支气管结核.ppt

气管支气管结核,病例,,患者女性，23岁，学生主诉：咳嗽2周,,病史,患者为在校大学生，既往体健2周前洗冷水澡后咽痛、鼻塞、打喷嚏，周身不适，继之咳嗽，多为干咳，偶咳白痰，咳嗽严重时可听到喘鸣音，偶有气短，伴乏力，未觉发热，未测体温，无咯血，无胸痛自服感冒药物3天，阿莫西林5天，咽痛，鼻塞，流鼻涕症状消失，仍咳嗽，遂就诊我院查体,体温37.20C，呼吸16次/分，脉搏82次/分，血压115/75mmHg 呼吸平稳，咽部略充血，扁桃体不大，气管居中，甲状腺不大，胸部阳性体征为右上肺野可闻及少许干啰音其余无异常实验室检查,血常规正常 血沉26mm/h 血清肺炎支原体抗体：1:80 IgM阳性，衣原体抗体及病毒抗体均阴性 胸片正侧位：双肺纹理增重 肺功能：通气功能正常，支气管激发试验阴性治疗方案及疗效,（一）初始治疗方案 阿奇霉素 0.5 口服 qd 连服5天 氨茶碱 0.1 口服 tid 连服5天 5天后复诊二）效果 咳嗽略减轻，仍低热，午后多见，为37.2-37.40C右上肺野仍有干啰音，咳嗽后啰音不消失调整方案及疗效,（一）治疗方案 莫西沙星 0.4 口服 qd 连服7天 7天后复诊。

二）效果 咳嗽无减轻，仍低热，午后多见，为37.4-37.80C右上肺野干啰音追问病史,经仔细询问，了解到患者近1个月有时出现轻咳，无痰，上体育课时较平时累，未介意3个月前同寝室姐妹疑似肺结核而停课进一步检查,血常规正常 血沉35mm/h 血清肺炎支原体抗体：小于1:40 阴性 结核菌素试验（+++）强阳性 患者无痰，未查痰涂片找结核菌 胸部CT：无异常纤维支气管镜结果,右上叶支气管管壁增厚，管口附近管壁上有少量白苔，其余未见异常，刷检结果：发现结核菌最终诊断及疗效,诊断：右上叶支气管结核 疗效：抗结核治疗2周，体温下降至正常，咳嗽明显好转定义,气管支气管结核( tracheobronchial tuberculosis，TBTB)是指发生在气管、支气管的黏膜、黏膜下层、平滑肌、软骨及外膜的结核病气管支气管结核是结核病的特殊临床类型，属于下呼吸道结核气管镜下可直接观察到气管及支气管的黏膜受到侵犯，加之临床上支气管病变多于气管病变，故以往多称之为支气管内膜结核( endobronchial tuberculosis，EBTB)流行病学,我国尚缺乏气管支气管结核全国性大规模流行病学调查资料。

结核科及呼吸科医务人员在临床实践中发现近几年来气管支气管结核发现率有明显增多趋势国外有学者报道，活动性肺结核患者10%-40%合并气管支气管结核，其中菌阳患者60%-70%，菌阴患者25%-30%，另外5%-10%患者肺内未发现结核病灶而单纯侵犯气管、支气管气管支气管结核患者多发于青、中年女性，男女比例为1:2-1:3流行病学,由于支气管镜检查为介入性操作而非常规检查手段，因而气管支气管结核流行病学调查实施困难，但气管支气管结核所致的肺功能损害已成为一个不可忽视的问题感染途径,结核杆菌直接感染支气管粘膜淋巴结结核累及并穿透气管、支气管壁，含有结核杆菌的干酪坏死物质直接侵犯气道壁结核菌沿支气管树的淋巴管蔓延结核菌通过血行播散至气管、支气管以前两种途径最为多见,临床表现,因症就诊是目前临床上发现气管支气管结核的主要途径之一典型临床表现可有刺激性剧烈咳嗽、咳痰、咯血及呼吸困难等呼吸道症状气管及中心气道（气管、主支气管和中间段支气管等）狭窄时，咳嗽声如“犬吠”部分患者伴有发热、盗汗、消瘦、月经不调等全身症状及变态反应性关节炎、结膜炎等变态反应性表现临床可闻及肺部哮鸣音、干湿性啰音及呼吸音减弱，出现胸廓不对称、气管偏移等。

少部分患者症状轻微或无任何不适，多数因患肺结核等进行辅助检查而发现临床表现（非活动期）,慢性持续性咳嗽、活动后气促、呼吸困难、喘鸣 体征往往与其累及的气道大小及导致气道狭窄的严重程度相关，表现为引流区域呼吸音低，喘鸣音，胸廓不对称，气管偏移等 慢性持续性咳嗽、咳痰的患者，体检有局限性哮鸣音及干、湿罗音者，应考虑EBTB的可能临床表现,气管支气管结核临床表现缺乏特异性，部分临床表现缺如，单纯从症状和体征上无法确诊气管支气管结核影像学,普通X线胸片一般表现为肺结核改变，也可无明显异常气管支气管结核合并气道狭窄时可表现为阻塞性肺炎、肺充气不良、肺不张或局限性肺气肿等气管、支气管的高分辨率CT、多维重建等影像学技术，对气管、支气管病变部位、范围、合并气道狭窄与否、狭窄程度及狭窄原因等诊断有帮助 影像学不仅为临床诊断是否需要进行支气管镜检查做出评估，还可为确诊后制定气道内介入治疗方案提供重要参考，但误诊率及漏诊率较高临床上气管支气管结核的定性诊断和分型诊断等仍需结合痰菌和（或）病理学，并依赖支气管镜检查来确定痰MTB检查,痰MTB检查阳性是结核病诊断的“金标准”痰菌阳性，对于肺部有病灶的患者可确诊肺结核且提示结核具有活动性，但不能区分是肺结核还是气管支气管结核；对于肺部无结核病灶者提示气管支气管结核可能性极大，但尚需进一步检查确诊。

痰菌阴性，尤其是伴有结核病典型临床表现者，不能除外气管支气管结核的存在痰MTB检查,目前临床上多采用涂片法、集菌法检测抗酸杆菌，有条件的单位应进行罗氏培养或快速培养、鉴定培养、培养物DNA测序及药物敏感试验等，以确诊为MTB感染 气管支气管结核患者痰抗酸杆菌阳性率较低，加之MTB培养时间较长，过分依赖痰菌检查，往往延迟气管支气管结核的诊断并导致误诊、漏诊，故应尽早进行支气管镜检查支气管镜,支气管镜检查是诊断气管支气管结核必不可少的确诊手段经支气管镜直接观察，留取相关刷片或冲洗液等标本进行MTB相关检查，获取活检组织标本进行组织病理学等检查，以确定及完善气管支气管结核的诊断支气管镜检查可直视气管、支气管内病灶情况，观察是否存在气管支气管结核，并判断其类型、部位、范围、严重程度及大致形成原因，了解是否合并所属气道狭窄、闭塞、软化及程度等情况支气管镜,根据气管支气管结核的发展进程、严重程度和类型等，可表现为气管、支气管黏膜充血、水肿、肥厚、糜烂、溃疡、坏死、肉芽肿、瘢痕、管腔狭窄、管腔闭塞、管壁软化及支气管淋巴结瘘等病理,经支气管镜可取得气管、支气管病变组织标本，组织病理学表现为渗出、增生及变性3种反应同时存在，发现类上皮细胞、郎汉斯巨细胞、干酪性坏死等有助于结核病的诊断。

病变组织抗酸染色发现抗酸杆菌支持气管支气管结核的诊断PPD试验,PPD试验阳性只能证明机体存在MTB感染，当呈现强阳性时表示机体处于超敏状态，发病风险高，可作为临床诊断结核病的参考指征支气管镜检查的适应证,1．肺结核患者咳嗽、气促、呼吸困难等临床症状与肺部病灶范围、严重程度不相符2．肺结核患者抗结核化学治疗后，肺内病变吸收好转，但咳嗽等症状仍无明显改善3．肺结核患者治疗过程中出现患侧病灶增多、增大，出现支气管播散病灶、张力性空洞4．肺结核患者X线胸片等影像学检查提示阻塞性肺炎、肺充气不良、肺不张、局限性肺气肿及多叶段广泛病灶支气管镜检查的适应证,5．肺结核患者胸部CT平扫、高分辨率CT、气管及支气管多维重建技术等，提示气管、支气管内壁粗糙、不光滑或伴有叶、段支气管狭窄及闭塞6．不明原因慢性持续性咳嗽、咳痰、咯血、喘鸣、声嘶及呼吸困难，尤其是痰抗酸杆菌阳性而肺部无结核病灶诊断流程,1．提高医务人员对气管支气管结核的认识2．对因慢性刺激性咳嗽、咳嗽、咯血及喘鸣等症状就诊者，尤其是青、中年女性，应高度警惕气管支气管结核3．肺结核患者治疗过程中出现上述临床表现及影像学改变，而不能用原肺部病变解释者，应高度怀疑气管支气管结核存在。

4．对上述高度怀疑支气管结核患者，应先行痰菌及胸部影像学等检查进行大致判断，并尽早实施支气管镜检查5．结合支气管镜检查寻找微生物学或病理学确诊证据诊断标准,1．结核病临床表现及临床治疗反应2．痰涂片、集菌抗酸杆菌阳性，最好是培养MTB阳性3．影像学改变4．PPD试验阳性5．支气管镜下直视的气管、支气管典型病变6．支气管刷片或支气管冲洗液抗酸杆菌阳性7．经支气管镜活检组织提示结核性病理改变具备上述5 +6、5+7、5+2为确诊标准，l+2 +3、1+3 +4、2+3、3+4、5、6、7为高度疑诊标准EBTB的支气管镜下分型,“六型”即：Ⅰ型：炎症浸润型；Ⅱ型：溃疡坏死型、Ⅲ型：肉芽增殖型；Ⅳ型：疤痕狭窄型；Ⅴ型：管壁软化型 ；Vl型(淋巴结瘘型)Ⅰ型：炎症浸润型,Ⅰ型：表现为气管、支气管粘膜的充血、水肿，病变局部的粘膜表面可见一些灰白色的粟粒状的结节，气道管腔由于粘膜及粘膜下组织的肿胀而有不同程度的狭窄，此期病变支气管粘膜处的刷检涂片有较高比率的抗酸杆菌检出率，属结核病变的早期组织学改变Ⅱ型：溃疡坏死型,Ⅱ型：表现为病变区域在充血、水肿的基础上，局部出现了边缘不整、深浅不一的溃疡，溃疡表面常有灰白色的干酪样坏死组织覆盖，溃疡的深度随病变程度而异，轻者仅局限于粘膜层，重者亦可深达粘膜下层，并可导致气管、支气管软骨的破坏，病变区域触之易出血，属结核病变损伤的明显期，此时，抗酸杆菌的检出率较高,Ⅲ型：肉芽增殖型,Ⅲ型：表现为气管、支气管粘膜的充血、水肿减轻，粘膜的溃疡面开始修复，病变明显处可见肉芽组织的增生，并将管腔部分阻塞，此时的组织学改变处于结核性损伤向修复期的过渡阶段，活检常可见到较典型的多核巨细胞及郎汉氏细胞。

Ⅳ型：瘢痕狭窄型,Ⅳ型：属结核性病变的愈合期，正常的气管、支气管粘膜组织被增生的疤痕纤维组织所取代，病变累及的支气管由于疤痕组织增生加之疤痕的挛缩常导致管腔的狭窄重者可导致管腔的闭塞，此时的结核性病变多已稳定或痊愈，刷检找抗酸杆菌检查多为阴性，组织活检也多无异常发现这四种表现可混合存在，在纤支镜直视下支气管内膜结核和肺癌有许多相似之处误诊为炎性病变和肿瘤可多达68.6%，其中误诊为肿瘤的多达30%，关键是要通过活检获得结核病的组织病理学根据或通过刷检、吸引支气管腔内分泌物找到抗酸杆菌，有时须手术才能确诊Ⅴ型：管壁软化型,Ⅴ型：表现为受累处气管、支气管软骨环的缺失或断裂，管腔因气管、支气管壁的塌陷而出现不同程度的阻塞，尤以呼气相或咳嗽等胸内压增高时明显，病变段远端支气管可出现不同程度的支气管扩张，此类患者确诊时，结核性病变多已稳定或痊愈VI型：淋巴结瘘型,纵隔或肺门淋巴结结核破溃入气道形成支气管淋巴结瘘破溃前期表现为支气管因淋巴结结核外压、侵袭导致的黏膜充血、水肿、粗糙及管腔狭窄破溃期表现为淋巴结破溃人支气管，局部溃疡形成，白色干酪样坏死物溢人支气管管腔，瘘口周围组织充血水肿破溃后期表现为炎症消失，组织修复，瘘口肉芽肿形成，瘘口愈合闭塞，局部遗留有炭末沉着。

病例1,女性，30岁间断咳嗽、咳痰10个月 ，曾在外院多次拍胸片提示“双肺纹理增重”，诊断为“支气管炎”给予抗感染治疗，疗效欠佳胸部CT：双肺结节影，左舌叶小片影纵隔多发淋巴结结核抗体阴性，血沉26mm/h，PPD强阳性，痰查抗酸杆菌阴性气管镜：刷片找抗酸杆菌阳性支气管黏膜检病理：可见干酪样坏死病例2,男性，21岁咳嗽、咳痰伴发热1月,咯血10天曾在外院诊断为“右中叶肺炎”胸部CT：右中叶肺炎，双肺细支气管炎纵隔未见异常增大淋巴结左肺门可见小淋巴结钙化结核抗体阴性，血沉71mm/h，PPD阴性，痰查抗酸杆菌阴性气管镜：BALF查抗酸杆菌阴性刷片未见抗酸杆菌支气管黏膜检病理：抗酸染色阳性,,主气管,主气管,右中叶,病例3,女性，36岁间断咳嗽、咳痰伴活动后胸闷半年胸部CT：双肺多发结节影及斑片影结核抗体阴性，血沉53mm/h，PPD阴性，痰查抗酸杆菌阴性2次，阳性2次气管镜：刷片找抗酸杆菌阴性支气管黏膜检病理：干酪样坏死性肉芽肿性炎，抗酸杆菌阳性。