类风性关节炎超说明书用药 (2)

1、1 风湿免疫疾病超药品说明书用药专家共识（之三）强直性脊柱炎 （广东省药学会 2016 年 12 月 12 日印发） 强直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis, AS）是一种与人类白细胞抗原（human leukocyte antigen, HLA） -B27 相关、病因不明的慢性炎症性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱、脊柱旁软组织及外周关节，可伴眼炎 等关节外表现，严重者可出现脊柱畸形和强直。我国 AS 的患病率在 0.25%左右，男女之比约 23：1。 AS 尚无根治方法，其治疗目标是缓解疼痛、僵硬和疲劳，同时维持良好的姿势以及良好的生理和心 理功能。AS 的理想治疗包括非药物和药物相结合。非药物治疗包括患者教育、规律锻炼和物理疗法等。 药物治疗主要包括非甾类抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs）、肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor, TNF）-拮抗剂、慢作用抗风湿药、糖皮质激素和抗风湿植物药。其中，TNF-拮抗剂包 括生物原研药（依那西普、英夫利昔单抗、阿达木单抗、赛妥珠单抗、戈利木

2、单抗）和生物类似物（TNF 受体-抗体融合蛋白等），其中赛妥珠单抗和戈利木单抗尚未在国内上市，故未纳入本文讨论。 一一、国内国内说明书有说明书有 AS 适应证的适应证的药药物物 中国国家食品药品监督管理局（China Food and Drug Administration，CFDA）已批准的国内说明书有 AS 适应证的药物见表 1。同一药物成分的药品可以有不同的生产厂家及不同的别名，若其中一种或以上国 内说明书有 AS 适应证，则认为 CFDA 曾批准该药物成分用于治疗 AS。 表 1 国内说明书有 AS 适应证的药物 类型 药物成分 （化学名） 有 AS 适应证的药品 （别名） 无 AS 适应证的药品 （别名） 1、TNF-拮抗剂 生物原研药 依那西普 恩利 英夫利西单抗 类克 阿达木单抗 修美乐 生物类似物 TNF 受体-抗体融合蛋白 益赛普、强克、安佰诺 2、慢作用抗风湿药 柳氮磺吡啶 舒腹捷 维柳芬、 柳氮磺吡啶肠溶片、 长建 宁、柳氮磺吡啶栓 3、糖皮质激素 甲基泼尼松龙片剂* 美卓乐、尤金 甲基泼尼松龙针剂* 甲强龙、米乐松 曲安奈德* 康宁克通-A 醋酸曲安奈德注射液、

3、痛息通 倍他米松* 川欣、倍他米松磷酸钠注射液 复方倍他米松* 得宝松 4、NSAIDs 吡罗昔康 吡罗昔康片 、吡罗昔康软膏 喜来通、 炎痛喜康、 吡罗昔康肠溶 片、安尔克、吡罗昔康注射液、洛 尔定、 吡罗昔康凝胶、 特乐思特贴 片、吡罗昔康搽剂 美洛昔康 莫比可片、莫比可针剂 宏强、优尼、莫乐新、赛可斯、则 立、 莫刻林、 可伊、 普利洛、 洛珂、 络贯健、美洛昔康片、奈邦、美洛 昔康分散片、麦安、斯莱美、塞欧 斯、统克、美洛昔康胶囊 塞来昔布 西乐葆 希乐森 双氯芬酸 扶他林（肠溶片） 、芬迪宁、迪道、 迪根、迪克乐克、路林、依尔松、 双氯芬酸钠缓释片、 戴芬、 诺福丁、 扶他林（缓释片、乳膏剂） 、扶他 捷、 依林、 洛普佳、 欣普芬、 格得、 普他宁、芬迪、芬那克、英太青凝 2 非言、奥尔芬注射液 胶、蒙洛英、瑞立泰、来比新、特 适纳、毕克、双氯芬酸钠肠溶片、 迪弗纳、 双氯芬酸钠缓释胶囊、 英 太青 吲哚美辛 意施丁缓释片、吲哚美辛缓释胶 囊、 吲哚美辛控释胶囊、 中科泰斗、 消炎痛栓、吲哚美辛栓 消炎痛片、 吲哚美辛片、 吲哚美辛 肠溶片、吲哚美辛胶囊、美达新、 吲哚美辛

4、搽剂、 必艾得、 吲哚美辛 软膏、扶兰青、吲哚美辛栓 萘丁美酮 科芬汀、萘丁美酮胶囊 瑞力芬片、奥赛金颗粒、彤舒通 布洛芬 保施泰 清芬、 布洛芬片、 抚尔达、 芬尼康、 布洛芬缓释片、倍芬、贝乐芬、安 瑞克、 布洛芬颗粒、 布洛芬软胶囊、 布洛芬胶囊、 芬必得、 布洛芬缓释 胶囊、 美林、 恬倩、 吉浩、 迪尔诺、 托恩、 右旋布洛芬混悬液、 布洛芬 缓释混悬液、 艾贝诺干混悬剂、 芬 克泡腾片、 复方布洛芬凝胶、 布洛 芬凝胶、布洛芬糖浆、同泽安栓 萘普生 萘普生钠片、萘普生片 、 萘普生分散片、 宁好缓释片、 萘普 生胶囊 、泰泽、佳丹、萘普生钠 注射液 澳普利缓释片、惠可、倍利、适洛 特、萘普生栓 * 根据药品说明书，用于治疗 AS 时“作为辅助疗法短期使用（帮助患者度过急性期或危重期） ” ； * 仅限于肌注或关节腔注射，不能用于静脉注射； 仅限于迪康药业、博大制药、泰安制药、天衡制药等厂家生产的吡罗昔康片； 仅限于海外制药生产的吡罗昔康软膏； 仅限于迪沙药业、巨泰药业生产的萘普生片； 仅限于南洋药业、瑞格制药、京新药业、众益药业等厂家生产的萘普生胶囊。 二二、国内说明书国内

5、说明书之之外治疗外治疗 AS 的药物的药物 2.1 NSAIDs NSAIDs 可迅速改善患者腰背痛和晨僵， 减轻关节肿痛及增加活动范围， 是 AS 患者症状治疗的首选药 物 。 2015 年 美 国 风 湿 病 学 会 （ American College of Rheumatology, ACR ） 、 美 国 脊 柱 炎 协 会 （Spondylitis Association of America, SAA）以及脊柱关节炎研究治疗网络（Spondyloarthritis Research and Treatment Network, SPARTAN）共同发布的关于 AS 和放射学阴性中轴型脊柱关节炎的治疗指南强烈推荐 成人活动性 AS 患者服用 NSAIDs 优于不用 NSAIDs（低质量证据，投票 100%同意）；条件推荐连续服用 NSAIDs 优于按需使用 NSAIDs（非常低质量证据，投票 90%同意）；不推荐首选任何特定的 NSAID（低 中质量证据，投票 100%同意，条件推荐）1。 共检索 14 种 NSAIDs 药物的 CFDA、美国食品及药物管理局（Food a

6、nd Drug Administration, FDA）及 欧洲药品管理局（European Medicines Agency, EMA）药品说明书（表 2），其中 CFDA 已批准吡罗昔康、 美洛昔康、塞来昔布、双氯芬酸、吲哚美辛、萘丁美酮、布洛芬及萘普生等用于治疗 AS（表 1）。其他国 内临床常用的 NSAIDs 包括舒林酸、依托考昔、尼美舒利、阿西美辛、依托度酸、洛索洛芬等国内说明书 均无AS适应证。 其中， 舒林酸治疗AS的Thomson有效性等级Class I， 推荐等级Class IIa， 证据强度Category B， 美国 FDA 已批准用于治疗 AS； 依托考昔治疗 AS 的 Thomson 有效性等级 Class IIa， 推荐等级 Class IIb， 证据强度 Category A（表 3）。尼美舒利、阿西美辛、依托度酸及洛索洛芬既无 CFDA、FDA 或 EMA 批 准的 AS 适应证， 亦无 Thomson Healthcare MICROMEDEX 数据库关于治疗 AS 的评价， 因此本文共识未对 尼美舒利、阿西美辛、依托度酸及洛索洛芬说明书之外治疗 A

7、S 作出推荐。 2010 年国内 AS 诊疗指南2指出，医师应针对每例患者的具体情况选用一种 NSAID 药物；不推荐同时 使用 2 种或以上的 NSAIDs，因为不仅不增加疗效，反而会增加药物不良反应，甚至带来严重后果；同时 指出要评估某个特定 NSAID 是否有效，应持续规则使用同样剂量至少 2 周；如一种药物治疗 24 周疗效 3 不明显，应改用其他不同类别的 NSAIDs。NSAIDs 较多见的不良反应是胃肠不适，严重者可引起消化道溃 疡，增加消化道出血风险；其他较少见的有心血管疾病如高血压等，可伴头痛、头晕，肝、肾损伤，血细 胞减少、水肿及过敏反应等。 表 2 NSAIDs 的 CFDA、FDA 及 EMA 药品说明书中 AS 适应证情况 药物成分 药品说明书 Thomson Healthcare MICROMEDEX 数据库 CFDA FDA EMA 塞来昔布 有效性等级 Class I；推荐等级 Class IIb；证据强度 Category B 萘普生 有效性等级Class I；推荐等级Class I；证据强度Category B 吲哚美辛 成人：有效性等级Class

8、I；推荐等级Class I；证据强度Category A 儿童：有效性等级Class I；推荐等级Class IIa；证据强度Category B 吡罗昔康 无吡罗昔康治疗 AS 的评价 美洛昔康 无美洛昔康治疗AS的评价 布洛芬 无布洛芬治疗AS的评价 双氯芬酸 有效性等级Class I；推荐等级Class I；证据强度Category A 萘丁美酮 无萘丁美酮治疗AS的评价 舒林酸 有效性等级Class I；推荐等级Class IIa；证据强度Category B 依托考昔 有效性等级Class IIa；推荐等级Class IIb；证据强度Category A 尼美舒利 无尼美舒利治疗AS的评价 阿西美辛 无阿西美辛治疗AS的评价 依托度酸 无依托度酸治疗AS的评价 洛索洛芬 无洛索洛芬治疗AS的评价 CFDA：中国国家食品药品监督管理局，FDA：美国食品及药物管理局；，EMA：欧洲药品监督局 “”表示有AS适应证，“”表示无AS适应证，：“”表示未查到 2.2 慢作用抗风湿药慢作用抗风湿药 2015 年 ACR、SAA、SPARTAN 共同发布的关于 AS 和放射学阴性中轴型脊柱

9、关节炎的治疗指南1指 出，对于 NSAIDs 治疗后病情仍活动的成人 AS 患者，强烈推荐使用 TNF-拮抗剂优于不用 TNF-拮抗 剂（中质量证据，投票 80%同意）；条件不推荐使用慢作用抗风湿药（非常低中质量证据，投票 90%同 意）；对于首个 TNF-拮抗剂治疗后病情仍活动的成人 AS 患者，条件推荐另一种不同的 TNF-拮抗剂 优于加用一种慢作用抗风湿药（非常低质量证据，投票 100%同意）。对于 NSAIDs 治疗后病情仍活动且 有 TNF-拮抗剂禁忌证的成人 AS 患者，条件推荐一种慢作用抗风湿药优于非 TNF-拮抗剂（非常低低 质量证据，取决于药物，投票 100%同意），但仅柳氮磺吡啶被指南推荐用于治疗 AS1。柳氮磺吡啶对于 脊柱疼痛及外周关节炎症状有很小的获益， 但较安慰剂有更高的副作用风险， 可考虑用于对 TNF-拮抗剂 有禁忌证或 TNF-拮抗剂减量治疗的患者， 还可考虑用于明显外周关节炎者。 CFDA 已批准柳氮磺吡啶 （别 名为舒腹捷）用于治疗 AS。其他国内临床常用的慢作用抗风湿药还有沙利度胺和甲氨蝶呤（methotrexate， MTX）。 2.2.1 沙利度胺沙利度胺 沙利度胺是一个相对较弱的 TNF-抑制剂，可能通过选择性促进 TNF-信使 RNA 降解、减少 TNF- 的合成而对 AS 有一定的疗效3。2006 年 ASAS/EULAR 关于 AS 治疗的建议认为，虽然开放性试验结果 显示沙利度胺对脊柱病变有益， 但其不良反应较多， 考虑其严重致先天缺陷及潜在的不可逆外周神经病变， 其毒性超过其任何的治疗益处4。 2010 年 ASAS/EULAR 关于 AS 治疗建议的更新中未提及沙利度胺的应用 5。2010 年国内 AS 诊疗指南指出，沙利度胺可改善部分男性难治性 AS 患者的临床症状、血沉和 C 反应 蛋白2。检索 Thomson Healthcare MICROMEDEX 数据库，沙利度胺的 Thomson 有

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