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病历书写-诊断方法

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  • 卖家[上传人]:d****y
  • 文档编号:95571688
  • 上传时间:2019-08-20
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    • 1、西医内科学教研室,病历书写和诊断方法,定义: 病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理,按照规定的格式而写成的,关于病人发病情况,病情发展变化,转归和诊疗情况的系统记录,病历的重要性: 1)病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料 2)涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据 3)可作为健康保健档案和医疗保险依据 4)可作为考核临床实际工作能力,评价医疗质 量、学术水平的内容,病历书写的基本要求 严肃认真,客观如实 系统完整,条理清楚 语言规范,描述准确 字迹清晰,切忌涂改,病历书写的种类: 住院病历 住院病历、入院记录、首次病程录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等 门诊病历(包括急诊病历),住院病历(大病历),一般项目,姓名 性别 出生地 年龄 民族 单位 家庭地址 婚否 职业 入院时间 病史采集时间 病史陈述者 发病节气 可靠程度,病史,主诉 现病史 既往史 过敏史 个人史 婚姻史 月经史及生育史 家族史,体格检查,T P R BP 一般状况 皮肤粘膜 淋巴结 头部 头颅 眼 耳 鼻 口腔 颈部,胸部 胸廓 肺脏 视

      2、 触 叩 听 心脏 视 触 叩 听 血管 桡动脉 周围血管征,体格检查,腹部 视 触 叩 听 肛门、直肠 外生殖器 脊柱 四肢 神经反射 专科检查,体格检查,实验室及器械检查 摘要 初步诊断: 中医诊断 西医诊断: 1. 2. 记录者签名,入院录 内容同住院病历 不逐项列标题、分段书写,主诉,定义:患者就诊的主要症状或体征+持续的时间 (起病到就诊的时间) 内容: 1感觉异常:如头痛、头昏、腹痛、发热 2功能障碍:吞咽困难、瘫痪 3身体某部形态异常: 颈前肿大(甲状腺)、水肿、腹部膨隆等 4其他:消瘦、食欲不振,主诉,要求: 1主诉要简明扼要,20字 2有明确的意向性:可指向何系统的疾病 如:咳嗽、咳痰3个月,咯血2天 3. 不用诊断用语,不能用病名代症状 4. 能反应疾病起病方式 如:持续时间为1h急性 持续时间为20年慢性 5. 要用医学术语,不照搬患者的言词,特殊情况: (1)病情不连续性:20年前发现心脏杂音,近2周出现气促、浮肿( 发现心脏杂音20年,气促、浮肿2周) (2)白血病复发2周,要求化疗入院 (3)患者如无症状,可用: 体检发现右上肺肿块3天 体检发现血压高1年,

      3、现病史,病史中的主体部分 是病人本次患病的全过程:即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过,现病史,1、起病情况:起病日期、缓急 2、可能的原因及诱因 3、主要症状的系统描述(症状特点):包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素,现病史,(1)部位:上腹痛考虑为胃、十二指肠、胰腺疾病 右下腹痛阑尾炎 (2)性质:灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛 (3)持续时间: 胆绞痛:每次发作持续数小时 阑尾炎:右下腹持续性疼痛、阵发性加剧 (4)缓解:十二指肠溃疡病:进食后疼痛缓解,现病史,4、病情发展与演变 (1)好转:通过治疗后 (2)间歇性(时好时坏) 如溃疡病、活动期有症状 ,愈合期无症状 (3)逐渐加重 (4)加剧:如肺结核(慢性)肺气肿、有轻度呼吸困 难。如突然呼吸困难加剧、胸痛,要考虑有 自发性气胸的可能 心绞痛患者,本次发作加剧,持续时间长, 要考虑心梗的可能,现病史,5、伴随症状:主要症状的同时又出现其他症状,这往往 是鉴别诊断的依据 (1)腹泻伴呕吐可能为急性胃肠炎(饮食不洁或误食等) (2)腹泻伴里急后重可能为菌痢 (3)急性上腹痛,若伴恶心、呕吐、发热,特别是又出现黄疸

      4、和休克,要想到有急性胰腺炎的可能 某种病按规律常出现的伴随症状,实际上没有出现(如肺癌可能出现痰带血)这种没有出现的症状,称为阴性症状(可能出现而没有出现的症状),往往具有重要的鉴别意义。在病历中应记述,现病史,6、诊疗经过: (1)病后曾在何时、何地就诊?作过何种检查?结果诊断如何? (2)作过什么治疗:药名、剂量、途径、疗效,有无不良反应 7、病后一般情况的变化:饮食、大小便、睡眠、体力、体重的变化 咯血、发热等不能放在此处描述,既往史,1既往健康情况: 体健、多病、虚弱 2急、慢性传染病史及传染病接触史:肝炎、结核、伤寒、痢疾等 3预防接种史 4外伤手术史 5. 输血史 6局部病灶史:扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎 7药物过敏史:PNC、磺胺药过敏等 8患过何系统的疾病,如慢支、胆石症等,系统回顾,头颅五官 呼吸系统 心血管系统 消化系统 泌尿生殖系统 内分泌系统与代谢 造血系统 肌肉与骨关节系统 神经系统 精神状态,个人史:出生地,所到地方,职业,嗜好,毒物接触,有无重大精神创伤。性病冶游史。 婚姻史:结婚年龄、爱人(配偶)健康情况 月经、生育史: 经期(天) 初潮年龄 未次月经日期

      5、(或绝经年龄); 周期(天) 经量、经痛;白带(量、气味)孕次、产次、人流状 况、分娩(早产、难产);计划生育 家族史: 1、家庭中有无遗传性疾病:血友病(女性遗传,男性患病)、哮喘、高血压病、肿瘤等 2、直系亲属死亡的原因,摘要,将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料摘要综合,提示诊断的依据 其他医师通过摘要能了解基本的病情 摘要内容: 患者的一般资料:姓名、性别、年龄 主诉 主要的现病史、既往史、个人史、家族史 体格检查:主要的阳性和阴性体征 实验室及特殊检查(主要的阳性及 阴性结果),西医内科学教研室,诊断步骤与临床思维方法,诊断步骤,1.调查研究,收集资料 手段:问诊 体格检查 特殊化验与检查 要求:真实性 全面性 系统性,诊断步骤,2.归纳分析,形成印象 根据:病史询问 体格检查 归纳临床特点 化验、器械检查结果 治疗经过 结合:已学的理论知识 初步诊断 已往的临床经验,诊断步骤,3.验证或修正诊断 进一步检查 最后确诊(注意检查的针对性) 诊断性治疗,临床误诊原因,病史资料不完整、准确 观察不细致 检验结果有误差 先入为主,主观臆断 医学知识不足,缺乏临床经验 症状、体征

      6、不明显 伪病,临床思维的两大要素,临床实践:即床旁接触病人,通过问诊、体检和诊疗操作,发现问题、解决问题的方法 科学思维:对实践获得的资料整理加工、分析综合的过程,临床思维方法,定义: 对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动,由此认识疾病、判断鉴别,做出决策的一种方法,临床思维步骤,从解剖的观点,有何结构异常? 从生理的观点,有何功能改变? 从病理生理的观点,提出病理变化和发病机制的可能性 考虑几个可能致病的原因 考虑病情的轻重,勿放过严重情况 提出12个特殊的假说 检验该假说的真伪,权衡支持与不支持的症状体征 寻找特殊症状体征组合,进行鉴别诊断 缩小诊断范围,考虑诊断的最大可能性 提出进一步检查及处理措施,临床诊断思维的基本原则,实事求是原则 “一元化”原则 用发病率和疾病谱的观点选择诊断的原则 首先考虑器质性疾病的原则 首先考虑可治性疾病的原则 简化思维程序原则,临床诊断的种类、内容与格式,一、临床诊断的种类: 直接诊断:病情简单直观,无需特殊检查即能明确诊断 排除诊断:临床症状体征不典型,有多种可能疾病,通过检查分析,不难发现不符合之处,予以排除 鉴别诊断:诊断难以明确,需不断收集新的资料予以鉴别,临床诊断的种类、内容与格式,二、临床诊断的内容与格式 病因诊断(分型与分期): 风湿性心脏病 病理形态诊断(病理解剖):二尖瓣狭窄与关闭不全 心脏扩大 病理生理诊断(功能诊断):心功能级 (心衰级) 并发症: 房颤 伴发症: 肠蛔虫,临床综合诊断,有些疾病一时难以明确诊断,临床上常以其突出症 状或体征为主题的“待诊”方式来处理 如:发热待查(诊) 腹泻待查(诊) 黄疸待查(诊) 血尿待诊等 尽量根据收集的资料分析综合,提一些诊断的可能 性,按可能性的大小排列,反映诊断的倾向性 如:发热待查: 伤寒 恶性组织细胞增多症待排除,

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