腹部创伤的影像学诊断讲义

1、腹部创伤的影像学诊断,天津医院放射科 徐勐,腹部创伤包括胃肠道空腔器官、腹部实质器官的创伤。肝脾外伤主要是指腹部受到外力撞击产生的闭合性损伤，是常见的腹部严重创伤，多由高出坠落、交通意外等引起，患者可有患部疼痛，但严重者多以失血性休克、腹部膨隆为首发表现,一、影像方法的选择,X线检查对腹部创伤诊断价值有限，主要用于发现胃肠道破裂形成气腹、实质脏器外形改变、排除高密度异物的存在 超声检查但可应用于不能耐受CT的不稳定的创伤患者 CT是严重腹部钝器伤、但血流动力学稳定患者的首选影像检查方法 患者应常规使用口服、静脉造影剂，诊断脏器损伤、活动性动脉出血，静脉内增强十分重要,较腹腔灌洗只能发现有无腹腔积血，CT还能同时明确有无内脏器官有无损伤，腹部钝器伤、血流动力学稳定患者通过CT检查可明显降低非治疗性开腹手术数量。通过增强可更好显示活动性动脉出血。开放性损伤则不需要这种检查 MRI应用少见，主要应用于病情稳定患者、CT不能明确病变的实质器官、后腹膜损伤的进一步检查,二、正常腹部影像学表现,三、腹部创伤的影像学表现,（一）、胃肠道创伤 胃肠道壁内血肿与撕裂伤通常发生于肠道固定的部分，如十二指肠

2、与屈氏韧带旁的空肠。安全带型外伤相关创伤常见于远端小肠及腹膜后结肠 肠道壁内血肿可造成肠道壁弥漫性增厚，口腹造影剂勾画出肠腔后病变可清晰显示 胃肠道壁撕裂伤可形成气腹，表现与胃肠道穿孔相同 空肠损伤常不伴气腹，来自小肠内容物的肠袢间液体可以仅为小肠穿孔的唯一征象,如有口服造影剂漏出肠道是肠道穿孔的直接征象。漏出造影剂也可位于肠袢见和分布于其他腹膜间隙 仰卧位腹腔积气常见沿前腹壁分布，也可有位于腹腔内韧带旁和大网膜内，表现为肠袢或结肠旁气泡影 腹部CT用不同窗观察创伤是非常重要的，肺窗观察腹腔积气，骨窗观察椎体、骨盆骨折 对可疑积液均应测CT值，以鉴别积血,小肠穿孔两例,水样密度的肠袢间液体 未见腹腔积气,肠道穿孔的直接征象：造影剂外漏 异位气泡,（二）、肝挫裂伤,病因病理 指腹部受到外力的撞击而产生的闭合性损伤，是常见的腹部严重创伤，多由高处坠落、交通意外等引起 临床表现 患者可有患部疼痛，但严重者多以失血性休克、腹部膨隆为首发症状 影像学表现 1.X线表现：肝影增大，肝脏周界不清，右隔活动减弱或升高，肝曲及右半结肠受压下移。可合并有邻近的胸肋腹壁的挫伤及右侧第10-12肋骨骨折,2.

3、CT表现：肝包膜下血肿会形成新月形或半月形的低密度或等密度区；相应肝表面的边界失去正常的弧形而变平；在肝实质的血肿则常常显示圆形、卵圆形或星状低密度影；撕裂伤显示单一或多发的线样低密度，边缘模糊 在肝脏损伤时行肝脏的增强扫描亦很重要，区别平扫等密度的血肿；肝实质强化程度是否均匀，为临床治疗提供参考 检查方法选择：首选CT检查,A图 肝内血肿：呈高密度 B图 肝包膜下及肝内血肿：呈等或稍 低密度,增强扫描：肝内强化不均匀，可见混杂低密度区,（三）、脾挫裂伤,病因病理 主要是指腹部受到外在力量的撞击而产生的闭合性损伤，是常见的腹部严重创伤，多由高处坠落、交通意外等引起 临床表现 患部疼痛，但严重者多以失血性休克、腹部膨隆为首发症状 影像学表现 较肝挫裂伤更常见，病理性质与肝挫裂伤基本相同，X线表现类似肝的挫裂伤 1.X线表现：脾影增大，密度增加，脾周缘模糊。脾邻近的脏器可受推压移位，可合并相应的肋腹壁的软组织挫伤肿胀、肋骨骨折,2.CT表现：脾包膜下血肿，形似新月状或半月状的高密度影，相应的脾实质受压变平或呈锯齿状，早期血肿的CT值近似脾实质的CT值，但没有强化；超过10h则CT值逐渐降低

4、，低于脾实质。脾的撕裂，显示单一或多发的线状低密度，边缘模糊。脾血肿与脾实质等密度时，增强扫描是非常必要的。脾周血肿及见到腹腔积血亦是脾损伤的常见征象 检查方法选择：首选CT扫描,脾撕裂伤 脾被膜断裂，低密度撕裂伤 脾包膜下血肿，可表现为低密度、不强化,脾撕裂伤 脾下极活动性动脉性出血,脾撕裂伤的延迟显影,外伤后扫描（上图） 两天后扫描（右图）,（四）、肾创伤,1.病因病理 分为开放型损伤和闭合性损伤。前者见于锐器损伤。后者多见于钝器伤、跌落交通事故，包括病理性肾自发破裂、医源性肾损伤 根据肾损伤程度可分为四型肾损伤 A.型肾损伤 肾挫伤及肾皮质、髓质撕裂，出现微小裂口、小血肿。肾包膜未破但可有包膜下血肿，但不与集合系统相通 B.型肾损伤 肾实质撕裂，开口可通向肾盂、肾盏,C.型肾损伤 严重创伤，包括肾碎裂、横断、多处裂伤和肾血管蒂损伤 D.型肾损伤 伤及输尿管肾盂交界处，造成肾盂断裂和肾血管蒂撕裂，肾实质多伴有同时损伤 2.临床表现 外伤史外，可有以下症状： 背部疼痛，腰部肿块，血尿，休克，血性腹水和其他器官合并伤,3.影像学表现,1）X线平片 腹部平片对肾损伤价值不大，可显示肾影增

5、大、模糊，腰大肌影也可模糊或消失；还能发现腹部游离气体、下肋骨/腰椎的骨折 2）静脉肾盂造影 检查时最好不要加腹压，型：肾实质多正常。、型：肾排泄造影剂减少，可局部不显影或出现不规则片状影，高密度造影剂外渗、延伸至肾周围脂肪囊或向腹膜后弥散。如肾蒂损伤，肾可完全不显影。型：肾盂交界处出现大量造影剂浓聚，而肾实质表现完整，输尿管不显影,3）CT检查 一种有效而无创的检查方法 -型平扫肾实质结构紊乱，表面欠光滑，实质内见高密度血肿，肾裂口可很好的显示，裂口旁包膜下、肾旁多见积血和积尿。碎裂肾出血、渗尿更重。如有肾蒂撕裂则肾门区出现大血肿和肾血管与肾分离。增强扫描，挫伤区可见造影剂间质聚集 型：输尿管与肾的连续性中断，增强后造影剂聚集在肾门，而输尿管无造影剂。同时肾实质多伴有损伤 CT还可同时检查其他腹部器官,4）动脉造影 只有怀疑肾动脉损伤或持续、继发的肾出血时，造影后作血管栓塞治疗。可表现为局部灌注缺损，动脉移位或闭锁，肾段梗塞表现肾实质期的充盈缺损区。肾包膜下血肿和肾旁血肿可造成肾影移位和肾包脉移位。肾蒂损伤则造影剂在肾门外漏，肾实质动脉显影不佳 5）超声检查 肾影弥漫性肿大，肾包膜向

6、外膨出，包膜下为无回声区，肾实质内显示边缘不规则低回声区。但有时超声对撕裂口显示不清,6）MRI检查 很好的组织分辨力、多平面扫描，容易显示肾表面挫伤、撕裂伤及碎裂。肾创伤引起的肾实质出血、肾包膜下出血、肾创伤性尿外渗均有各自的不同信号特征。肾碎裂则表现T1WI上肾皮质中断，皮髓质分界不清、肿胀，T2WI上高信号 4.影像学检查方法的选择：早期宜采用超声、CT和MRI检查判断肾损伤的程度，后期可根据临床需要，采用静脉肾盂造影、核素来了解肾功能状况，肾动脉造影主要用于了解肾血管状况及进行血管栓塞治疗,右肾外伤破裂 肾包膜下血肿,左肾楔形撕裂伤，伴集合系统内出血,左肾下极裂伤。DSA示左肾下极呈倒V形缺损，有造影剂外渗。 慢性肾包膜下出血。T1WI：左肾外后缘血肿，左肾影增大。,（五）、膀胱创伤,1.病因病理 ：当膀胱膨胀时，较易发生膀胱损伤。多见于下腹部受暴力或骨盆骨折时，其次火器伤、难产或医源性误伤，偶有膀胱肿瘤或结核等致膀胱自发性破裂者 具有临床意义的是膀胱破裂，可分为腹膜内和腹膜外两型，前者导致尿性腹膜炎；后者引起盆腔蜂窝织炎，尿液尚可沿筋膜浸润 2.临床表征： 闭合性损伤有不同程

7、度的休克、下腹部疼痛、排尿障碍、血尿；可继发脓毒败血症表现 开放性损伤除上述表现外，有伤口流尿，并易形成不同瘘道,3.影像学表现 膀胱挫伤在尿道造影上多无任何表现，膀胱挫裂伤伴局部较大血肿可有压迹，CT、MRI可显示高密度血肿 膀胱破裂最佳检查方法是膀胱造影。造影剂由破口漏出，部分需加拍斜位 造影前需先拍盆腔平片，一做对照，一排除骨盆骨折 其他检查多只能发现外漏尿液，较难显示破裂口，如需了解骨盆骨折或其他脏器损伤，可选择作进一步检查,（六）、尿道创伤,1.病因及简介： 尿道损伤，在泌尿系损伤中最常见。几乎全部发生于男性尿道，尤其是较固定的球部或膜部。按解剖分为前尿道、后尿道损伤。按照尿道损伤程度可分为尿道挫伤、裂伤、完全性断裂三种 2.临床表现 单纯尿道损伤，全身症状较轻，如伴有骨盆骨折，可发生休克。急性尿道损伤的局部表现主要有：a.伤处疼痛；b.尿道出血；c.排尿困难与尿潴留；d.伤部皮下淤血、青紫或肿胀；e.尿外渗,3.影像学表现 从影像学角度来讲，尿道造影是尿道损伤诊断的唯一有效方法。造影剂浓度20即可，剂量1520ml。透视下缓慢注入，一旦发现有造影剂从损伤口外渗应立即停止注入

8、 尿道造影能确定损伤的存在及部位 挫伤表现为尿道伸展，无造影剂外渗 部分破裂者表现为尿道周围造影剂外渗，有部分造影剂进入膀胱 完全破裂者的特征性表现为尿道中断导致膀胱或近端尿道不充盈,前尿道球部断裂 球部可见小片造影剂渗出,（七）、腹主动脉、大血管创伤,腹主动脉、大血管损伤常见于严重钝器伤或锐器伤 如周围无压迫结构、不能形成包裹，大量出血易导致死亡 平片价值不大，但可发现并发的骨折、气腹 CT、MRI可显示出血形成的高密度血肿，增强可显示有无活动性出血及破裂口 DSA可明确诊断并进行栓塞治疗,车祸后腹主动脉假性动脉瘤形成,钝器伤后腰动脉撕裂伤 腹膜后巨大血肿伴血细胞比容效应 增强后显示活动性动脉出血灶 DSA栓塞控制出血,四、腹部创伤的鉴别诊断及诊断限度,需要与创伤鉴别诊断范围有限，偶尔肝肾肿瘤可能与轻微外伤引起急性腹腔积血有关，但与实质撕裂伤鉴别困难，一般肝肾肿瘤更圆，占位更明显，实质撕裂伤常为锯齿型，不规则 有时胃肠道创伤的征象细微，如极小量腹腔积气或积液。应使用宽窗全腹仔细寻找,需要注意的是小部分胰腺、胃肠道损伤，外伤后立即的CT检查不可能作出诊断，胰腺撕裂伤可十分细微，外伤后胰腺炎改变随时间不同而不同，创伤后头几个小时可不明显。有帮助的一点是腹膜后肾前间隙的胰周间隙积液，多数患者胰腺后缘与脾静脉间无清晰脂肪层。CT随访或ERCP（内窥镜逆行胆胰管造影）可能对临床高度怀疑胰腺损伤的患者有帮助,偶尔脾撕裂伤首次CT检查可不明显，因此患者只要出现迟发症状就应复查。脾裂可表现为低密度线状带，但脾周无血肿可与撕裂伤鉴别。脾或肾梗死可类似与撕裂伤，囊状环征支持梗死的诊断，而外伤不明显 活动性动脉出血灶有时可与口服造影剂密度相同，但其周围总有较大血肿相邻，并可见相关器官撕裂伤,先天性脾裂 沿脾下极走行 急性肾梗死 皮质环征,Thank you！,人有了知识，就会具备各种分析能力， 明辨是非的能力。 所以我们要勤恳读书，广泛阅读， 古人说“书中自有黄金屋。 ”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识， 培养逻辑思维能力； 通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平， 培养文学情趣； 通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。 有许多书籍还能培养我们的道德情操， 给我们巨大的精神力量， 鼓舞我们前进。,

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