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2017年第二季度全面质量管理考核分析报告(质控办)

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1、张家口市第一医院质控办2017年第二季度全面质量管理考核分析报告通过对质控办质量管理工作的汇总，结合各考核组对质量考核结果的分析，对我院质量管理、绩效考核等方面做到持续改进。现将2017年第二季度各考核组质量考核的分析结果，汇总分析并提交给委员会，以供参考。一、2017年第二季度各考核组运行基本情况：1.第二季度考核缺陷率完成和奖励情况月份考核组标准分合计扣分合计缺陷率(5%)较目标值(分)奖励金额(元)四月医疗组1350011158.26%4401000护理组91001053.511.58%598.51000感控组3800260.46.85%70.41000药学组6200479.37.73%169.31000五月医疗组163008895.5%741000护理组10200890.58.7%380.51000感控组3800276.57.3%86.51000药学组6560532.88.1%204.81000六月医疗组163008365.1%21420护理组10200576.255.6%66.251000感控组6100573.59.4%268.51000药学组65604657.1%137

2、1000（图一）%（图二）从5月份开始，各考核组按照新修订后的考核标准进行了月度考核，全部在规定时限内完成既定的5%缺陷率扣罚，且全部超出目标值。质控办会根据规定，将考核结果上报审计处，对各考核小组给予每月300元奖励，超出5%缺陷率的分值每分奖励20元，封顶金额为1000元，第二季度总奖励金额为16520元，超出第一季度1846元。2.第二季度考核扣分倒数科室科室四月五月六月合计神经外68146.8132.7347.5泌尿外83.2127.8128.9339.9骨外一（图三）44.1155.1140.5（图四）339.7科室四月五月六月合计CT室20133871放射科8143153核医学312428（图六）（图五）如图三、四、五、六所示，第二季度扣罚倒数三名临床科室分别是神经外科、泌尿外科、骨外一科；医技科室分别是CT室、放射科、核医学科，这六个“钉子户”科室，依然坚挺的站在倒数三位。进入二季度后，质控办专门针对此问题召开了专项联席会，共同研讨“帮扶计划”，并于五月份组织了多部门联合考核组，对以上科室开展协同考核，现场办公。再加以五月份启用了新的考核系统和最新的考核标准，考核结果有较

3、大改观，扣罚分值明显加大。但检查出的问题如何协调解决，是下一步的工作重点。2017年第二季度全面质量管理考核扣罚倒数科室四月金额五月金额六月金额临床-神经外-泌尿外-内分泌一-骨外一科-普外二-心内一-医技CT室-CT室-CT室-放射科-放射科-病理科-核医学科-核医学科-核医学科-2017年第二季度针对全面质量管理考核结果，对全院48个科室进行了绩效扣罚，扣罚金额为158358元。二、第二季度全面质量考核分析：1.第二季度全面质量考核做出的调整：1.质控办于4月19日和5月10日分别召集各考核组负责人对现行的月度考核进行分析，做出改进。1）首先即对考核组的考核标准进行了自2014.10实行绩效考核后的全面修订，新的考核标准全面结合评审条款的要求，根据本专业的特点和质控点不同细化了考核内容。2）各考核组调整考核单元，对我院所有被考核科室进行全覆盖，考核单元较调整之前增加了47个（图七）。3）考核标准细化后，考核总分也随之增加，医疗增加2600分；护理增加1100分；药学增加360分；院感增加2300分（图八）。4）单独成立输血考核组，制定输血考核组检查标准，设置35个考核单元，考核总分

4、为3290分。5）于5月份全部运用质控平台考核系统进行月度考核，实时设计专项质控内容，调控扣罚分值，并对考核后三位科室下发电子考核反馈单。2.通过以上一系列的调整，二季度的考核结果较一季度有明显改观。1）各考核组的考核积极性有了很大提高，每月初期便开始筹划本月的考核标准和检查路径，对考核人员分组考核。2）较去年同期相比（图九），医疗组扣分增加1117.1分，护理组增加1060.7分，院感组增加694.7分，药学组增加647.85分；较一季度相比（图十），医疗组扣分减少309.27分，护理组增加201.95分，院感组增加364.1分，药学组增加522.05分，考核组奖励金额提高1846元，接近全部封顶，充分说明之前做出的调整效果明显。需要说明的是，医疗组分值减少主要原因是医疗组从二季度开始将夜查房的扣罚分值从月考核中剔除，单独核算。（图七）（图八）（图十）（图九）2.第二季度全面质量考核存在的问题：1）本季度各考核组全面执行新的考核标准，标准的制定参考了外院的现行标准和本院的实际情况，并结合了河北省等级医院的评审细则。但考核人员在考核中对新标准的理解不够彻底，考核过程中对标准的把握不够全

5、面，并未达到满意的结果。2）经过两个月对新考核系统的运行，从中发现最大的问题就是，考核结果在系统录入和维护时不准确也不具体，过于简单，临床科室不能根据问题有效整改。例如：医疗考核组在录入病案检查结果时只录入病案号，并未明确此病案属于哪一位医生负责，科主任无法追踪。3）更换考核系统后，各考核组实行全面下发问题整改电子反馈单，由于临床科室也在适应新的考核系统，再加之医务人员的依从性本就不高，导致各考核组下发的反馈单无法及时提交，质控办也就无法收到最终的考核结果。4）随着考核扣罚分值的增加，缺陷率的百分比也随之加大，二季度对于各考核组的缺陷率奖励总金额接近封顶，接下来的问题就是如何管理好超出的扣罚分值，进一步调动各考核组考核的积极性。三、质控改进建议：1.经了解，虽然各考核组对于制定新的考核标准积极性应，但并未对考核人员关于新标准进行培训，直接导致的问题就是考核过程中扣罚标准无法同质化，建议各考核组对新标准进行统一培训，必要时质控办也会对考核系统再次培训。2.对于考核结果录入不明确的问题，质控已经收到多位科主任和护士长的反馈，质控办会在下周的多部门协调会中重点强调，重点要求完善。3.鉴于临床整改反馈单不能及时提交，质控办要求考核组只下发月考核的倒数三个科室，并规定提交时限，且通过系统后台设定提交时限，逾期未提交的系统自动收回，并对未填写反馈单的科室在院级质控会予以通报，并在下月检查中重点考核，重点扣罚。4.对于缺陷率的管理，多个考核组在内部划分了不同的考核小组，并对奖励奖金按比例进行发放，形成了有效的激励机制。质控办也会将考核组的奖惩根据其扣罚分值与管理成效的差别设计阶梯式奖惩制度。质控办2017.7.75

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