ERCP操作困难与对策.doc

.. ..插镜困难：患者的焦虑、恐惧或镇痛、麻醉药不足所致躁动均会导致插镜困难术前应仔细向病人解释有关操作过程及可能的不适感镇静剂过量，也会使老人失去反应患者俯卧位时，颈部扭曲，不易做吞咽动作，故插镜时以左侧卧位为好术前检查内镜可曲部的功能，将内镜旋转钮轻轻上调，通过舌后部进入咽喉部，靠着咽后壁轻轻下调旋转钮，随病人的吞咽动作送入内镜当感到阻力时不要粗暴插镜疑有阻塞者，可用前视镜检查和排除阻塞因素有时可采用双手插镜法，即可用左手食指引导内镜过入咽喉部勿忘在病人口中置入垫口，以防病人咬伤内镜十二指肠镜通过胃困难：患者左侧卧位时，侧视镜的头部向下弯曲可类似前视镜操作技术患者转向俯卧位时会改变胃轴的方向，镜头可能触到胃前壁或在胃底迷失方向适当注气膨胀胃腔，导找胃小弯和胃大弯镜头向下弯曲可检查和通过胃腔如果镜头抵触粘膜，可将镜头向上弯曲离开粘膜到胃体后，向右轻旋镜身使其与胃长轴平行，上下弯曲镜头，推进镜身到胃窦远端和幽门口，将幽门口调到内镜视野中央，内镜中线位，根据幽门口开合情况调整镜头位置，轻轻推进内镜进入十二指肠。

如幽门口太紧或变形，可回拉镜头，向下弯曲检查轴心和方位，向上弯曲推进内镜一旦通过十二指肠上角，进入降部，镜头向上向右弯曲，右旋镜身，徐徐将内镜向外拉出，至镜身全部拉直，称为“短镜拉直状态”患者转俯卧位，内镜恢复中线位，通常可见乳头，此时，大多数患者门齿处的镜身刻度为65~70cm如果胃的检查是在俯卧位的情况下，应左旋镜身以适应体轴的变化，使检查顺利进行乳头辨认困难：镜头距乳头太近：多因溃疡和疤痕形成、曾行溃疡手术或胰头肿瘤浸润，导致十二指肠变形透视下可见镜头位置异常此时可将镜头向下或向两侧弯曲，顺应变形的肠腔进入十二指肠水平部，回拉内镜呈短镜拉直状态，准备插管有时向右侧旋转，有助于稳定内镜的位置，防止内镜滑向胃腔如果十二指肠变形而致镜身扭曲，小心推进内镜通过十二指肠狭窄部，尤其在有肿瘤浸润情况下应特别谨慎镜头距乳头太远：镜头已插到十二指肠水平部多见于身材矮小患者或内镜插入十二指肠过度用力透视下有助于判断内镜的位置此时，松弛内镜，缓慢回拉内镜到十二指肠降部，寻找乳头标志矮小的患者，乳头约位于门齿镜身刻度50~55cm处透视下内镜呈直线形最好推进内镜和向上弯曲镜头，以利插管乳头辨认不清：乳头通常位于十二指肠降部纵行皱襞和环形皱襞相交处，呈降起状，有地呈扁平状，应注射祛泡剂（二甲基硅油）或吸除气体。

乳头有时也可能位于过长的十二指肠皱襞内，有造影导管挑开过长的粘膜皱襞可发现乳头乳头还可全位于憩室旁或憩室底部，用导管轻轻抵触憩室边缘，使乳头处在理想的位置以助插管腔内气体过多会牵拉憩室，导致乳头移位抽吸腔内气体可使乳头回位曾行括约肌手术或乳头切开者，乳头开口，或确切地说胆管开口和胰管开口分离，胆汁流出者为胆管开口乳头异常：乳头在病理状态下，如果壶腹部肿瘤或急性胰腺炎导致乳头充血、水肿，插管虽然困难，但如可见乳头，仍可进行操作当壶腹部肿瘤侵入整个乳头，很难辨认开口，应避免导管对肿瘤区域的进一步损伤，因出血使插管更难进行插管前，要仔细寻找乳头，辨认开口开口可能位于乳头远端或下方，有胆汁流出者即为乳头开口盲目探查乳头开口可能产生假性通道，或将造影剂误注入肿瘤组织，甚至导致穿孔如患者曾行括约肌外科手术或经内镜括约肌切开术，胆管开口可能位于乳头的近侧此外注意查看隐匿在十二指肠皱襞内的瘘管开口选择性胆总管插管困难：因乳头辨认不清，插管位置和胆管轴方向不一致，均可导致造影剂不能注入胆总管插管最好在短镜拉直状态下进行，有利于控制镜头术者尽量减少过多的体位和左手腕移动，以免内镜移位可先将导管插入通道，向上提升抬举器，关闭通道口，等导管插入遇到阻力后，放下抬举器，推出导管至看到头部。

在做好插管准备后，再精细调节镜头的位置插管最好在乳头位于内镜视野中央进行可上下左右弯曲镜头调整乳头到中心位置如想直接插胆管，导管头直接向上，于11~12点位置直接插入胆管还可向降部推进内镜，使导管在乳头下方靠近乳头，或用抬举器使导管沿胆总管轴的方向直接向上插入还可以用导管头挑起乳头顶部插管另外，导管在十二指肠内呈松弛状态时，头部易于顺应胆总管的轴向过度的推进可能使导管顶住乳头的皱襞，阻碍造影剂的注入注射造影剂过猛会引起粘膜下损伤在导管插入深部胆总管之前，应注入少量造影剂以显示胆管轮廓，以有利于判断和调整插管方向如导管滑过乳头表面，经乳头下方插管困难，可使镜头向上弯曲接近乳头，用导管头顶住乳头上方，推进内镜顺应导管轴向帮助插管在进行深部插管定位前使导管顺应胆管的轴向操作时，时常注射少量造影剂，判断插管是否成功如果传统的插管方法不成功，可用导丝引导插管，如果造影剂仍在胆管，可引导导丝插入可选用疏水导丝，头部可弯曲导丝循导管或乳头切开刀插入胆总管导丝头可以轻松推进胆管后，循导丝插入导管，拔除导丝，抽吸少量胆汁可以证实确在胆管内后注射造影剂尽量避免使用尖头导管或插管不成功乳头开窗术，这些操作均增加出血和组织显影的危险性。

选择胰管插管困难：多见于导管未能顺应胰管的轴向通常垂直于十二指肠壁，向1点方向插入导管有时可回拉镜头，松弛向下或向两侧弯曲或降低器械抬举器，以顺应胰管轴的方向胰腺分裂者，胰体和胰尾狭窄可能阻断主胰管，导致胰体、胰尾不显影，易被误认为腹侧胰腺副乳头插管困难：通常位于十二指肠降部，主乳头的右上方在胰管阻塞或胰腺炎时较明显疑有胰腺分裂症者，为显示背侧胰管，需行副乳头插管插管最好在长镜身状态下，镜头略向右侧弯曲，使副乳头位于视野中央可缓慢静推胰泌素25U，2分钟后观察胰液从副胰管流出选择有纤细金属头或针样头的导管插管，避免插管损伤副乳头粘膜，以免引起出血，进一步模糊乳头开口导管头常常被遮掩在后面，当背部胰管充盈时，可见造影剂横穿腹部难插管者，将0.46mm可弯曲导丝插入有纤细头的导管内，用导丝探插乳头开口注射胰泌素后仍无胰腺液从副乳头流出，提示无胰腺分裂，可重新进行主乳头插管深部胆管插管困难：多因导管和胆总管之间过度成角，导管未能顺应胆总管轴向如果导管头部顶住胆总管壁，会扭曲乳头，调整内镜使乳头位于视野中心如导管从乳头下方插入，朝向胆总管右壁或前壁，回拉导管，松弛镜头并向下弯曲，回拉内镜也可改变导管头的方向，使导管的弯曲顺应胆管轴的方向。

镜头轻微向左侧弯曲可助导管滑进胆总管透视下间断注射造影剂以显示胆总管走向和轮廓避免反复充盈胰管不要过度推进导管，否则易导致乳头和胆总管末端变形如胆总管轴不能顺应，可使用双腔乳头切开刀；如导管不能顺应，可用导丝深部插管结石的乳头部嵌顿或肿瘤的浸润均可影响胆总管的深插管，在这种情况下，往往表现为乳头球形膨大，开口受胆总管压力的影响，朝向下方，普通导管不宜插管成功，可选用较硬的附件试插管如选用乳头切开刀插管，便于调整方向，又有一定的硬度，容易成功若仍有困难，则可用针状切开刀，从乳头上方降起处向上下切割肝内胆管选择性插管：由于某种需要，往往需进行肝内胆管的选择性造影，此时，镜身处于“短镜拉直状态”，弯曲镜头，弯曲导管顺应胆总管的轴向，利于右肝管插管使且J形或线形导丝插入一个头部弯曲的导管有助于右肝管的选择性插管弯曲的导管有时可能进入胆囊管左肝管不易插管，有狭窄时更难，必须借助导丝反复探索可利用直头导管或头端向右侧弯曲的鼻胆管头置于胆总管远端，朝向左侧，线形导丝可接近左肝管入口，左旋镜头使导丝进入左肝管如胆总管轴弯曲，导丝通常终止在右肝管还可在胆管分叉处缓慢张开环形导张，使导丝滑入左肝管如回拉环状导丝和弯曲导丝无效，可继续推进环状导丝，反弹作用可能使导丝进入左肝管。

一旦进入左肝管，继续插入，保证其确在左肝管内，循导丝插入导管或鼻导管导丝头端3cm处软易弯，此处推进导管较难，用力推进导管可能弯曲导丝头部，使其进入右肝管因此，导丝必须插过预定部位胆总管中部充气带囊导管，使之作为一个支点，可引导导丝进入左或右肝管系统胃切除术后：手术改变了胃的解剖结构，不能以常规方法寻找乳头，在毕氏Ⅰ式情况下，只是从门齿至乳头距离的缩短，且乳头常在视野右侧，一般情况下插管没有困难但毕氏Ⅱ式手术后，因解剖位置的变化，ERCP成功率较低，可选用前视胃镜，也可用侧视十二指肠镜，左侧卧位，于视野的2~5点钟位置寻找输入襻，逆行进镜，应在输入襻下方寻找，乳头通常位于输入空肠襻吻合口的右侧此时，让患者俯卧位或仰卧位，旋转内镜到适当的方位以使内镜通过难度较大者，可回拉内镜到适当的位置，进行插管将活检钳置入输入空肠襻透视下有助于判断镜头的位置如镜头向下达盆腔，不可能再输入空肠襻输入襻的长度各异，并影响镜头靠近乳头如输入襻的位置较难断定，可在近胃肠吻合口处活检，出血作为一种定位的标志乳头的标志在输入襻呈倒置状态，闭合的十二指肠呈盲端，增加插管的难度倒置状态的乳头增加插管的难度用过的导管因头部弯曲常推离乳头，最好用新的、有标记的线形导管或用过的、头部呈线形的导管。

用于支架置入的、较硬的内套管也可用于插管胰管插管通常易于胆管插管，因胆管头端下移，插管时角度增大行胆管插管时，可稍回拉内镜，使镜头远离乳头，插管在距乳头一定的距离进宪，导管头顺应乳头轴向多数情况下，借助线形导丝可成功地进行胆总管插管推进导管，用导管头顶住十二指肠壁，使导丝在胆总管轴的前方弯曲向胆总管注入造影剂有助于判断导丝的方位如未显影，用突出于导管或套2~3cm的导丝头，轻轻探查乳头当导丝顺利插入胆管深部，循导丝插入导管，拔除导丝，用注射器抽吸少许胆汁，证实确在胆管内，移动导管头，以防其头端顶住胆管壁，缓慢注射常规浓度的造影剂不要将气泡注入胆管，否则易误诊为结石，注入胰管会增加ERCP术后并发症其他：乳头成形术后、胆管十二指肠吻合术后及乳头旁瘘管病人用气囊导管造影，可避免因开口过大致造影剂外漏、胆管显影不佳的缺点乳头部病变　正常结构已破坏，插管时应选乳头隆起及胆汁溢出处有目的地插管，先造影再取活检，以免出血影响插管视野乳头旁憩室　胆道病变通常与乳头憩室并存，乳头位置可在憩室旁、憩室内，会给插管带来不少困难但仔细寻找开口，不会过多影响其成功率妇女及小孩ERCP　原则上没有极强适应症时，孕妇一般禁忌行ERCP术。

5岁以下患儿行ERCP时需在全麻下进行，3岁以下患儿需用特殊的小儿十二指肠镜操作，操作要求步骤简化，照片时遮扩生殖器官及最低限度使用X线1. 若不给自己设限，则人生中就没有限制你发挥的藩篱2. 若不是心宽似海，哪有人生风平浪静在纷杂的尘世里，为自己留下一片纯静的心灵空间，不管是潮起潮落，也不管是阴晴圆缺，你都可以免去浮躁，义无反顾，勇往直前，轻松自如地走好人生路上的每一步3. 花一些时间，总会看清一些事用一些事情，总会看清一些人有时候觉得自己像个神经病既纠结了自己，又打扰了别人努力过后，才知道许多事情，坚持坚持，就过来了4. 岁月是无情的，假如你丢给它的是一片空白，它还给你的也是一片空白岁月是有情的，假如你奉献给她的是一些色彩，它奉献给你的也是一些色彩你必须努力，当有一天蓦然回首时，你的回忆里才会多一些色彩斑斓，少一些苍白无力只有你自己才能把岁月描画成一幅难以忘怀的人生画卷参考.资料。