第九章腹膜炎
8页1、第九章腹膜炎 第一节急性化脓性腹膜炎 大纲要求(1)腹膜的解剖与生理(2)原发性和继发性腹膜炎病因及常见致病菌(3)病理生理(4)临床表现和诊断(5)治疗(一)腹膜的解剖与生理(关注与疾病相关点)1.腹膜的解剖: 壁层腹膜贴附于腹壁、横膈脏面和盆壁的内面; 脏层腹膜覆盖于内脏表面,成为浆膜层。【腹膜腔】壁层和脏层腹膜之间的潜在间隙。 正常:腹腔内有75lOOml黄色澄清液体,起润滑作用。 病变:可容纳数升液体或气体。2.腹膜的生理功能:(1)双向半透性膜。 急性炎症分泌大量渗出液以稀释毒素、减少刺激。 渗出液中的巨噬细胞吞噬细菌、异物和破碎组织。 渗出液中的纤维蛋白沉积在病变周围,发生粘连: 利:防止感染扩散并修复受损组织; 弊:腹腔内广泛纤维性粘连肠管成角、扭曲或成团块肠梗阻。(2)腹膜有很强的吸收能力: 利:吸收腹腔内的积液、血液、空气和毒素。 弊:严重腹膜炎时,腹膜吸收大量毒性物质感染性休克。(3)壁层、脏层腹膜的区别(TANG) 神经支配 感受刺激 痛觉 临床表现 壁层 体神经 对各种刺激敏感 定位准确 腹前壁腹膜炎症局部疼痛、压痛和反射性的腹肌紧张诊断腹膜炎的依据。 脏层 自
2、主神经 对牵拉、胃肠腔内压力增加或炎症、压迫等较敏感 钝痛,定位较差 钝痛局限于脐周腹中部; 重刺激心率变慢、血压下降和肠麻痹。 (4)其他 膈肌中心的腹膜受到刺激膈神经反射肩部放射性痛或呃逆。 大网膜:能移动到病灶处将其包裹、填塞,使炎症局限,有修复病变和损伤的作用【前后联系】阑尾周围脓肿。(二)原发性和继发性腹膜炎的病因及常见致病菌 病因 常见致病菌 1.继发性(最常见) 最常见:空腔脏器穿孔、外伤引起的腹壁或内脏破裂。 最多见:大肠埃希菌;其次为厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌。 一般都是混合性感染,毒性较强。 2.原发性(自发性) 细菌直接感染腹膜:血行播散;上行性感染;直接扩散;透壁性感染。 溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。 (三)病理生理繁,但简单。腹膜受消化液和细菌毒素刺激,充血水肿,并产生浆液性渗出液。巨噬细胞、中性粒细胞和浆液性渗出,加之细胞坏死、纤维蛋白凝固,形成脓性液体。病情较轻:渗出物被吸收,炎症消散自行修复而痊愈。毒素吸收全身炎症反应及高热。病变局限于腹腔内的一个部位局限性腹膜炎;脓液积聚于膈下、髂窝、肠袢间、盆腔局限性脓肿。腹膜炎治愈后,多有不同程度的粘连,
3、部分可粘连性肠梗阻。(四)临床表现和诊断1.症状: 持续性腹痛,伴恶心、呕吐,体温常升高,脉搏增快。 感染严重时出现中毒症状:高热、脉速、呼吸浅快、口唇发绀、血压下降、神志恍惚。2.体征标志性体征:腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛。 腹胀,腹式呼吸减弱或消失。 腹胀加重病情恶化的重要标志。 胃十二指肠穿孔时:肝浊音界缩小或消失。 腹腔内积液较多时:移动性浊音(+),肠鸣音减弱或完全消失。 盆腔感染或形成盆腔脓肿时:直肠指诊有直肠前窝饱满和触痛。3.实验室检查:白细胞计数及中性粒分类升高。4.影像学检查:腹部X线、B超或CT。(五)治疗1.非手术治疗 适用于:病情较轻,或病程较长超过24小时,且腹部体征已减轻或有减轻趋势者,或伴有严重心肺等脏器疾患不能耐受手术者。 包括:半卧位,休克患者则取平卧位或头、躯干和下肢各抬高约20的体位;禁食、胃肠减压;纠正水、电解质紊乱;应用抗生素;补充热量和营养支持;镇静、止痛、吸氧。2.手术治疗(1)适应证:经非手术治疗68小时后(不超过12小时),不缓解/加重;原发病严重,如胃肠道穿孔或胆囊坏疽、绞窄性肠梗阻等;腹腔内炎症较重,有大量积液,出现严重肠麻痹或中
4、毒症状,尤其是有休克表现;腹膜炎病因不明确,且无局限趋势。【简化记忆TANG】内科无效、原发严重、病情严重、病因不明不局限。(2)手术处理原则:积极处理原发病;用大量生理盐水反复冲洗。关腹前一般不在腹腔内应用抗生素,以免造成严重粘连;充分引流。术后:禁食、胃肠减压、补液、抗生素和支持治疗。重要!【放置腹腔引流管的指征】A.坏死病灶未能/无法彻底清除;B.为预防胃肠道穿孔修补等术后发生渗漏;C.手术部位有较多渗液或渗血;D.已形成局限性脓肿。第二节腹腔脓肿大纲要求(1)膈下脓肿的诊断和治疗(2)盆腔脓肿的诊断和治疗(一)膈下脓肿1.诊断:病史:具有急性腹膜炎、腹腔内脏器的炎性病变、腹部手术等病史;全身症状:可出现持续高热或中度发热。脉率增快,乏力、衰弱、盗汗、厌食、消瘦、白细胞升高、中性粒细胞比例增高;局部症状: 脓肿部位持续钝痛,常位于近中线的肋缘下或剑突下,深呼吸时加重。 可引起呃逆、咳嗽、胸痛,并出现胸水或肺不张。 严重者局部皮肤凹陷性水肿,皮温升高、肝浊音界扩大、呼吸音减弱或消失;影像学表现: X线透视:患侧膈肌升高,随呼吸活动受限或消失,肋膈角模糊、积液。 X线片:胸膜反应、胸
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