等级：B）5.4.5 中药溻渍[36-37]溻渍疗法使用8层纱布浸湿中药煎剂，以不滴水为度贴敷患处对于熏洗溻渍药物的选择，祛腐阶段，可用清热利湿解毒中药煎剂复方虎杖敛疮液；生肌阶段，可用益气活血生肌中药煎剂推荐等级：A）6 预防和调护[38-43]6.1 预防中医学对疾病的预防强调“未病先防”和“既病防变”研究表明，下肢慢性溃疡的发病、复发、加重与众多因素有关，调护也应该从情志、饮食、起居、患肢康复、创面护理等方面入手，可以尽早消除下肢慢性溃疡的危险因素。

弹力袜对下肢慢性溃疡的预防作用：7项RCT涉及356个受试者参与本研究，结论为尚无足够与高质量的研究显示弹力袜对下肢慢性溃疡的具有预防作用或相对于其他压力治疗取得优效，今后大样本RCT进一步研究有必要推荐等级：A）静脉腔内热消融术防治下肢慢性溃疡复发：未见RCT研究发表，尚无证据显示本方法可以防治下肢慢性溃疡复发及提高患者的生活质量取得优效推荐等级：A）6.2 调护湿热瘀阻型病人饮食宜清淡，忌烟酒、辛辣及肥X厚腻之品，可食用冬瓜汤、薏米粥，多食赤小豆等健脾利湿；气虚血瘀型病人饮食以补气养血为主，可食用红枣、X圆、枸杞子、胡萝卜、X豆，饮用党参乌鸡汤等对于患肢的护理，应当抬高患肢，减少走动，病情严重期应绝对卧床休息，抬高患肢20cm～30cm，以稍高于心脏为度，从而减轻水肿，减少渗出，这是创面愈合的前提条件和必要措施创口愈合后，宜常用绷带缠缚保护，以避免外来损伤，引起复发参 考 文 献[1]《下肢慢性溃疡中医循证临床实践指南》（2012版）［S］ XX：中华人民共和国卫健委国家中医药管理局，2012.[2] Sankar Sinha，Sadhishaan Sreedharan标准•方案•指南--全科医疗对下肢静脉溃疡的管理指南[J]。

中国全科医学，2014，（33）:3903-3905.[3]张纪蔚下肢静脉性溃疡的临床诊断和鉴别[J]中国中西医结合外科杂志，2008，14（6）: 523-525[4] 魏庆，任伟业，张晶等胶原海绵在慢性下肢溃疡中应用临床疗效观察[J]XX医药，2012，16（7）:949-951. （证据分级：II Jadad量表评分：3分）[5] 林裕华，邱德亮，孙红等贝复剂与维斯克用于下肢静脉性慢性溃疡的效果比较[J]中华现代护理杂志，2011，17（11）:1330-1332. （证据分级：II Jadad量表评分：3分）[6] 杨乾坤，钟惠梅，钟方毅等外用重组人表皮生长因子治疗慢性溃疡的效果观察[J]XX药学，2006，4（5）:388-389. （证据分级：II Jadad量表评分：3分）[7] 尹恒，应语，姚昶等生肌玉红膏治疗下肢慢性溃疡祛腐生肌疗效的临床研究[J]XX中医药大学学报，2013，29（2）:121-124. （证据分级：I Jadad量表评分：5分）[8] 魏庆，姚昶，尹恒等生肌玉红膏外敷治疗下肢慢性溃疡临床观察[J]XX医药，2012，52（47）:31-33. （证据分级：I Jadad量表评分：5分）[9] 魏庆，姚昶。