作业场所职业危害抽样调查表
15页1、作业场所职业危害抽样调查表中国安全生产科学研究院二七年十一月前言各有关生产经营单位:为提高我国职业危害预防和控制水平,经国家科技部和国家安全生产监督管理总局批准,职业危害预防关键技术及装备研究已列入国家“十一五”科技支撑计划重点项目。为保障项目研究成果的科学性和实用性,拟对我国职业危害现状开展有关调查工作,望有关生产经营单位积极支持和配合。本次调研所获得的数据仅限于本项目课题组内部进行统计和分析用,其中所涉及的具体地区和单位名称等详细信息不予公开,请各有关单位据实填写。中国安全生产科学研究院 二OO七年十一月目 录表1 企业基本信息1表2 企业职业卫生管理现状2表3 企业职业危害总体情况3表4 作业场所职业危害现状4表5 急性职业中毒事故应急管理现状 5附件1 职业危害因素名称7附件2 职业病目录(2002年)9请调查企业在填写调查表的同时,提交以下材料:1、20022007年作业场所职业病危害检测报告(复印件);2、20022007年职业健康体检报告汇总表(复印件);3、20022007年职业病诊断证明书(复印件)。联系人:任智刚E-mail: 联系电话:010-64897804 1
2、3911503719地址:北京市朝阳区惠新西街3号中安科邮政编码:100029表1 企业基本信息填表单位(公章) 单位编码(A1):(调研人员填写)单位名称成立日期A2通信地址 省(直辖市) 市 县 (区) 填表人联系电话A3邮政编码A4传真电话A5登记注册类型A61、国有企业 2、集体企业 3、股份合作企业 4、联营企业 5、有限责任公司 6、股份有限公司 7、民营企业 8、港澳台商投资企业 9、外商投资企业 10、其他 主要业务活动或生产经营范围A7所属行业A81煤炭开采和洗选业 2石油和天然气开采业 3金属非金属矿采选业4食品饮料制造业5印刷业和记录媒介的复制6烟草制品业7纺织服装、鞋、帽制造业8非金属矿物制品业9黑色或有色金属冶炼及压延加工业10金属制品业 11交通运输设备制造业12通用或专用设备制造业13电气机械及器材制造业14通信设备、计算机及其他电子设备制造业15仪器仪表及文化、办公用机械制造业16工艺品及其他制造业17废弃资源和废旧材料回收加工业18电力、燃气及水的生产和供应业19建筑业20交通运输、仓储和邮政业21石油加工、炼焦及核燃料加工业 22皮革、毛皮、羽绒及其
3、制品业 23化学原料及化学制品制造业24木材加工及家具制造业 25医药制造业 26造纸及纸制品业 27化学纤维制造业28橡胶和塑料制品 29其它(请注明 )2006年资产总额(万元)A92006年销售额(万元)A10目前在岗职工数1(人)A11其中农民工2人数(人)A12注:1目前在岗职工数:指调查时企业在岗职工的总数。2农民工:指户籍在农村,主要从事非农产业的产业工人。3本套表格中的各个项目都应填写,否则应根据具体情况,填写不详、无或0。填表日期: 年 月 日表2 企业职业卫生管理现状职业卫生专门管理机构B11有 2无职业卫生管理人员B21有 2无 (专职: 人,兼职 人)职业病危害评价与检测制度B31有 2无职业健康体检制度B41有 2无职业健康监护档案B51有 2无劳动保护用品发放制度B61有 2无职业危害事故应急救援预案B71有 2无职业卫生培训制度B81有 2无职业危害申报情况B91已向当地安监部门申报 2无作业场所职业病危害警示标识B101有 2无是否为每位职工缴纳工伤保险B111全部 2部分 3无企业职业卫生管理部门是否配备了计算机B121有 2无企业职业卫生管理部门计算
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