北京东方化工厂“97·6·27”特别重大事故分析.docx

北京东方化工厂“97·6·27”特别重大事故分析 1 事故概况 1997年6月27日晚，北京东方化工厂发生火灾爆炸事故，死亡9人，伤39人，20余个1000~10000立方米的装有多种化工物料的球罐被毁，直接经济损失1．17亿元事故发生后，有关部门先后组织了三个专家组对事故缘由进展调查，历时3年半，最终在2000年12月15日，国家经贸委对北京东方化工厂“9r7’6·27”’特殊重大事故作出批复，认定本次事故为责任事故 这次事故，且正值香港回归的前夕，发生在首都北京，损失巨大，在国内外造成很坏的影响 2 事故缘由分析 事故表现出的现象与信息说明，此次事故经受了四个阶段： （1）6月27日晚21时左右，罐区消失了可燃气体泄漏； （2）21时27分左右，发生第一次爆炸燃烧（油泵房爆炸）； （3）21时42分左右乙烯B罐发生大爆炸； （4）整个罐区发生大火 由此可见事故的演化过程存在着符合规律的因果关系，即：泄漏的可燃气体是印发第一次爆炸的因，而其次次爆炸既是泄漏的可燃气体的果，又是引发乙烯B罐爆炸的因。

调查证明，消失第一次爆炸前，整个罐区的空气中已经充满着大量可燃气体，其直接证据有： （1）21时5分，在罐区不同区域的职工都闻到可燃气体的怪味； （2）21时10分左右，在掌握室中的操作人员观看到仪表盘上有可燃气体的报警信号显示 为了判定可燃气体的来源，对当时罐区状况进展了分析： （1）在18个常压立式罐内，装有包括石脑油、轻柴油、加氢汽油、调质油、裂解汽油、碳九、燃料油、乙二醇在内的8种可燃物料； （2）在13个高压球罐内装有包括乙烯、丁二烯、抽余碳四、碳五、丙烷、混合 碳四在内的6种可燃物料；‘ （3）约在20时30分左右，当班工人正将铁路上的45节车皮轻柴油卸入常压罐区 上述可燃物料中任何一种大量泄漏，都有可能成为可燃气体遇到火源，都会引起燃烧爆炸因此，推断首先泄漏的是何种可燃物料，必需经过严谨的科学分析与鉴定，而不能仅仅依据外表现象，加以直观的、非理性的分析就做出结论 在此次事故中，推断首先泄漏的是何种可燃物料最直接的物证，应是在爆炸时死于现场人员的尸检结果由于死于现场人员的肺里与气管中必定会保存有死亡前吸人的环境气体。

这些环境气体中所含有的可燃气体组分，则应是此次事故中首先泄漏的可燃气体 北京市公安局刑事科学技术检测中心对9位死者进展了尸检，结果得出：在死于现场4人(其中3人死于油泵房四周，1人死予石脑油罐四周)的肺部与气管中存在有石脑油、轻柴油和加氢汽油组分，而无乙烯组分；死于医院5人的肺部与气管中既无石脑油、轻柴油和加氢汽油组分，也无乙烯组分这是由于他们离开现场后还进展了呼吸，已将吸人的可燃气体排出体外 这一检测结果明确地证明：乙烯B罐大爆炸前，充满于罐区空气中的可燃气体是石脑油、轻柴油与加氢汽油油气，而不是乙烯 根据事物进展的因果关系，在确定了引起此次事故的可燃气体是石脑油油气等之后，必定地要找出导致石脑油等可燃物料是从哪里及如何泄漏的相关证据： （1）6月27日20时工人交接班．接班工人的任务是将火车上45节车皮内的轻柴油卸入轻柴油罐区的B罐中根据操作规程要求，应将通向轻柴油罐区的总阀门翻开，而将通向石脑油罐氏的总阀门关闭(因二者共用一条管线) （2）然而现场堪测结果证明．上述两个总阀的实际状态是：通向轻柴油罐区的总闷处于关闭状态，无法向轻柴油罐卸入轻柴油；而通向石脑油罐区的总阀处于开启状态。

因此从火车上卸下的大量轻柴油被错误地卸人到石脑油罐区的A罐中(石脑油罐区共有A、B、C、D4个罐，其中A罐的分阀处、于开启状态) （3）在6月27日20时之前的数据记  录纸上记录的数据是：石脑油A罐的液面高度为13．725米(满装为13．775米)这说明，在接班前，A罐中已装满了石脑油 上述证据清晰地说明：6月27日20时工人接班后，由于通向轻柴油罐区的总阀和通向石脑油罐区的总阀分别处于错关与错开状态，因此，使本应卸入轻柴油罐中的轻柴油被错误地卸到已装满石脑油的A罐中，从而导致大量的石脑油“冒顶”溢出冒顶”溢出的大量石脑油(其中不行避开地会混有轻柴油)挥发成可燃气体，在微风的吹动下，很快整个罐区充满着高浓度的可燃石脑油等油气 由此可以得出：从6月27日20时接班开头卸轻柴油，到21时左右人们闻到可燃气体怪眯和可燃气体报警，再到21时27分左右油泵房爆炸燃烧，最终导致乙烯B罐被烧烤，于2l时42分左右发生突沸爆破等一系列大事相继消失，从而构成了具有规律因果关系的事故键 2000年12月15日，国家经贸委对北京东方化工厂“97·6·27”’特殊重大事故作出批复。

批复指出： 经过调查取证、计算机模拟和鉴定分析，事故的直接缘由是：在从铁路罐车经油泵往储罐卸轻柴油时，由于操作工开错阀门，使轻柴油进入了满载的石脑油A罐，导致石脑油从罐顶气窗大量溢出(约637立方米)，溢出的石脑油及其油气在集中过程中遇到明火，产生第一次爆炸和燃烧，继而引起罐区内乙烯罐等其他罐的爆炸和燃烧主要依据是： (1)阀门状态事故调查发觉，卸轻柴油前石脑油A罐是满罐，卸油管通往石脑油A罐的两道阀门均开着，通往轻柴油罐的总阀门却关着卸轻柴油时，轻柴油不能进人轻柴油罐，而只能从石脑油A罐底部管口进入石脑油A罐，并导致石脑油从罐顶外溢 (2)石脑油A罐根底及四周地面被烧变色石脑油A罐罐体无裂开现象，而防火堤内数干平方米石灰石地面，有2／3被积油烧至变色，其中约一半变成白色石灰；石脑油A罐的水泥根底被烧裂并漏出钢筋，上述状况只有在地面上存有大量积油并燃烧才能消失而其他油罐着火后，防火堤内的地面和罐根底完好 (3)经对事故遇难者所在位置的分析和微量化学分析，确定事故是因石脑油泄漏引起的由于死于事故现场的4人都在石脑油A罐四周(其中2人经证明是经乙烯罐区到石脑油罐区遇难的)，并对死者肺部取样进展微量化学分析，证明含有石脑油成份而没有乙烯，说明该4人死前吸人了泄漏的石脑油气体。

此外，从事故现场建(构)筑物破坏状况、现场全部人员的位置及伤亡状况，以及中心计算机记录的压力变化、地下排水沟系统爆燃痕迹、现场人证材料分析，并经国家爆炸试验室计算机模拟等，均证明石脑油大量溢出是事故的直接缘由有关专家经对乙烯管道残骸分析，没有发觉陈旧裂纹，不能得出乙烯管道泄漏是事故直接缘由的结论 事故的直接缘由暴露出北京东方化工厂安全生产治理混乱，岗位责任制等规章制度不落实此外，也反映出罐区自动掌握水平低，罐区与锅炉房之间距离较近且无隔离墙等问题 综上所述，北京东方化工厂“97·6·27“事故是一起责任事故 国家经贸委的批复指出：实事求是、科学地分析事故缘由，是总结阅历教训、举一反三的重要前提要仔细吸取事故教训，落实安全规章制度，强化安全防范措施，进一步加强首都的安全生产治理工作，防止此类事故再次发生，确保首都和人民生命财产安全 3 事故教训 3．1 应建立并完善重大事故调查工作的法规与程序 事故，尤其像“6·27“一类的特大事故是人们所不盼望发生的，然而却又是现今还无法完垒避开的，一旦当我们面对这种残酷的现实时我们所能选择的唯一正确作法是，根据相应的法规与程序，进展科学的调查和理性的分析，查明事故的真正缘由：总结阅历教训：以便实行相应的措施与对策，使我们所付出的沉重代价能变为熟悉世界、改造世界的巨大财宝。

然而，很多客观事实告知我们，要真正做到这二点，有时是很困难的这是由于事故调查不仅是一项技术性极其简单的系统工程，而且是二项社会性很强的工作对事故，尤其是对重大事故的调查与处理，不行避开地会涉及到有关单位、部门的利益，甚至会危及这些单位与部门领导人的个人前途因此，事故调查工作有时会遇到阻力，受到干扰，难以准时地做出科学、客观、公正的结论有鉴于此，目前世界各国都制定、颁发了相应的法律、法规，成立超脱的事故调查特地机构如1986年美国“挑战者”号航天飞机事故，并不是由美国航空航天局组织调查，而是由美国总统任命的特殊专家组进展调查我国政府对事故调查工作非常重视，1989年国务院颁发了34号令，即《特殊重大事故调查程序暂行规定》，对特大事故调查的组织领导等作了明确规定，对重大事故调查工作起到了 乐观作用近10年的实践说明，34号令还存在着不完善之处，也与目前不断进展的社会主义市场经济不完全相适应因此，应总结这些年重大事故调查工作正反两方面的阅历教训，并参照国外的先进作法，对34号令加以修改完善，尽快制订出适合我国国情的重大事故调查法规，将我国的事故调查工作纳入法制化、标准化、程序化的轨道，使事故调查能得出科学、客观、公正的结论，到达防止和削减重大事故消失的目的。

3．2 建立科学而严密的安全治理体系是预防事故的榱本保证 历史的阅历告诫我们，对于像东方化工厂这样_类高危急性企业，必需建立起科学而严密的安全治理体系，才能有效地防止重大事故的发生科学而严密的安全治理体系一般应包括：安全法规、安全标准、安全设施和安全文化等 虽然“6·27”’特大事故的直接缘由是操作失误，但根本缘由却是企业在安全治理体制上存在严峻疏漏 首先是安全训练不够，从业人员的安全意淡薄，敬业精神与责任心不强，导致消失不应有的操作失误 其次是安全设施存在问题，表现在两方面：一是在设备的设计上没有防止误操作的技术设施，是消失误操作的潜在因素；二是在消失操作失误的时候，缺乏准时发觉与信息反应的技术设施 第三是在安全治理体制中的监控、检查机制不力，对企业内各个关键环节不能实施有效的安全监控与检查 从6月27日20时开头卸轻柴油到21时42分发生大爆炸，历时1小时40分钟在此期间，只要能切断事故链中的任何一个环节，都可能有效地制止事故的发生和进展圆满的是，由于该企业在安全治理体制和制度上的不健全，酿成悲剧有关行政主管部门和全部企业都应从中吸取教训，改善和加强安全治理工作。

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