2016年XX一级民营医院医疗质量综合标准(试行)(1).doc

2016年XX市一级民营医院医疗质量督查标准(试行)重点要求检查方法与检查内容存在问题及扣分得分（一）依法执业，巩固并持续改进基础医疗和护理质量，落实病人安全目标，保证医疗服务的安全性和有效性（740分）1.全面推行医院院务公开制度，向社会公开相关信息，接受群众监督，听取群众意见；结合医师定期考核，建立医院及医务人员违法违规行为公示制度30分）1.1 （5分） 有无医院院务公开制度1.2 （5分） 有无向社会公开相关信息的措施1.3 （15分） 有无《医师定期考核管理办法》落实措施，检查医师定期考核表1.4 （5分） 是否建立了医务人员违法违规行为公示制度以上各项无制度或措施扣5分2.健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全制度做到人人知晓，落实到位其中，对病历管理要重点加强运行病历的实时监控与管理150分）2.1 （30分） 是否建立完善的医院规章制度和岗位职责，核实有无相关规章制度，还包括妇幼保健、卫生防疫（15分）；医院及科室有无重要岗位职责（医疗管理、医院感染、物价管理等）并落实（15分）；缺少一项规章制度或岗位职责扣2分2.2 （20分） 随机考核医疗科室负责人、护士长（各2名）对医疗核心制度的掌握情况。

一项考核不了解或不掌握扣2分2.3 （100分）检查2016年10份出院病历、10份运行病历，其中死亡病历>5份，手术病历>10份 2.3.1（30分） 检查病历中各项制度落实情况，选取1例死亡（疑难）病例，组织进行死亡病例讨论，旁听讨论情况一项制度落实不到位扣2分，讨论人员、方式、内容、次序等不达标扣2分 2.3.2（20分）手术、麻醉、输血、有创诊疗操作、重要治疗措施改变、药物临床实验和医疗器械临床实验前是否及时告知患者或其法定代理人，并签署知情同意书，重要病情变化是否告知患者或其法定代理人一项未签署或未告知扣2分 2.3.3（50分） 检查项目是否合理，诊断是否及时、准确，治疗方案是否合理，高值耗材和贵重药品使用是否合理发现1处不合理扣3分重点要求检查方法与检查内容存在问题及扣分得分3.根据医院的功能任务，合理配备医务人员加强医院管理人员法律法规和管理知识培训，对医师按照《医师定期考核管理办法》严格考核，强化医务人员“三基三严”训练30分）3.1 （10分） 抽查2个科室，医师数量和配置是否合理，发现1处不合理扣2分3.2 （20分） 查阅医生“三基三严”训练制度、措施及训练记录，无制度、措施扣10分，未落实扣5分。

4、医德医风建设（80分）1.健全医德医风组织机构和规章制度，组织或制度不健全扣2分5分）2.制定医德医风建设计划并实施开展廉洁自律教育、职工廉洁自律意识强开展医德医风考核，无违纪违法现象无计划、培训、考核扣2分，发现违纪违法现象扣完本项分值10分） 3.不得使用回扣、提成及其他不正当手段从其他医疗机构招揽病人，发现1例扣完本项分值20分） 4.严禁散布虚假医疗广告信息误导患者、欺骗群众，发现1例扣完本项分值15分）5.医务人员服务态度和蔼、服务用语规范，杜绝生冷硬推现象，着装整洁、服务规范，能根据专业特色向病人介绍有关注意事项，1项不达标扣1分10分）6.遵守《医务人员医德规范和行业纪律》、《医疗机构从业人员行为规范》以及《加强医疗卫生行风建设“九不准”》，现场提问医务人员，回答不全扣2分20分）重点要求检查方法与检查内容存在问题及扣分得分5.医院药事质量管理及抗菌药物临床合理应用（60分）5.1、组织管理（20分） 5.1.1 成立抗菌药物管理工作组，本机构主要负责人是抗菌药物临床应用管理的第一责任人制定本机构《抗菌药物临床应用管理制度》 5.1.2 对各级各类医务、药学人员进行抗菌药物临床应用知识规范化管理培训和考核，有培训、考核记录。

5.2 临床应用指标控制(30分)5.2.1 落实抗菌药物临床分级管理目录，各级医师按处方权限规定使用抗菌药物；5.2.2 符合抗菌药物临床应用管理评价指标及要求5.3 抗菌药物药品管理（10分）对抗菌药物品种、品规的遴选、采购、处方、调剂、临床应用和评价等各个环节进行全过程管理与监控重点要求检查方法与检查内容存在问题及扣分得分6.护理质量管理护理部根据医院实际情况制定护理发展计划、实施方案、质控管理标准、工作制度等并落实到位（160分）1、护理管理部门实行目标管理，制定相关制度，职责明确30分）①有年度工作计划（5分）和总结（5分）护理管理目标明确（5分），措施具体（5分），落实到位（5分））②能结合医院实际情况，制定相关制度、常规、操作规程等，并制定成册（10分）组织培训落实（5分））2、对各护理单元护士人力的配置有明确的原则与标准，确保满足实施优质护理的质量与患者安全的需要25分）①病房护士与床位比至少达到0.4:1护士持证上岗，不符合要求，按比例酌情扣分（10分）②手术室护士与手术床比达到2:1不符合要求，按比例酌情扣分（10分）④有紧急状态下对护理人力资源调配的制度并落实5分）3、建立质量可追溯的机制，定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。

55分）①护理部、各护理单元定期进行质量检查，内容涵盖病人质量、消毒隔离、急救物品、仪器设备、病区环境与安全等，要有标准（10分）、有计划（5分）、有督导记录（5分）、有反馈（5分）、有动态评价（5分）和改进措施（5分）②有专科健康教育手册（5分），定期开展健康宣教（5分）③每月进行满意度调查1次（4分），有分析（3分）、总结反馈（3分）4、护理安全管理（30分）①有护理安全不良事件主动报告制度（3分）、流程（3分）、并有培训记录（2分），人人知晓（2分）②有各类应急预案（3分），制定成册（3分），人人掌握（2分）③及时上报不良事件（3分），不良事件上报每百张床位不低于10例（3分），采取非惩罚制度（3分），定期分析改进（3分）5、护理人员培训考核（20分）①建立护理人员分层培训计划（5分），不定期培训考核（5分），有记录（5分）②医院管理者有外出培训计划并落实（5分）重点要求检查方法与检查内容存在问题及扣分得分7.加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率落实首诊负责制，提高急诊科（室）能力，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好；医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作；急诊会诊迅速到位；急诊科（室）、入院、手术“绿色通道”畅通。

70分）8.1 （10分） 急诊室是否独立设置，布局流程是否合理；人员是否相对固定（75%以上固定），配置是否合理，能否满足急诊工作需要1项不合格扣5分；8.2 （15分） 随机抽查2016年以来3个月的急诊室医师排班表，核实急诊值班医师是否为本院医师，有无低年资医师独立值班或进修医师独立值班，发现1人扣2分；8.3 （10分） 现场考核2名急诊医护人员心肺复苏的技能，呼吸机、除颤器、洗胃机的使用；抽查1名值班医师对危重症抢救处理原则（心衰、休克、中毒等）1人不合格扣5分；8.4 （10分） 急诊室必备的急救仪器设备处于备用状态（6分）；急救药品管理（有定期的检查、定点放置、符合规定数量）（4分）；8.5 （10分） 检验科、放射、超声和药房是否24小时为急诊提供及时服务（有专人值班）1个部门不符合要求扣2分；8.6 （15分） 实地检查急诊室留观记录，发现10例以上急诊留观超过72小时，扣5分；发现1例急诊手术不及时扣5分；重点要求检查方法与检查内容存在问题及扣分得分8.加强医院感染管理工作，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染；按规定做好传染病报告工作160分）9.1.医院感染管理的组织机构和部门职责（20分）9.1.1健全医疗机构医院感染管理体系，实行主要负责人负责制。

2.有医院感染管理专（兼）职人员，有定期指导临床消毒隔离和控制感染病例的情况记录3.每个临床科室成立科室医院感染管理小组，有本科室感染控制病例的事件或情况记录4.有各级各类人员医院感染管理的岗位职责并知晓5.医院感染管理专（兼）职人员应当经过上级卫生计生行政部门或医疗机构组织的医院感染管理知识培训持证上岗9.2 医院感染知识培训（20分）9.2.1 各级各类人员须按要求参加医院感染知识培训，要求每年不少于6学时2.感控专（兼）职医务人员参加市医院感染知识培训每年不少于6学时，查阅各类医院感染知识培训考核记录及学分证.3.每缺1项扣5分，扣完为止9.3 消毒隔离执行情况（15分）科室卫生清洁，无肉眼可见灰尘，物品摆放整齐2.环境与物体表面一般情况下先清洁再消毒当其受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒3.拖布分区使用，标识明确，分开悬挂，定位放置每次使用后清水清洗后用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，流动水冲洗后晾干备用4.治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，利器盒放置于治疗车的侧面，治疗车上应配有速干手消毒剂5.压脉带：一人一用一消毒，处理方法：搓洗→晾干 (有污染时500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟→流动水冲洗→晾干→备用)6.血压计：每天用清洁抹布擦抹外表面，然后每周1次用75%酒精纱布擦外表面.7.听诊器：每次使用后用75%酒精纱布擦外表面。

8.电动吸引器及引流瓶：有消毒供应室的有消毒供应室集中处置没有的每次使用后用500mg/L含氯消毒剂擦抹吸引器外表面管道及引流瓶清洗→500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟→流动水冲洗→晾干→罩防尘罩→防尘罩标注消毒日期备用→有效7天9.体温表：流动水清洗擦干,含氯消毒剂500mg/L盖盒浸泡30分钟，冷开水冲净纱布擦干备用，冷开水和消毒液每日更换，盛消毒液容器每周灭菌2次传染病病人和特殊感染病人专人专用10.氧气湿化瓶、雾化瓶、呼吸机管道：有消毒供应室的有消毒供应室集中处置没有的流动水清洗→500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟→流动水冲洗→干燥保存→有效7天连续使用的氧气湿化瓶，24小时更换消毒，用毕终末消毒，干燥保存吸氧湿化瓶内用无菌水11.病床应湿式清扫，一床一巾一刷一消毒，毛巾清洗消毒凉干备用12.病室床头柜一桌一抹布，抹布使用后清洗消毒晾干备用13.病人衣服、床单、被套、枕套每周更换一次，枕芯、棉被、床垫定期消毒，遇有血液、体液污染，应及时更换14.病人出院、转科、死亡后，床单位应进行终末消毒.15.超声检查：⑴超声探头（经皮肤，黏膜或经食管、阴道、直肠等体腔进行超声检查）须做到一人一用一消毒或隔离膜等。

⑵每班次检查结束后，须对超声探头等进行彻底清洁和消毒处理，干燥保存9.4重点环节（15分）1.进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须灭菌；耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌2.高压灭菌物品在有效期内使用（常温下7天），3.无菌物品、清洁物品、污染物品应分区放置（距地面≥20CM，距墙壁≥5CM，距屋顶≥50CM），包内有化学灭菌效果监测指示卡，包外有灭菌包名称、灭菌日期，有效期、打包人姓名、灭菌标志（3M胶带）、不能用系绳打包法按灭菌日期顺序置于无菌物品存放柜内，并保持存放柜清洁干燥4..进行注射操作前半小时应停止清扫地面等工作。