腰椎结核的CT诊断与鉴别.ppt

腰椎局部解剖学腰椎局部解剖学腰椎腰椎CT应用解剖应用解剖腰椎结核的腰椎结核的CT诊断诊断腰椎结核的鉴别诊断腰椎结核的鉴别诊断主主要要内内容容1 腰椎骨性结构腰椎骨性结构2 椎间盘椎间盘3 椎管椎管一一 腰椎局部解剖学腰椎局部解剖学 1 腰椎骨性结构腰椎骨性结构 椎骨包括椎体、椎弓及由椎弓发出的突起三部分，即上、下关节突、横突、棘突椎体的后面和椎弓共同组成的椎孔，全部椎骨的椎孔借韧带共同连成椎管 Ø腰椎共有5块腰椎位于身体的中段，上连颈、胸椎，下连骶椎Ø主要由松质骨组成，外层的密质骨较薄 Ø 椎体呈横肾形，上下面平坦，周缘有环形的骺环，环中骨面粗糙，为骺软骨板的附着处；前面较后面略凹陷椎体 Ø 腰椎椎体的后方为椎弓Ø 椎弓包括椎弓根、椎板、上关节突、下关节突、棘突和左横突、右横突共七个突起，它和椎体的后面共同围成椎孔椎体为椎孔的前壁，椎弓为椎孔的后壁和侧壁椎弓椎弓 　　 　　椎弓根是椎弓的一部分，起于椎体后上部，短而厚，与椎体方向垂直向后方突起，其外形呈弧性，与椎体、关节突和椎板融合在一起，椎弓根是组成椎间孔的组成部分，其上方有一较浅的切迹构成椎间孔的下壁，椎弓根下方有一较深的椎弓根下切迹构成椎间孔的上壁。

椎弓根椎弓根 　　腰椎椎板位于上关节突与棘突之间构成椎孔顶部，上、下椎板有一空隙，叫椎管间隙在此空隙内由黄韧带将椎板相连，椎板向后下方呈斜坡状 椎板椎板 　 构成：上一椎体的下关节突、下一椎体的上关节突、关节囊 上下关节突粗大，关节面呈矢状位关节突位于椎管的后外方出发，扩大呈圆形、斜向后外呈乳头状，下关节突由椎板外下方出发较小，被下一个椎骨的上关节突抱拢着，腰椎后关节有滑膜及少量关节滑液，腰椎后关节为微动关节，因此,该关节易扭伤，引起腰痛 后关节结构后关节结构 　 　　腰椎横突由肋骨残余遗迹与横突合成，亦叫肋样突，位于椎弓根与椎板之间向两侧突出 其中第3腰椎和第5腰椎较特殊： 腰3横突综合征(如图a） 腰5与髂骨形成假关节横突横突 a 棘突棘突　　Ø 棘突由两侧椎板在中线处汇合向后，其末端膨大，下方如梨状Ø 棘突宽而短，呈板状，水平伸向后方，间隙较宽Ø 棘突可偏歪，扭曲10～20度　　 腰椎间盘由透明软骨（也叫软骨终板）、纤维环和髓核三部分构成，纤维环由坚硬的密胶质纤维形成，围以髓核。

2 椎间盘椎间盘Ø髓核：一种胶状物质，含水量达80%Ø纤维环：有外、中、内三层纤维构成，包绕髓核Ø透明软骨：为纤维环的固定环可以营养椎间盘与椎间盘的蜕变有密切关系 椎管由所有椎骨的椎孔连成上接枕骨大孔，通向颅腔；下达骶管裂孔 3 椎管及其内容椎管及其内容　 腰椎椎孔由椎体后方和椎弓围绕构成，各腰椎椎孔相连成腰椎管，自腰1～腰2以下包含有马尾神经，是重要的神经通道 椎孔有两个径：椎孔矢径和椎孔横径Ø 椎孔矢径：自椎体后缘至两椎板联合最突出处；矢径小于13mm，横径小于18mm，即可定为椎管狭窄症，如小于10mm则绝对狭窄Ø 椎孔横径：为两侧椎弓根向外突出，内缘间最宽的距离 椎孔 前壁：椎体、椎间盘、后纵韧带 后壁：椎弓板、黄韧带 侧壁：椎弓根、椎间孔、椎间关节 椎管各壁前壁 后壁侧壁侧壁椎管-中央部（中央椎管） -外侧部（神经根管或侧椎管，临床称侧隐窝，向外下方经椎间孔通外界侧隐窝： 前壁-椎体后外侧 后壁-上关节突、黄韧带 外侧-是椎弓根侧隐窝侧隐窝侧隐窝及其临床意义　　侧隐窝为椎体孔两侧向外陷入部分，向外下方形成脊神经根通道，与椎间孔相续。

侧隐窝是椎管最狭窄部分，为神经根的通道，其矢径越小，横径越大，表示侧隐窝越窄越深侧隐窝狭窄卡压神经根是腰腿痛的原因之一 腰5椎间孔最易引起侧隐窝狭窄，原因是：①椎间孔多呈三叶形；②侧隐窝明显，矢径可小至2～3mm；③上关节突增生变形较多  　　 黄韧带又称弓间韧带，从上位椎弓板的下缘和内面，连至下位椎弓板的上缘和外缘，参与围成锥管的后壁和后外侧壁 正常厚度：3-5mm 黄韧带 椎管内容 脊髓及其被膜、脊神经根、椎内静脉丛、动脉和脂肪 脊髓Ø 呈前后略扁圆柱形，位于蛛网膜下腔，上经枕骨大孔及延髓相连；下逐渐变细形成脊髓圆锥，于L1下缘水平延于终丝附于尾骨Ø 前后径5-8mm 左右径 7-11mmØ 两个膨大：颈膨大：C4-T1； 腰骶膨大L2-S3 脊髓被膜 由外向内依次为硬脊膜、脊髓蛛网膜、软脊膜硬膜囊硬膜囊脊神经根 脊神经由与脊髓相连的前根和后根在椎间孔合并而成脊神经有重要的毗邻关系，其前方是椎间盘和椎体，后方是椎间关节及黄韧带因此脊柱的病变，如椎间盘脱出和椎骨骨折等常可累及脊神经，出现感觉和运动障碍脊神经根脊神经根 沿脊柱全长分布，分椎内静脉丛、椎外静脉丛。

椎内静脉丛位于椎管内，分布于椎骨骨膜与硬脊膜之间前组在椎体后方和后纵韧带的两侧，大致为两条纵行的静脉丛，收集来自椎体的静脉；后组位于椎弓和黄韧带的深面 椎外静脉丛位于椎管之外，前组在椎体的前方，后组在椎骨的后方静脉丛主要见于4个部位：Ø 硬膜囊前方及两侧Ø 硬膜囊后方及两侧黄韧带之间Ø 侧隐窝内Ø 两侧椎间孔内 硬膜外脂肪二、腰椎二、腰椎CT应用解剖应用解剖1 扫描技术2 腰椎正常CT表现3 腰椎径线测量4 腰椎CT阅片方法扫描技术扫描技术 扫描体位 腰椎常规扫描取仰卧位，同时为减少因腰椎正常的生理前突所造成的伪影，采用双膝屈曲位和垫高双腿  根据临床和病理情况不同，分为三种： 连续扫描：取5mm层厚，5mm层距，主机架呈垂直位置，扫描观察区该方法主要用于要检查部位的骨及软组织结构特别对骨结构异常如椎管狭窄、小关节病变、椎弓崩裂、肿瘤、炎症、结核等 扫描方法 椎间盘扫描： 取4-5mm层厚，4-5mm层距主机架平面与椎间盘平面平行每个椎间盘扫3-5层，其中上下两层位于椎间隙上下骨质内。

观察椎间盘、小关节、黄韧带、神经根、侧隐窝等，此为椎间盘病变的常规检查方法  薄层扫描： 层厚为2mm，间隔2mm主机架平面与椎间盘平面平行当椎间隙变窄或需精确扫描时采用此法 窗技术：对脊柱应分别观察骨和软组织结构，一般观察骨，窗宽为1000Hu，窗位为150Hu；而观察软组织及椎间盘，窗宽为350Hu，窗位为50HuW 350Hu L 50HuW 1000Hu L 150Hu 增强扫描 静脉注射造影剂后，进行扫描的方法称增强扫描或称强化扫描血供丰富的组织明显，椎间盘组织无明显变化脊髓与脊柱病变增强扫描效果不如颅脑系统显著 CT腰椎三维重建 重建可显示矢状位、轴状位和冠状位三维图像 采用薄层扫描，范围从上一椎体椎弓根下缘到下一椎体椎弓根上缘 螺旋CT多平面重建技术是诊断极外侧型腰椎间盘突出症的可靠方法正面观：可显示椎体、椎间盘、横突与骶骨侧面观：可显示椎体、关节突、横突及棘突等2 腰椎正常CT表现 椎体上部平面：相当于椎弓根上部层面椎体中央常显示一大的低密度区，椎体两侧后方示椎弓根及其上、下关节突构成的椎小关节。

23 45112345123451 椎弓根 2 上关节突 3 下关节突 4 椎小关节 5 棘突 椎体中央层面：显示椎体、横突、下部椎弓、椎板及其椎间关节，以上结构形成封闭的骨环椎体静脉从后方正中进入椎体，向前走行并分支呈"Y"形达椎体前方骨皮质，勿误认为骨折线 234516123456123461椎体 2 横突 3 椎板 4 椎管 5 椎体静脉丛 6 棘突 椎体下部层面：相当于椎间孔的上部，椎体后缘与下关节突间出现一空隙，即椎间孔，其内为脊神经根及其周围的脂肪，该层面不见下位脊椎的上关节突，椎体边缘部所见与上部椎体平面相同123452345114351 椎体 2脊神经根 3 硬膜囊 4 椎间孔 5 棘突 椎间盘层面：椎间盘呈低密度均匀一致的结构，CT值约为70HUL1-2至L4-5椎间盘形态呈肾形；L5-S1椎间盘呈后缘较平直或轻度膨出年轻人椎间盘后缘略凹，凹陷部分与后纵韧带的走行一致，随年龄的增长，后缘可变平直，与椎间盘的退变有关12311 1 椎间盘 2 椎间孔 3 硬膜囊 椎弓根层面： 显示双侧椎弓根、椎板、横突及棘突。

12341横突 2椎弓根 3椎板 4 棘突 关节突关节：由上、下关节突构成的关节突关节，在CT图像可显示出关节突间隙，正常情况下此间隙约为2 -4mm12343124 1上关节突 2 下关节突 3 关节突关节 4 黄韧带 3 腰椎径线测量 X片： 正位、 侧位、 斜位、 功能位 CT： 轴位 三维重建：MPR、MIP、SSD、VR等【多平面重建法(multi-planar reconstruction,MPR)、最大密度投影成像(maximum intensity projection,MIP)、表面遮盖成像(shaded surface display,SSD)、容积重建(volume rendering,VR)】X线正位片： 可显示腰椎有无侧凸，两侧横突大小有无异常（如第五腰椎横突肥大），有无移行椎、隐裂、棘突偏歪，椎间隙两侧是否等宽，椎弓根、关节突关节形状，椎弓根间距（椎管横径）大小等正位测量的径线包括： 腰椎棘突间连线 椎弓根间距（椎管横径） 髂骨嵴间连线 腰椎棘突间连线 一般均为一垂直线，如垂直线发生折曲或成角，提示椎体有移位现象。

棘突偏歪曾被认为是椎间盘突出的体征有人对此进行调查，发现一般腰椎X片和椎间盘突出腰椎X片相比，抛去侧突不计，两者无明显差异（分别为30.0%和31.3%），特别是常见的第五腰椎棘突扭曲，是发育的结果 椎弓根间距 椎弓根内缘最大间径、外缘最小间径从L1-L5逐渐增大增宽时，常是椎管内神经纤维瘤的表现关节突增大椎弓根间距小，应注意是否有退变性椎管狭窄121 椎弓根内缘最大间径2 椎弓根外缘最小间径 髂骨嵴间连线 在X线正位像上观察连接两侧髂骨嵴的横线与第4、5腰椎的关系据认为髂嵴连线经L4椎体下部或其椎间盘为最稳固位置横线与腰椎的关系结合其他参数可用以予测腰椎承受最大生物力学应力部位和退行性病变最可能发生的部位X线侧位片： 可观察腰椎曲度，腰骶角大小，椎体有无压缩、楔形变，还可观察测定椎体指数，椎间隙大小，椎间孔大小等侧位测量的径线包括： 腰椎曲度 腰骶角的测量 椎体指数 椎管矢状径 椎弓根上切迹 椎间孔骨性椎间孔 椎间隙 髂骨嵴间连线  正常腰椎曲度 自T12椎体后下缘至骶。

椎体后上缘作一连线，另沿各腰椎体后缘作弧状线，二者形成弓形正常弓顶在L3椎体，二线间最大距离正常为1.8～2.2cm，代表腰椎曲度 腰椎过度前凸易致小关节发生退行性改变甚至半脱位，继之椎间盘负荷加重发生退行性变，还会增加椎弓峡部压力，都会引起下腰痛和腰椎不稳定腰骶角的测量 腰骶角系由水平线与顺沿第一骶骨上缘，所作的直线相切而成，正常值为34度，若角度明显增大，提示腰骶不稳 椎体指数 Ø 常用于测量L5椎体楔变程度 Ø 计算方法为： 椎体指数= L5后缘高/L5前缘高Ø 正常大于0.80，如小于0.80，则易造成峡部疲劳骨折故常见于椎弓崩裂者 椎管矢状径 Ø可反映椎管发育性狭窄程度Ø测定方法为：L1-3为上、下关节突尖连线，L4为此连线向后1mm，L5为棘突弓状透明缘向前1mm此线与椎体后缘中点连线长度为矢状径Ø正常此矢状径大于17mlm，小于15mm者为狭窄性椎管，小于17mm者为较小椎管椎弓根上切迹 Ø 指侧位片上椎弓根在椎体上缘水平的长度，亦即椎体后上缘与上关节突水平间距Ø 正常大于5mmØ 椎弓根上切迹小者往往表示椎弓根短，常见于发育性侧隐窝狭窄者。

椎间孔骨性椎间孔 自上而下逐渐变窄，至L5常呈耳形单个椎间孔变大见于神经纤维瘤患者正常下位椎体上关节突尖不高于上位椎体下缘水平，椎间盘退变后关节突可向上交错，如进入椎弓下切迹，易嵌压走行于其中的神经根椎间隙 侧位片可显示椎间盘所在空隙在腰椎此间隙自上而下逐渐增大椎间隙在L5/S1间前宽后窄，以适应腰骶角，椎间盘退变时，L4-5或L5S1间隙可变窄，但间隙变窄与椎间盘突出并不等同青壮年的椎间盘的局部突出并不一定能显出椎间隙狭窄上关节突水平位置 经任一椎体下缘终板做终板平行线，其向后延长线在下一脊椎上关节突顶点之上如果上关节突超过此线可能有半脱位或椎间孔和侧隐窝减小此线最初是在卧位X线片上测定，立位时是否如此不能肯定斜位片 对疑有关节突及峡部病变而正、侧位片显影不清者，应加照左及右斜位片在斜位片上可清楚的显示一侧上、下关节突及峡部因此峡部断裂、延长、关节突骨折、增生等，皆可清楚显示 功能位片 在屈曲位及伸展位照侧位或斜位片，或在左，右侧曲时照正位片，以显示运动状态下病变处情况，适于脊柱有不稳定的腰背痛患者Ø 侧位届曲位及伸展位片：可显示腰椎轻度滑移。

Ø 正位功能位照片： 适于检查特发性脊柱侧弯的几个弯曲中何者是主弯亦常用于腰椎侧向失稳病例 CT 测量 CT能清晰地显示腰椎横断面的骨性和软组织结构，尤其是关节突、侧隐窝、椎间盘和椎管内外结构的变化，了解椎管狭窄的性质和原因测量的指标：腰椎椎管前后径腰椎椎管横径（椎弓根间径）侧隐窝高度（椎体后缘至上下关节突前缘间的距离）黄韧带厚度腰椎管斜径椎板间径关节间径（测量层面必须是完整的椎体层面，即显示出椎弓根的层面 腰椎椎管前后径Ø 自椎体后缘中点至棘突基底部连线Ø 正常值15-25mm， 平均16-17mm，小于12mm相对狭窄，小于10mm绝对狭窄 腰椎椎管横径（椎弓根间距）Ø 为两侧椎弓根之间的最大距离Ø 正常值20-30mm ，平均20-21mm，小于16mm狭窄 侧隐窝高度 Ø 椎体后缘至上下关节突前缘间的距离Ø 正常时大 于 5mm，小于2m肯定是狭窄，2-3mm可疑狭窄注意：侧隐窝的测量必须满足两个条件：一是必须用骨窗位来测量，二是测量层面必须是完整的椎体层面，即显示出椎弓根的层面 黄韧带厚度 正常黄韧带的厚度为3-5mm，如果超过5mm即为黄韧带增厚，还有就是双侧黄韧带不等厚，也属于异常。

AB线代表关节囊部；CE线代表关节囊部黄韧带的厚度；CD线代表椎管一侧的前后斜径，与AB线垂直；CE/CD 即黄韧带厚度与前后斜径二者的比值(代表椎管狭窄度) 腰椎管斜径 腰椎管斜径即黄韧带厚度与前后斜径二者的比值 文献报道：腰椎管斜径表示椎管狭窄度用以诊断椎管狭窄符合率最高原因此比值不仅包含退行性腰椎管狭窄症的软组织的病理因素，同时也消除了即使黄韧带厚度超出正常值 4 腰椎CT的读片方法一般情况：椎体生理曲度，椎体个数，椎体形态，腰骶角，椎间隙等生理曲度：正常腰椎是前凸，看有无变直，反张，错位，滑脱椎体个数：正常是5个，看有无骶椎腰化或腰椎骶化椎体形态：看椎体是否完整，有无变形，压缩，粉碎；边缘是否光滑,整齐，有无增生椎间隙（侧隐窝）：各椎间隙是否均匀，等大，有无变窄椎间盘：有无退变，有无膨出，突出，脱出椎间管：有无黄韧带增厚，狭窄腰骶角：正常34度 三、腰椎结核的三、腰椎结核的CT表现表现1 骨质破坏2 椎间隙狭窄3 椎旁软组织肿胀及椎旁脓肿形成4 死骨形成5 椎体骨质增生硬化6 椎管内病变7 椎体压缩改变1 骨质破坏Ø 脊柱结核的直接征象。

Ø 虫蚀状、局限溶骨型及碎裂型 虫蚀状破坏中常见多发小片状、沙粒状死骨破坏区边缘骨质硬化； 局限溶骨型破坏可无死骨； 碎裂型椎体完全碎裂呈大小不一的死骨Ø 可累及附件，表现为椎弓根、椎板及小关节突、横突骨质破坏虫蚀状骨质破坏局限溶骨型骨质破坏碎裂型骨质破坏2 椎间隙狭窄 诊断脊柱结核的重要依据由于椎间盘受累，破坏区域呈低密度改变，边缘不清而引起椎间隙变窄或消失3 椎旁腰大肌脓肿或软组织肿块 诊断腰椎结核的重要征象椎旁脓肿与软组织肿胀及肿块同时存在；脓肿内可见弧线状及点状钙化  死骨是脊柱结核的又一重要表现，对鉴别诊断具有重要的参考价值表现为骨质破坏的低密度区内可见小砂粒或斑片状的高密度影，多见于洞穴状破坏区内，常常是多发的死骨片多为松质骨死骨，形成典型的“巢蛋”样改变（图中箭头所示）4 死骨形成5 椎体骨质增生硬化 斑点状、块状致密影，骨小梁不规则粗大，其间夹杂有低密度破坏区，或破坏区周围环以骨硬化环6 椎管内病变 CT显示较大的软组织块影突向椎管，相应椎管狭窄及硬膜囊受压，软组织密度不均，常有斑点状钙化。

7 椎体压缩改变 表现为椎体及椎间盘破坏明显，椎体嵌入，致脊柱曲度改变，侧弯，后突畸形病例1 女性， 29岁，腰痛5个月CT表现：椎体不规则骨质破坏，破坏区多见硬化骨质，硬化骨质突入椎管压迫硬膜囊，双侧腰大肌肿胀，内多发钙化阴影病例 2 女， 22岁， 腰痛3月余，近期加重2周CT表现：椎体不规则骨质破坏，破坏区多见硬化骨质双侧腰大肌密度不均，内多发点状高密度影病例3 患者腰痛半年，近一周行走困难胸片可见陈旧结核CT平片示;椎体骨质破坏，外形消失，破坏区多见硬化骨质，硬化骨质多量突入椎管压迫硬膜囊，所致右侧椎间孔消失，神经根无从显示，右侧腰大肌内多量钙化阴影致其增粗外移位椎体及附件增生改变 四、腰椎结核的鉴别诊断四、腰椎结核的鉴别诊断1 腰椎压缩性骨折2 化脓性骨髓炎3 脊柱转移瘤4 脊柱原发肿瘤： 血管瘤、骨样骨瘤、巨细胞瘤及恶性脊索瘤等5 椎管内肿瘤 分髓内、髓外两种Ø 骨折线边缘锐利，椎体前缘可有碎骨片Ø 一般无椎间隙狭窄Ø 患者一般有明显外伤史，老年患者可因骨质疏松致椎体压缩性骨折，应注意鉴别椎体压缩性骨折椎 体 压 缩 性 骨 折Ø 起病急，疼痛剧烈，常伴高热和血象升高。

Ø 骨质和椎间结构破坏迅速，较快出现椎体边缘部缺失或压缩碎裂，较早出现广泛骨质硬化，少有破坏区内斑点状死骨和钙化Ø 椎周软组织脓肿壁厚或呈无明显脓腔的强化结节，多无钙化 脊椎化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎Ø 多见于中老年人；大多数能发现原发病灶Ø 脊柱转移瘤可分为融骨型、成骨型及混合型相比之下，融骨型转移瘤有时与脊柱结核相混淆Ø 病变椎体破坏多呈跳跃征象，椎间隙基本正常，椎旁无脓肿 脊柱转移瘤脊脊椎椎转转移移瘤瘤椎体骨质破坏（成骨型为主），椎旁无脓肿骶骶椎椎转转移移瘤瘤 骶骨及右侧髂骨多发骨质破坏（融骨型），周围软组织无明显肿胀脊脊椎椎转转移移瘤瘤 椎体骨质破坏（混合型），周围软组织未见明显改变 主要有血管瘤、骨样骨瘤、巨细胞瘤及恶性脊索瘤等病变多侵犯单个椎体及附件，常有椎弓根破坏，一般椎间盘不受侵犯，椎间隙不窄Ø 血管瘤CT扫描断面呈“小点状”Ø 骨样骨瘤的瘤巢内显示致密的核Ø 巨细胞瘤显示骨质破坏膨胀性皂泡样改变Ø 脊索瘤除好发部位在脊柱两端外，常伴有大量椎旁及椎管内病变，50％有钙化，注射造影剂后有增强根据以上特征不难与脊柱结核相区别。

脊柱原发肿瘤脊 索 瘤男，16岁，腰部酸痛2月，加重伴右下肢疼痛麻木X片：L4椎体骨质侵蚀破坏，稍呈楔形边，L3/4、L4/5椎间隙变窄，椎旁软组织未见明显肿胀男，16岁，腰部酸痛2月，加重伴右下肢疼痛麻木腰腰椎椎骨骨巨巨细细胞胞瘤瘤CT片：椎体骨质破坏，残留骨质硬化，内多发分隔，邻近椎间盘未见明显异常；椎旁软组织未见肿胀分髓内、髓外两种： 髓内肿瘤CT扫描显示典型的脊髓广泛性增大，注射造影剂后，髓内肿瘤可轻度增强，一般容易诊断 髓外肿瘤可侵及骨质造成破坏，但肿块往往造成椎管骨质膨胀性破坏，边缘性侵蚀伴有椎体后缘的改变，应注意鉴别也有将椎管内肿瘤分为髓内、髓外硬膜内和硬膜外三类 髓外硬膜内肿瘤最多见，其次是硬脊膜外肿瘤，最少见为脊髓内肿瘤髓内肿瘤占9％～18％，髓外硬膜内肿瘤占55％左右，硬膜外肿瘤占25％左右，哑铃形椎管内肿瘤约占8.5％椎管内肿瘤多发性神经纤维瘤小小 结结 CT对于诊断腰椎结核的优势Ø显示椎体不同部位、不同程度的骨质破坏，清楚地显示破坏区内的细小死骨及肉芽组织Ø明确椎间盘及附件受累情况Ø根据椎旁软组织肿块的密度确定有无脓肿，及有无细小钙化Ø清楚显示对椎管的压迫程度、范围Ø治疗后随防检查。