推荐精选主动脉夹层手术的麻醉.ppt

LOGO主动脉夹层手主动脉夹层手主动脉夹层手主动脉夹层手术的麻醉术的麻醉术的麻醉术的麻醉Contents1. 主动脉夹层病理生理特点2. 麻醉前访视与评估3. 麻醉诱导与维持4. 麻醉管理重点2 主动脉夹层定义 主动脉内膜和中层弹力膜发生撕裂，血液进入主动脉中层形成壁间假腔，并与主动脉真腔相交通，称为主动脉夹层 致病因素： 高血压病史（约80%患者） 性别（男性居多） 结缔组织病（马凡氏综合征） 先天性心脏病3 Stanford A型累及升主动脉和弓部主动脉，约占60%-75%分型. Stanford B型仅累及降主动脉起始以远的部位，约占25%-40%4 A型夹层BentallBentall术术术术升主动脉升主动脉升主动脉升主动脉人工血管人工血管人工血管人工血管置换术置换术置换术置换术全弓置换全弓置换全弓置换全弓置换+ +象鼻支架象鼻支架象鼻支架象鼻支架置入术置入术置入术置入术升主动脉升主动脉升主动脉升主动脉置换置换置换置换+ +SunSun氏术氏术氏术氏术5 主动脉夹层病理生理特点v高血压波动幅度高血压波动幅度 多中心临床与动物实验发现： ⒈ 80%以上的主动脉夹层患者患有高血压，部分患者主动脉囊性中层坏死。

⒉ 高血压并非是囊性坏死的原因，但可促进其进展 3.血压波动的幅度而不是血压值高度与主动脉夹层分裂相关 研究表明：血压波动的幅度破坏了主动脉血管的自我调节性和代偿能力6 主动脉通道功能严重受损：真腔血流受阻+裂开的夹层形成双腔主动脉主动脉通道功能丧失：冠状A、头臂干/左颈总A、肾A等血管断流 心、脑、肾重要脏器缺血主主动动脉脉夹层夹层病理生理特点病理生理特点7 主动脉夹层病理生理特点主动脉夹层破裂主动脉夹层破裂主动脉夹层破裂主动脉夹层破裂BBAAC C心脏压塞、心律失常等心脏心脏压塞、心律失常等心脏并发症并发症循环衰竭循环衰竭心、脑、肾等心、脑、肾等多器官缺血多器官缺血8 9 10 11 12 v麻醉前访视与评估 1.主动脉夹层发病过程、急性/亚急性、累及范围及分型。

2.血压状况、高血压的控制程度 3.重要脏器受累程度, 尤其是心、脑、肾、肺、胃肠道及血液系统等器官的受损程度 4.患者是否存在充血性心衰、心肌梗死病史、高龄等基础疾病 13 麻醉前访视与评估v控制夹层破裂进程：①严格控制高血压、②避免血压大幅度波动、③控制围术期心率v围术期高血压的控制： ①保证心、脑、肾等重要生命器官灌注的前提下, 维持动脉血压在基础血压值-20％～-30％或控制收缩压100~120 mmHg ②降低外周阻力、控制心率，通常泵注血管扩张剂+β受体拮抗剂（伴有主动脉瓣反流患者慎用）; β受体阻滞剂者禁忌, 可应用非二氢吡啶类钙通道拮抗剂控制心率, 如地尔硫卓 ③镇静与镇痛，吗啡与右美托咪定 避免低血容量和低灌注（过度控制性降压+限制输液）14 麻醉前访视与评估v中枢神经系统： ① 既往有脑卒中或TIA病史的主动脉夹层患者, 应完善术前神经功能检查 ② 注意四肢肌力和皮温, 如双下肢肌力严重减退, 需考虑术前行脑脊液测压引流。

③ 弓部受累严重程度确定体外循环动脉插管方式, 预估停循环期间脑组织缺氧的风险并制定相应处理预案v呼吸系统： ① 明确是否存在气管受压移位、是否构成困难气道 ② 持续低流量给氧 ③ 避免缺氧和二氧化碳蓄积15 麻醉前访视与评估v肝肾系统： ① 动态观察肌酐、尿素氮变化，了解肾血管受累程度 ② 避免加重肝肾负担 ③ 更重要的避免低血容量和低灌注（过度控制性降压+限制输液）v血液系统：应提前备好多种血液制品 ① 浓缩红细胞、血浆：推荐人体血容量的1/2 ② 新鲜冰冻血浆（FFP）：推荐10-15/ kg ③ 血小板：推荐5-10人份 ④ 冷沉淀：推荐20-40单位询证医学证据表明：血制品准备不足是早期患者麻醉手术死亡的重要原因 16 麻醉诱导与维持v麻醉诱导：原则是维持稳定的血流动力学状态 ① 推荐大剂量阿片类麻醉性镇痛药的应用 ② 避免高血压及血压显著波动，维持收缩压100~120 mmHg ③ 维持心率在术前基础水平，避免呛咳v麻醉维持：静吸复合麻醉 中低温时麻醉药物可以减少用量, 深度低温时麻醉药物可以停用。

切皮、 锯胸骨等强手术刺激前宜加深麻醉 17 TEE监测：是否需要瓣膜置换、是否需要行冠脉原位移植、监测心脏功能、心室容量、诊断主动脉内膜剥脱、破裂和主动脉中断脊髓监测：根据患者情况选择脊髓监测SEP、MEP主要用于监测脊髓缺血脑监测麻醉深度、脑氧饱和度（rScO2）监测：用于监测和快速诊断脑缺血和缺氧、脑保护提供参考依据麻醉监测常规监测：有创监测上肢和下肢动脉血压18  Cycle Diagram 平稳平稳适当麻适当麻醉深度醉深度脏器脏器保护保护有效的有效的循环稳循环稳定定麻醉管理重点麻醉管理重点19 麻醉管理重点v深低温停循环： ① 维持一定麻醉深度:常追加咪唑安定、舒芬太尼、肌松剂 ② 头部冰枕（诱导后至复温中期） ③维持肺静态膨胀状态 20 21 麻醉管理的重点v大量输血的管理： 主动脉夹层失血特点： ①动脉出血快 ②动脉出血量大 ③手术时间长。

☆研究表明主动脉夹层手术期间60%为大量输血，80%会发生凝血病，对此需要针对性补充,严重者出现DIC ☆研究表明快速大量的出血 血液性缺氧、循环性缺氧，是患者多脏器损伤的重要病理生理基础 失血的补充：大量失血期间要维持必要的血容量、血红蛋白和凝血因子22 23 麻醉管理重点失血的失血的补充量补充量失血的失血的补充量补充量浓缩血小板：每单位血小板可使血小板计数增加7.5-10*109/L失血的失血的补充量补充量冷沉淀：1U冷沉淀含250mg纤维蛋白原，使用20-30U冷沉淀可使纤维蛋白原严重缺乏者恢复到正常水平FFP：每单位FFP可使成人增加2%-3%的凝血因子，使用10-15ml/kg的FFP，就可维持30%的凝血因子，达到正常凝血状态24 25 麻醉管理的重点1麻醉诱导后检测血气分析、 ACT等作为基础对照，诱导后切皮前常有低血压发生, 应及时给予循环支持2劈胸骨时注意使肺处于呼气末状态, 以防止胸膜破裂; 体外循环前, 肝素化 (CPB需满足ACT>480 s).3主动脉和上、 下腔静脉插管时常引起心律失常、 回心血量降低和低血压, 需注意预防, 及时治疗体外循环开始前26 体外循环期间⑴ 体外循环开始后只要不影响外科操作, 仍然可维持通气, 但在主动脉阻断后通常停止机械通气, 建议间断膨肺。

⑵ 微泵血管活性药物可暂停使用, 但镇痛、镇静及肌肉松弛药物需维持⑶ 体外循环常和全身低温配合使用应根据手术难度, 选择合适的低温水平一般采用中低温28 ℃左右⑷ CPB期间建议监测rScO2: 停循环后若患者单侧（左侧）rScO2明显降低, 首先调整脑灌注流量、压力、氧气浓度, 5 min后脑氧仍不能改善者, 迅速行左颈总动脉插管, 采用单泵双管技术行双侧顺行脑灌注, 灌注流量控制在<10 mL/(m2·min)（500 mL/min左右）27 体外循环期间⑸ 完成近端主干吻合后, 准备心脏复跳心脏复跳前调整体位, 配合充分排气若心脏未自动复跳, 心内除颤20 J起对于心肌肥厚难以复苏的情况, 可静推艾司洛尔1～2 mg/kg, 无效时可重复给药⑹ 开放主动脉后, 充分吸痰膨肺后尽早恢复机械通气心脏复跳后可依据心脏功能状况给予血管活性药当心律恢复正常, 心肌收缩有力时, 适度地控制静脉引流, 让心脏适当充盈, 使动脉波形由平流灌注向搏动灌注的方向过度⑺ 待呼吸、循环状态稳定, 鼻咽温达37 ℃, 直肠温度大于36 ℃、Hb>100 g/L时, 考虑减流量停机28 体外循环后体外循环后体外循环后体外循环后体外循环后BBE EC CDDAA保证组织器官灌保证组织器官灌注关注乳酸水平注关注乳酸水平严格的保温措施，核心温度严格的保温措施，核心温度不低于不低于3636 ℃ ℃做好血液回收做好血液回收和回输和回输鱼精蛋白中和鱼精蛋白中和肝素时肝素时, , 缓慢缓慢输注或泵注输注或泵注复查复查TEG，调，调整凝血功能。

整凝血功能29 泵注鱼精泵注鱼精蛋白蛋白钙剂钙剂甲强龙甲强龙稳定循环稳定循环鱼精蛋白反应鱼精蛋白反应30 低温低温（冰帽）（冰帽）低流量脑灌注低流量脑灌注头低位排气头低位排气防止复温期间防止复温期间脑组织高热脑组织高热脑保护策略药物保护：甲强龙药物保护：甲强龙利多卡因利多卡因31 血液保护血液保护重组重组ⅦⅦ因子因子激活物激活物术中血液术中血液回输机回输机抗纤溶抗纤溶药物药物局部止局部止血药血药32 33 MODS的防治DIC的防治脏器功能的维护围术期的难题围术期的难题34 LOGO。