中风病中医诊疗指南.docx

中风病中风病是在气血内虚的基础上，因劳倦内伤、忧思恼怒、 饮食不节等诱因，引起脏腑阴阳失调，气血逆乱，直冲犯脑， 导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外；临床以突然昏仆，半身不遂， 口舌歪斜，謇涩或不语，偏身麻木为主症；具有起病急，变 化快的特点；多发于中老年人的一种常见病相当于西医的 急性脑血管病，又称脑卒中，是一组以急性起病，局灶性或 弥漫性脑功能缺失为共同特征的血管疾病从病理上分为缺 血性中风和出血性中风两种此外，临床以突发眩晕，或视一为二，或言语不清，或 不识事物及亲人，或步履不稳，或偏身痛，或肢体抖动不止 等为主要表现；而不以突然昏仆，半身不遂，口舌歪斜，言 语謇涩或不语，麻木等五大症状为主要表现；或兼见其中 一两个症状但较轻者，可称为类中风，仍属中风病范畴中风病位在脑，病性属本虚标实起病即见神昏者多为 牙B实窍闭，病位深，病情重；如昏聩不知，瞳神异常，甚至 出现呕血、抽搐、高热、呃逆等，则病情危重，若正气渐衰， 多难救治；以肢体不遂、口舌歪斜、言语謇涩、偏身麻木为 主症而无神昏者，病位浅，经及时治疗多预后较好，但3/4 中风患者留有不同程度的后遗症一、诊断与鉴别诊断（一）诊断要点1. 疾病诊断临床表现为神志昏蒙，半身不遂，口舌歪斜， 言语謇涩或语不达意，甚或不语，偏身麻木；出现头痛，眩 晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，步履不稳等。

急性 起病，渐进加重，或骤然起病一般出血性中风多动态起病， 迅速达到症状的高峰，而慢性中风往往安静状态起病，渐进 加重，或有反复出现类似症状的病史少部分缺血性中风患 者可起病突然，病情发展迅速，伴有神志昏蒙i发病前多有诱因，常有先兆症状可见眩晕，头痛，耳 鸣，突然出现一过性言语不利或肢体麻木，视物昏花，1日 内发作数次，或几日内多次复发发病年龄多在40岁以上具备以上临床表现，结合起病形式、诱因、先兆症状、 年龄即可诊断中风病结合影像学检查（头颅CT或MRI） 可明确诊断2. 病类诊断中经络：中风病而无神志昏蒙者中脏腑：中风病而有神志昏蒙者起病即出现眩晕、视一为二、瞳神异常、饮水发呛等临 床表现者，病情多迅速加重，直中脏腑而出现神志昏蒙3. 病期诊断急性期：发病2周以内，神昏者可延长至发病4周恢复期：发病2周至6个月后遗症期：发病6个月以后4. 证候特征：风、火、痰、瘀、气虚、阴虚阳亢是中风 病常见的证候要素，在中风病主症的基础上备证候要素的主 要临床特征如下：风证：起病急骤，病情数变，肢体抽动，颈项强急，目 偏不瞬，头晕目眩等火热证：心烦易怒，躁扰不宁，面红身热，气促口臭， 口苦咽干，渴喜冷饮，大便秘结，舌红或痰证：口多黏涎或咯痰，鼻鼾痰鸣，表情淡漠，反应迟 钝，头昏沉，舌体胖大，苔腻，脉滑等。

血瘀证：头痛肢痛，口唇紫暗，面色晦暗，舌背脉络瘀 张青紫，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑等气虚证：神疲乏力，少气懒言，心悸自汗，手足肿胀， 肢体瘫软，二便自遗，脉沉细无力等阴虚阳亢证：心烦不寐，手足心热，盗汗耳鸣，咽干口 燥，两目干涩，舌红少苔或无苔等二）鉴别诊断1.痫证：痫证以发作性神昏、肢体抽搐为主要表现，神 昏时四肢抽搐、口吐涎沫、或发出异样叫声、醒后一如常人 中风病神昏者常伴有半身不遂，神志转清后多留有半身不遂、 口舌歪斜、言语謇涩等2厥证：厥证以突然神昏、面色苍白、四肢厥冷、移时苏醒为主要表现，醒后无半身不遂等症，与中风病之神昏而 半身不遂不同3. 口僻：口僻以口眼歪斜为主症，主要表现为病侧额纹 消失、闭目不能、鼻唇沟变浅、口角下垂，患者发病前可有 同侧耳后疼痛，但不伴有半身不遂、偏身麻木等症部分中 风病患者也可出现口眼歪斛，但多伴有眩晕、偏身麻木或肢 体力弱等症状4. 痿病：痿病以肢体痿软无力、肌肉萎缩为主要特征， 多发病缓慢，渐进加重；少数患者亦可急性起病，但多表现 为双侧肢体无力，与中风病之半身不遂不同二、辨证论治中风病急性期多以风、火、痰、瘀为主，恢复期和后遗 症期则多转化为气虚、阴虚或兼有痰瘀。

中风病证候演变迅 速，应注意证候的动态时空性特征，根据病程进展的不同时 点，辨别出相应的证候要素及其组合特征，指导临床遣方用 药，判断预后一）急性期的治疗发病3日以内往往病情变化迅速，1周之内病情仍可继 续加重中脏腑痰热内闭清窍者，以清热化痰、醒神开窍为 法，腑气不通者及时通腑泻热；痰湿蒙塞清窍者，以涤痰开 窍为主，兼有气虚者需及时扶助正气中经络表现为风痰阻 络者，以息风化痰、活血通络为法，缺血性中风可选用具有 活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注发病1 -2周神志转清者可按照中经络辨证论治，以化痰 通络为主，缺血性中风可继续选用活血化瘀的中药注射液治 疗如风邪渐息，热象不明显，而渐显正气不足时，当注意 尽早加用甘平益气之品以扶助正气患者生命体征稳定后应 注意早期介入康复治疗，可以同时采用针灸治疗1.中经络① 风痰阻络证证候：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻 木，头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉 弦滑病机：肝风夹痰上扰清窍，气血逆乱，脑脉痹阻，经络 不畅治法：息风化痰，活血通络方药：化痰通络汤加减法半夏9g，白术9g，天麻12g，胆南星6g，丹参15g， 香附9g，酒大黄6g。

加减：急性期，病情变化较快或呈现 进行性加重，风证表现较为突出者，加入钩藤后下15g，石 决明先煎30g，珍珠母先煎30g以平肝息风；若出现呕逆痰 盛、舌苔厚腻者，可加茯苓9g，陈皮6g，桔梗9g，或合用 涤痰汤加减以祛痰燥湿；痰浊郁久化热出现舌质红、苔黄腻 者，加黄苓9g，栀子6g，瓜篓30g，天竺黄6g以清热化痰；若瘀血重，伴心悸胸闷、舌质紫暗或有瘀斑者，加桃仁9g , 红花9g，赤芍9g以活血化瘀；若头晕，头痛明显者，加菊 花9g，夏枯草9g以平肝清热② 风火上扰证证候：半身不遂，口舌歪斜，舌强言謇或不语，偏身麻 木，眩晕头痛，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛，苔黄腻而 干，脉弦数病机：肝郁化火，I5g后风动，风30g煽冲服血逆乱， 直冲犯脑治法：平肝息风，清热泻火方药：天麻钩藤饮加减天麻9g，钩藤后下l5g，石决明九煎30g，川牛膝9g， 黄苓9g，栀子9g，夏枯草9g加减：头晕头痛者，加菊花 9g以清利头目；心烦不寐者，加莲子心9g，炒酸枣仁1g清 心除烦；口干口渴者，加麦冬9g，生地黄15g以养阴生津； 苔黄腻者，加胆南星6g，天竺黄清化痰热；便干便秘者，加 大黄后下6〜10g以通腑泻热。

③ 痰热腑实证证候：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻 木，腹胀，便干便秘，头痛目眩，咳痰或者痰多，舌质红， 苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大病机：痰热上扰清窍，阻滞中焦，气机升降失常，腑气 不通治法：化痰通腑方药：星篓承气汤加减瓜萎30g，胆南星6g，大黄后下9g，芒硝冲服9g加减：若不能及时通畅腑气，则导致清阳不升，浊阴不 降而使清窍蒙塞，加重病情，的用量需根据病人的体质而 定，以大便通泄为度，不宜过量，防止耗伤正气热象明显 加黄苓9g，栀子9g以苦寒清热；年老体弱津亏者，加生地 黄15g，麦冬9g，玄参9g以养阴生津，出血性中风风无继 续出血往象时，可用抵当汤加减以破血化瘀，通腑泄热2）中脏腑① 痰热内闭证证候：起病急骤，神志昏蒙，鼻鼾痰鸣，半身不遂，肢 体强痉拘急，项强身热，气粗口臭，躁扰不宁，甚则手足厥 冷，频繁抽搐，偶见呕血，舌质红绛，舌苔褐黄干腻，脉弦 滑数病机：风夹痰热上犯于脑，气血逆乱，清窍闭塞，神机 失用治法：清热化痰，醒神开窍方药：羚羊角汤加减，配合灌服或鼻饲安宫牛黄丸羚羊角粉冲服0. 6g，珍珠母先煎30g，竹茹6g，天竺黄6g，石菖蒲9g，远志9g，夏枯草9g，牡丹皮9g。

加减：烦躁不宁者，加夜交藤30g，莲子心9g以清心安 神；头痛重者，加石决明先煎30g以平肝潜阳；痰多者，加 竹沥30ml，胆南星6g，浙贝母9g，瓜萎30g以清热化痰； 热甚者，加黄苓9g，栀子9g以清热除烦本证宜选安宫牛黄丸治疗，一般1次1丸，1日2次， 温水送服或鼻饲病情重者，可每6-8小时服1丸神昏谵 语，或肢体抽搐者，也可用黄连解毒汤送服局方至宝丹，1 次1丸，每8小时服l丸② 痰蒙清窍证证候：神志昏蒙，半身不遂，口舌歪斜，痰声辘辘，面 白唇暗，静卧不烦，二便自遗，或周身湿冷，舌质紫暗，苔 白腻，脉沆滑缓病机：湿痰内蕴，夹内生之风，蒙塞清窍，脑髓血脉受 损，神气伏匿不出治法：温阳化痰，醒神开窍方药：涤痰汤加减，配合灌服或鼻饲苏合香丸法半夏9g，茯苓9g，枳实9g，陈皮9g，胆南星6g，石 菖蒲9g，远志9g，竹茹6g，丹参15g加减：四肢不温，寒象明显者，加桂枝6g/J温阳通脉; 舌质淡、脉细无力者，加生晒参单煎6g以益元气；舌质紫暗或有瘀点、瘀斑者， 加桃仁9g，红花9g，川芎9g，地龙9g以活血通络③ 元气败脱证证候：昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多， 二便自遗，舌蜷缩，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。

病机:痰湿蒙神或痰热内闭日久，耗伤正气，元气败脱 此证多见于病情危笃之时，属中风危侯，多难救治治法：扶助正气，回阳固脱方药：参附汤加减生晒参单煎15g，附子先煎9g加减：汗出不止者加黄芪30g，山茱萸9g，煅龙骨先煎 15g，煅牡蛎先煎15g，五味子9g以敛汗固脱；兼有瘀象者， 加丹参15g，赤芍9g，当归9g以活血通络3. 常见变证的治疗中风急性期重症患者出现顽固性呃逆、呕血等变证，需 及时救治①呃声短促不连续、神昏烦躁、舌质红或红绛、苔黄 燥或少苔、脉细数者，可用人参粳米汤加减，药用西洋参单 煎6g，粳米30g以益气养阴，和胃降逆；如呃声洪亮有力、 口臭烦躁，甚至神昏谵语、便秘尿赤、腹胀，舌红苔黄、燥 起芒刺，脉滑数或弦滑而大者，选用大承气汤加减，药用大 黄后下15g，芒硝冲m9g，厚朴9g，枳实9g，沉香粉冲服1.Sg以通腑泄热，和胃降逆；如烦热症状减轻，但仍咂 声频频，可予平逆止呃汤（经验方）治疗，药用炒刀豆9g， 青皮6g，枳壳9g,旋覆花包煎9g，法半夏6g，枇杷叶9g , 莱菔子9g，鲜姜3g以和胃理气降逆；兼气虚加生晒参单煎 6g②出现呕血、神志迷蒙、面红目赤、烦躁不安、便干 尿赤、舌质红、苔薄黄、或少苔无苔，脉弦数者，可予犀角 地黄汤加减，药用水牛角先煎30g，生地黄30g，赤芍9g， 牡丹皮9g以凉血止血，或选用大黄黄连泻心汤，还可用云 南白药或三七粉、大黄粉等鼻饲。

如出现高热不退，可给予 紫雪散以清热凉血二）恢复期的治疗发病2周以后病情平稳者，辨证选用益气活血、育阴通 络的方药治疗，仍以痰瘀阻络为主者可予化痰通络法此阶 段应加强康复训练，并配合针灸治疗常见证候的辩证论治 如下：1. 气虚血瘀证证候：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻 木，面色咣白，气短乏力，自汗出，心悸便溏，手足肿胀， 舌质暗淡，有齿痕，舌苔白腻，脉沉细病机：正气不足，血行不畅，瘀滞脑脉，阻滞经络治法：益气活血方药：补阳还五汤加减黄芪30g，当归9g，桃仁9g，红花9g，赤芍15g，川芎6g，地龙9g加减：气虚明显者，加党参15g，或太子参15g似补益 中气；言语不利者，加远志9g，石菖蒲9g，郁金9g以豁痰 开窍；心悸喘息者，加桂枝6g，炙甘草6g以温阳通脉；肢 体麻木者，加木瓜30g，伸筋草15g以通经活络；下肢瘫软 无力者，加续断9g，桑寄生15g，杜仲9g，川牛膝9g以滋 补肝肾；小便失禁者，加桑螵蛸9g，益智。