(外科学课件）泌尿系损伤.ppt

泌尿系统损伤,诸暨市人民医院泌尿外科 何文桂,一、概述,,1.解剖生理概要,2.泌尿系统损伤的特点,男性尿道损伤最多，肾、膀胱次之 泌尿系统大部分受周围组织保护、不易受伤 损伤时多有胸部、腹部、骨盆等处器官的合并伤 主要表现为出血和尿外渗,二、肾损伤,,（一）病因,开放性损伤 ： 枪弹、刀刃等锐器伤 闭合性损伤 ： 暴力（直接、间接、病变肾） 医源性损伤 ：经皮肾穿刺、肾造瘘、体外冲击波碎石,（二）病理,根据损伤程度分类,1.肾挫伤,损伤局限于部分肾实质 肾包膜、肾盂粘膜均完整 可有少量血尿,2.肾部分裂伤,肾实质部分裂伤 肾包膜或肾盂粘膜有一侧损伤,3.肾全层裂伤,肾实质裂伤，同时累及肾包膜和肾盂粘膜,4.肾蒂伤,肾蒂断裂 肾血管同时断裂造成大出血,（三）临床表现,由出血和尿外渗造成，主要表现有 1．休克：由创伤、出血引起 2．血尿：血尿与损伤程度不成正比 3．腰腹部肿块：血和尿外渗 4．疼痛及肌紧张：血、尿外渗、腹膜炎引起 5. 发热、白细胞增高：继发感染的表现,（四）诊断检查,病史与体检 尿常规 血常规 B超：提示肾损伤部位和程度，血肿大小、其他器官损伤及对侧肾情况 CT（首选）：清晰显示肾皮质裂伤、尿外渗和血肿范围，显示无 活力肾组织，了解腹腔内其他器官有无损伤 排泄性尿路造影 肾动脉造影：显示肾动脉和肾实质损伤情况。

CT,,排泄性尿路造影,用大剂量造影剂静脉推注、造影剂经肾排泄显影 能了解伤肾情况也可检查对侧肾脏的功能,,,肾动脉造影,,（五）治疗,,肾挫伤 不需手术可自愈 肾部分裂伤 一般不需手术可自愈 肾全层裂伤 一般需手术 肾蒂损伤 迅速确诊进行手术,手术与损伤病理类型,1.非手术疗法,（1）绝对卧床休息2-4周血尿消失后才允许离床活动2~3个月内不宜参加体力劳动 （2）输液输血 （3）止痛及止血药物 （4）抗生素预防感染 （5）密切观察,病情观察要点,生命体征 血尿：动态观察，留存每次标本，进行对比如不能自行排尿，应行导尿检查 血红蛋白、红细胞压积 腹部包块大小变化 腹部体征,2.手术疗法,（1）适应症,开放性损伤 严重肾裂伤、肾碎裂、肾蒂损伤 保守中发现：1.抗休克后生命体征未改善2.血尿加重、血红蛋白继续降低3.腰、腹部肿块明显增大4.合并腹腔脏器损伤可能,（2）手术方法,原则：尽力保留伤肾，伤肾切除前必须确定对侧肾脏功能良好 方法：肾修补、部分肾切除、肾切除,,并发症的治疗,1.腹膜后尿囊肿和肾周脓肿需手术治疗 2.恶性肾性高血压需行血管修复或肾切除术 3.输尿管狭窄肾积水需行成形术或肾切除术 4.持久性血尿经肾动脉造影证实为局限病变 者可行选择性肾动脉栓塞术,一. 病因: (一) 手术损伤(医源性）：最常见1. 妇科手术：输尿管误伤(单侧结扎不易发现，钳夹) 于子宫动脉根部结扎，影响其血运过分游离输尿管，缺血坏死，瘘形成2. 直肠手术：,,,二、输尿管损伤,(二)器 械 损 伤：输尿管镜操作，检查，套石及活检(三)外伤性损伤：枪伤或刀伤；车祸或坠跌致钝性损伤(四)发射性损伤：盆腔肿瘤的放疗,,,输尿管损伤,二. 临床表现漏尿或尿外渗：急性：术后数天内，伤口、腹腔、阴道慢性：术后2－3周，常见输尿管阴道瘘感染症状：发热、腰痛，伤口感染，腹膜炎无 尿：双侧输尿管结扎、断裂血 尿：可无或持续存在梗阻症状：输尿管被结扎或狭窄，腰部胀痛、肾 区叩痛、发热,,,输尿管损伤,三. 诊 断早期诊断：一期修复，恢复好，并发症少1、有可能损伤输尿管的手术及操作2、术野发现尿液3、术后引流管液体较多较清而尿量相对较少 2. 后期诊断：IVP检查： 95％可发现，输尿管梗阻、扭曲，造影剂外溢。

逆行造影：IVP有疑问时美兰灌注：鉴别膀胱或输尿管阴道漏,,,输尿管损伤,四. 治 疗治疗目的：恢复正常尿路通畅保护患侧肾脏功能 术中发现：一期修复，留置支架管> 24小时：行肾造瘘，3月后修复（过去）,,,输尿管损伤,早期治疗1) 钳夹伤或小穿孔：双J管内支架留置7-10天2) 输尿管结扎：局部切除，重新吻合，内支架3) 输尿管断离：再吻合，膀胱瓣，自体肾移植回肠代输尿管等,输尿管损伤,晚期并发症治疗1) 输尿管狭窄：扩张，置管，手术整形2) 尿瘘：伤后3个月，手术行输尿管修复3) 输尿管完全梗阻：先行肾造瘘保护肾功能，3月后再行输尿管修复 4) 严重肾功能损害或感染： 对侧肾功能正常， 可行肾切除,输尿管损伤,三、膀胱损伤,,前 言膀胱排空时深藏在骨盆内，除非骨盆骨折，一 般不易受伤膀胱充盈时可伸展至下腹部，这时膀胱 壁薄，易受伤害另外还有医源性损伤，常见于膀胱 镜检查和腔内手术操作时发生，由于临床医疗技术不 断提高，目前医源性损伤很少见膀胱损伤,膀胱损伤,病因与病理,膀 胱 损 伤,,,开放性损伤,,闭合性损伤,,腹膜外型,腹膜内型,,医源性损伤,,自发性破裂,,挫伤,膀胱损伤,膀胱损伤,1、休克2、血尿、排尿困难3、腹痛4、尿瘘5、局部症状,临床表现,膀胱损伤,诊断,1、下腹部、臀部或会阴部外伤史2、血尿和排尿障碍3、导尿试验：膀胱注水200-300ml，出入量差异大，提示膀胱破裂4、X线检查：膀胱造影,X线及膀胱造影,骨盆骨折 造影剂外渗,膀胱损伤,处理原则：1.闭合膀胱壁缺损2.保持通畅的尿液引流，或完全的尿流改道3.充分引流膀胱周围及其他部位的尿外渗。

治疗,膀胱损伤,处理：1.抗休克处理2.轻度膀胱挫伤：留置导尿，抗感染3.膀胱破裂：闭合性—留置导尿观察；出血尿外渗严 重则手术治疗开放性—手术（膀胱修补术）4.并发症处理盆腔血肿尽量避免切开，盆腔出血难以控制（纱布填塞、选择性盆腔血管栓塞）,治疗,膀胱损伤,四、尿道损伤,,,,,阴茎部尿道,前尿道,球部尿道,,前列腺部 尿道,后尿道,膜部尿道,,,,,,男性尿道解剖以尿生殖膈（三角韧带）为界，分为前、后尿道盆腔以外部分为前尿道，由尿道球部及阴茎部组成，后尿道由膜部尿道和前列腺部尿道组成，位于盆腔内尿生殖膈由两层筋膜组成，其间含有会阴深横肌，该肌部分纤维形成括约肌，尿生殖膈附在骨盆上前言,,,,,, 前、后尿道损伤的比较 致伤方式和受伤部位,后尿道 骨盆骨折、膜部损伤,前尿道 骑跨伤、球部损伤,尿道损伤,前尿道损伤,尿道损伤 前尿道损伤,病因与病理,前尿道损伤多发生于尿道球部多为“骑跨伤”发生“骑跨伤”时，将尿道挤向耻骨联合引起尿道挫伤、裂伤或完全断裂尿道球部损伤时，血液及尿液渗入会阴浅筋膜包绕的会阴浅袋会阴浅筋膜远端附着于腹股沟部，近端与腹壁浅筋膜相连，后方附着于尿生殖膈。

尿道阴茎部破裂时，若阴茎筋膜完整，尿外渗和血肿局限于阴茎筋膜内，若阴茎筋膜破裂尿外渗和血肿范围与球部损伤相同尿道损伤 前尿道损伤,尿道损伤 前尿道损伤,临床表现,前尿道损伤临床表现：1.尿道口滴血：最常见 2.排尿困难 3.局部血肿 4.疼痛，排尿时加剧 5.尿外渗,诊断,尿道损伤 前尿道损伤,前尿道损伤诊断要点：1.骑跨伤病史2.典型的血肿和尿外渗分布3.试插导尿管4.逆行尿道造影,治疗总原则：包括后尿道损伤恢复尿道的延续性引流膀胱尿液彻底引流尿外渗,,,治疗,尿道损伤 前尿道损伤,尿道损伤 前尿道损伤,治疗,1、尿道挫伤及轻度裂伤病人症状较轻，尿道造影无尿外渗，可行留置导 尿1周，同时应用抗生素，并密切观察病情变化 2、尿道裂伤导尿管插入顺利，留置2周；导尿管插入失败，行经会阴尿道修补术，留置尿管2-3周治疗,3、尿道断裂应即时行尿道修补术，清除血肿，吻合尿道，留置尿管3周条件不允许时可作耻骨上膀胱造瘘术 4、并发症处理 （1）尿外渗：尽早施行尿外渗部位多处切开引流， 必要时作耻骨上膀胱造瘘，3个月后再修补尿道 （2）尿道狭窄：定期尿道扩张；腔内瘢痕组织冷刀内切开；经会阴狭窄段切除尿道端端吻合术；如合并尿瘘要一并切除瘘管。

尿道损伤 前尿道损伤,尿道损伤,后尿道损伤,尿道损伤 后尿道损伤,病因与病理,后尿道损伤多发生于尿道膜部膜部尿道穿过尿生殖膈，尿生殖膈含横纹肌括约肌，它附着在耻骨下支，当挤压伤引起骨盆骨折时，尿生殖膈移位，产生剪切样暴力，使薄弱的膜部尿道撕裂，甚至在前列腺尖处撕断因平滑肌括约肌尚完整，膀胱内仍可贮存澄清的尿液，一旦有排尿动作就会发生尿外渗，尿液渗至膀胱周围尿道损伤 后尿道损伤,后尿道损伤临床表现：1.休克（多为骨盆骨折引起）2.下腹部疼痛3.排尿困难（急性尿潴留）4.少量甚至无尿道出血5.尿外渗及血肿（耻骨后间隙和膀胱周围）,尿道损伤 后尿道损伤,临床表现,后尿道损伤诊断要点：1.骨盆骨折史2.排尿困难，尿潴留3.直肠指检：前列腺尖浮动及柔软血肿 指套染血提示直肠破裂4.X片示骨盆骨折,尿道损伤 后尿道损伤,诊断,,,,,,后尿道损伤,1) 紧急处理：骨折患者需平卧，抗休克治疗 2) 手术治疗：早期手术：恢复尿道连续性，行会师术；严重休克者仅行膀胱造瘘引流二期修复：先行膀胱造瘘，3－6月后手术并发症的处理： 尿道狭窄：尿道扩张，尿道内切开 尿道瘢痕切除、端端吻合术 直肠损伤：早期修补并暂时结肠造瘘,,,尿道损伤 后尿道损伤,治疗,,,,,,尿道会师术（立即修补法）,后尿道损伤,腹膜外膀胱破裂 后尿道损伤 前尿道损伤病因 骨盆骨折 骨盆骨折 骑跨伤 膀胱情况 空虚 充盈 充盈 尿外渗范围 耻骨后间隙 耻骨后间隙 会阴浅袋 试插导尿管 顺利 后尿道受阻 前尿道受阻 膀胱注水试验 少或无 等或更多 等或更多 直肠指检 前壁压痛 前壁压痛 正常 前列腺位置 正常 上升 正常 X线造影 膀胱处外溢 断裂处外溢 断裂处外溢,尿道损伤(urethral injuries),,,阴茎损伤,阴茎骨折-----勃起时,阴囊及其内容物损伤,外伤---阴囊血肿睾丸损伤----不育可能,谢 谢！,。