麻腮风疫苗接种知情同意书.doc

麻腮风疫苗（二类）接种知情同意书【疾病简介】麻疹、流行性腮腺炎和风疹都是由病毒引起的 急性呼吸道传染病，主要发生在儿童和青少年麻疹临床表 现为高热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、皮疹，婴幼儿感染麻 疹后的并发症是引起婴儿死亡的主要原因流行性腮腺炎临 床表现为单侧或双侧腮腺炎非化脓性肿痛、发热，还能引起 脑膜炎、脑膜脑炎、睾丸炎、卵巢炎和胰腺炎等并发症风 疹临床表现为低热、皮疹、耳后及枕后淋巴结肿大及关节痛 等，孕妇感染风疹易导致胎儿先天性畸形接种麻腮风疫苗是预防麻疹、流行性腮腺炎和风疹的有效手段可选产品】由北京天坛生物制品股份有限公司生产的麻疹、腮腺炎、风疹减毒活疫苗产品剂量包装为 /支，经 物价部门核定价格为 75元/支本市统一产品编码11030511， 统一产品简称〔麻腮风-北生-减活-艺1安瓿〕推荐受种者】》12月龄人群，可替代麻疹疫苗的加强 免疫接种原则】为了预防麻疹、流行性腮腺炎、风疹，向 上述人群推荐接种本产品根据《疫苗流通和预防接种管理 条例》，本产品属于***市第二类疫苗，由公民自费并且自愿 受种受种者有权选择收费的麻腮风疫苗产品或免费的麻疹 疫苗产品接种程序】参照麻疹疫苗的接种程序；可在 4〜6岁时再接种1剂。

接种剂量】每剂接种 接种部位和途径】上臂三角肌，皮下注射不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或 中低度发热和皮疹，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要 时应及时与接种单位联系进行对症治疗禁忌症】对新霉素、鸡蛋过敏者；患急性或慢性严重 疾病者；发热者暂缓接种其他注意事项】孕妇避免接种，育龄妇女接种后三个 月内需避免怀孕；接受输血、输血浆或使用人体免疫球蛋白 后三个月内不能接种到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到 100%少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性 和受种者个人体质有关如需了解更多信息，请查看产品说明书若本知情同意 书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准发放本知情同意书的接种单位： 为了保障受种者的知情同意权，特向受种者告知上述内 容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨 询在受种者充分理解上述内容后，自愿决定是否接种本产 品受种者如果不愿接种本产品，不必填写以下内容；受种者如果愿意接种，请阅读以下文字并填写受种者信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档 2年本知情同意书在任何方面均不应理解为生产厂家或接种单位对本产品的推销或促销。

本方已认真阅读并理解本知情同意书内容，愿意接种所推荐的产品受种者姓名： ;出生日期： 年—月—日；联系： 受种者/监护人签名： ;签名日期： 年—月—日***市疾病预防控制中心统一印制***市***律师事务所监制。