中风康复病历汇总
7页1、*镇卫生院病例首页科别:中医科病房: 2床号: 2住院号:门诊号: 入院记录(第 1 次 )过敏史:无姓名:性别:男年龄:51岁籍贯:郏县镇村职业:农民婚配:已婚民族:汉族入院日期:2012-8-14-14:00现在住址:郏县镇村病史采集日期:2012-8-14-14:00联系人姓名:与病人关系:配偶病史陈述者:本人联系人住址:镇村电话:可靠程度: 可靠主诉:左侧肢体活动不便1年余。现病史:1年前患者早晨起床后发现左侧肢体活动不便,但无头疼、头晕症状,急到郏县第二人民医院医院就诊,查头部SCT示:脑梗塞,经住院治疗10天(具体药物及剂量不详)后,症状好转出院,但仍感觉左侧肢体无力。现患者为求得中医中药及针灸理疗的康复治疗,遂来我科住院治疗,以“脑梗塞后遗症”收住。现患者右侧肢体活动不便,纳可,眠可,二便尚能自理。既往史:既往体健;无“高血压、糖尿病、心脏病”病史;否认有“肝炎、结核”等传染病史,预防接种随当地进行,无外伤、输血及献血史,无药物及食物过敏史。个人史:生于原籍,无疫区居住史,无疫水疫源接触史,无外地长期居住史,无烟酒及其他不良嗜好。婚育史:适龄结婚,爱人体健,夫妻关系和睦,
2、育有1儿1女均体健。家族史:父母已故,死因不详,否认家族性遗传性病史。中医望、闻、切诊:神志清,精神差,面色苍白。舌质暗红,苔薄白,脉细涩。体 格 检 查T:36.6 P:80次/分 R:20次/分 BP:140/80mmHg发育正常,营养中等,神志清楚,精神一般,扶入病房,平卧位,查体合作。舌质暗红,苔薄白,脉细涩。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣,浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双瞳孔等大等圆,对光反应灵敏。耳廓无畸形,外耳道无溢脓及出血。鼻无畸形,各鼻窦无压痛。口唇苍白,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形,双侧呼吸运动度对等,双肺叩诊呈清音,听诊呼吸音粗,未闻及干、湿性啰音。心尖搏动于左锁骨中线第4肋间,心率80次/分,心音低钝,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及肿大,墨菲氏征阴性。无肠型及胃肠蠕动波。肠鸣音正常。肝区及双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形。关节无红肿及压痛。双下肢无水肿。生殖系统检查:二阴未查,排泄物未见。神经系统检查:生理反射存在,病理反射:右巴氏征(+)
3、专科检查:记忆力,计算力正常,定向力可,左上肢肌力4级、左下肢肌力4级,右巴氏征(+)。辅 助 检 查1.血常规:拒查2.尿常规:拒查3.心电图:拒查初步诊断:中医诊断:中风 气虚血瘀 西医诊断:脑梗塞后遗症住院医师:主治医师:2012年8月14日14:00 首次病程记录患者,男,51岁,以“左侧肢体活动不便1年余”为主诉入院。1年前患者早晨起床后发现左侧肢体活动不便,但无头疼、头晕症状,急到郏县第二人民医院医院就诊,查头部SCT示:脑梗塞,经住院治疗10天(具体药物及剂量不详)后,症状好转出院,但仍感觉左侧肢体无力。现患者为求得中医中药及针灸理疗的康复治疗,遂来我科住院治疗,以“脑梗塞后遗症”收住。现患者左侧肢体活动不便,纳可,眠可,二便尚能自理。查体:T36.6 P80次/分 R20次/分 BP140/80mmHg 发育正常,营养中等,形体适中,扶入病房,查体合作。舌质暗淡,苔薄白,脉细涩。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣,浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双瞳孔等大等圆,对光反应灵敏。耳廓无畸形,外耳道无溢脓及出血。鼻无畸形,各鼻窦无压痛。口唇无
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