医院管理制度（全面实用）

1、医疗废物管理制度 根据医疗废物处理条例及相关法规，拟订本制度。 一、医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。 二、医疗机构的法定代表人（主要负责人）为防止医疗废物导致传染病传播和环境污染事故的发生的第一责任人，每年对本机构的医疗废物管理人员，进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训。 三、在本机构内确定一名医疗废物管理工作的负责人，负责检查、督促、落实本单位医疗废物的管理工作。 四、及时收集医疗废物并按照类别分置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或者密闭的容器内，并按规定进行登记，登记资料至少保存3年。 五、不转让、不买卖、不丢弃、不在非贮存地点倾倒（堆放）医疗废物，不将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。不流失、不泄露、不扩散、不露天存放医疗废物，暂时贮存医疗废物的时间不超过2天。 六、不具备集中处置条件时，按以下要求处理医疗废物，并做好各项登记。 （一）使用后的一次性医疗器具和容易致人损伤的医疗废物，消毒并作毁形处理； （二）能够焚烧的，及时焚烧； （三）不能焚烧的，消毒后集中填埋。 七、对不按规

2、定要求处理医疗废物的，按医疗废弃物处理条例规定追究相关人员的责任。 门诊登记管理制度 一、门诊登记一般项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭地址等内容应清晰、完整，并与处方记载相一致。 二、门诊登记范围应包括每日工作量，新病例登记、初复诊登记、疾病分类、转诊转门诊部、初步诊断、治疗原则和处理方案，并与处方记载相一致。 三、门诊登记对需上报的传染病病例要做出明显标记，并按规定及时上报，疫情上报后，在门诊登记相应处加盖“疫情已报”章。 四、门诊登记对14岁以下儿童要登记家长姓名、工作单位、家庭详细住址及病人其所在学校、班级等内容。 五、门诊登记要求用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴、颠倒，医师要签全名。 六、要认真做好门诊登记的整理工作，保存原始门诊登记，按规定要求存档备查重大医疗过失行为和医疗事故的防范预案医疗事故防范与报告制度一、加强职工培训和安全教育员工培训是门诊部管理的重要内容，各职能部门必须坚持分工负责，常抓不懈。医务部负责医务人员的继续医学教育（包括医学理论知识更新、医疗质量教育、医政法规教育等）和培训工作；党政组织负责医务人

3、员的职业道德教育工作。各行其职，互相协调，互相配合。1、全员培训内容：医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章；诊疗护理规范和常规，包括卫生行政部门、行业协（学）会制定的诊疗护理规范、常规，全国统编教材、有关诊疗规范、常规及本门诊部制定的诊疗护理规范和常规；医疗服务质量相关知识的培训：包括医疗质量管理基础、医疗质量控制的基本方法、医疗服务基础理论、基本知识、基本技能以及接待患者的语言、行为艺术；职业道德培训:包括公民道德建设实施纲要、医务人员医德规范；其它法律知识培训：包括法律基本知识、与医疗活动有关的法律法规、与医疗争议和诉讼有关的法律知识等。2、分类分层次培训：各类人员的岗位技能和规范培训；新分配人员岗前培训；低年资人员培训；中级人员和高级人员培训；每次培训要填培训记录表其内容包括时间、地点、教师、内容。二、抓医疗质量控制和医疗事故防范的关键环节1、抓住质量控制三个环节不放松：基础质量控制：是指对医疗质量产生影响的人、财、物、管理、时间、技术和信息等因素的控制，除工作人员的数量、素质、技术水平外，还包括门诊部环境设施、医疗设备、管理制度、药品供应、后勤保障、时间控制等等；环节质量控制：

4、由于医疗服务的特殊性，医疗服务的结果是伴随医疗服务过程产生的，实际工作中很难对医疗服务（医疗服务结果）进行提前检验，合格后才交付。同时医疗服务的对象是人，一旦发生医疗缺陷，有时难以纠正，因此医疗过程的质量控制就显得尤其重要，是医疗质量管理的重点；终末质量控制：一是对医疗活动外延的质量控制，包括对患者的随访和跟踪活动等；二是根据病案质量、管理指标、统计指标对门诊部诊疗管理水平、科室诊疗控制能力及医务人员技术水平进行评价、改进工作、提高医疗质量。总之，要按照区卫生局的要求，对门诊部的执业活动、服务质量进行定期监督检查和综合评价，以指导我门诊部全面开展医疗质量管理，保证医疗过程的基础质量、环节质量、终末质量落到实处，医疗服务质量管理工作达到法制化、制度化、标准化、规范化要求，做到对重大医疗缺陷和医疗服务缺陷坚持事实不清不放过、责任不清不放过、性质不明不放过、处理不到位不放过的“四不放过”原则。2、抓防范医疗事故的关键环节（1）做好急诊患者的抢救工作。急诊抢救工作要突出一个“急”字，重点要严格执行首诊责任制，严格执行诊疗、护理规范及常规，严格执行请示报告制度。医务人员必须有严格的时间概念，如接

5、诊时间、抢救时间，病情开始稳定或突变的时间以及入门诊部时间均应非常清晰。时间常常是评定工作效率、医疗质量、管理水平的重要标志之一。（2）严格执行医疗质量管理16个核心制度是做好医疗质量过程质控的关键，如三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、术前讨论制度、危重病人床旁交班制度、查对制度等，确保医疗安全。（3）加强临床用血管理、确保用血安全。（4）严格执行病历书写规范和三级病案管理制度。将严格按照医疗机构病案管理条例和病历书写基本规范进行规范管理。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。（5）尊重患者的知情同意权，医务人员应当如实向患者或法定代理人告知，但应注意避免对患者产生不利后果。要做合理检查、合理用药，对特殊检查和特殊治疗，更应说明可能出现的医疗风险和影响病情转归等注意事项，征得患者或法定代理人的理解和同意并签字。三、医疗服务质量的督查制度化建立完善的医疗服务质量监督检查机制，及时发现医疗缺陷和医疗服务缺陷，查找缺陷的原因，及时整改是防范医疗争议和医疗事故发生的重要环节之一。1、分层次进行医疗质量监督检查（1）上级医师负责

6、对下级医师医疗质量的检查，严格执行三级医师负责制度。（2）科主任及科室质量管理小组负责对全科的医疗护理质量检查。（3）医务科定期（每月一次）和不定期负责组织对全门诊部各科医疗质量检查。（4）门诊部办公室和质控部定期（每月一次）和不定期负责组织对门诊部行政后勤服务、医疗服务态度、药剂服务、财务收费服务、保卫服务、行政安全服务等进行医疗服务质量检查。2、检查的时间和方法（1）上级医师通过查房、病案讨论、检查病历等方法随时对下级医师进行检查。（2）科主任通过查房、病案讨论、检查病历、检查工作对全科的医疗护理质量进行检查。（3）科室医疗质量管理小组每月对科内病历质量统计指标，管理指标及质控医师、质控护士的质控记录、统计资料进行分析评价，找出差距，改进工作。3、不合格医疗服务及其处理办法（1）门诊部工作人员在为患者提供直接或间接医疗服务时，违反相应的规章制度或技术操作规程，未满足患者或门诊部内其它科室及工作人员的合理需求引起投诉，甚至引起医疗事故者，均定为不合格医疗服务。（2）发现不合格医疗服务，科主任、护士长应及时指出当事人的错误，提出批评，并积极采取补救措施，防止不合格医疗服务的扩大或造成不

7、良后果。（3）如发现差错事故，应作好登记，按差错事故登记报告处理程序进行处理。（4）有关职能科室和临床科室应对不合格医疗服务进行认真分析，制定防范措施，防止不合格医疗服务再次发生。（5）对不合格医疗服务进行原因分析，确定责任部门或责任人，纠正不合格医疗服务和制定改进措施的过程中，业务门诊部长和相关职能科室要进行全过程监督。（6）对不合格医疗服务的当事人或科室按新都区人民门诊部医疗质量管理细则和相关行政管理规定进行经济和（或）行政处罚。四、产生重大医疗过失或医疗事故对病人造成了损害的按新都区人民门诊部医疗损害处理预案执行。重大医疗过失行为和医疗事故的报告制度一、为防范重大医疗过失行为和医疗事故的发生，正确处理医疗事故，不断提高医疗服务质量，根据医疗事故处理条例和医疗机构管理条例制定本规定。二、科室发生或发现重大医疗过失行为后应立即向医务科或其他职能部门报告，门诊部于12小时内向区卫生局报告。报告的内容包括： （一）医疗机构名称； （二）当事医务人员的姓名、性别、科室、专业、职务和/或专业技术职务任职资格； （三）患者姓名、性别、年龄、国籍、就诊或入门诊部时间、简要诊疗经过、目前状况； （

8、四）重大医疗过失行为发生的时间、经过； （五）采取的医疗救治措施； （六）患方的要求。三、 重大医疗过失行为导致3名以上患者死亡、10名以上患者出现人身损害的，门诊部当立即向区卫生局报告。 四、医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由双方当事人自行协商解决的，门诊部当自协商解决之日起7日内向区卫生局作出书面报告。报告的内容包括： （一）双方当事人签定的协议书，载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级、医疗过失行为责任程度以及协商确定的赔偿数额等； （二）协议执行计划或执行情况； （三）医疗机构对当事医务人员的处理情况； （四）医疗机构整改措施； （五）对当事医务人员的行政处理建议。 五、 医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事人协商或卫生行政部门调解解决的，门诊部当在协商（调解）解决后7日内向区卫生局作出书面报告。报告的内容包括： （一）医疗事故技术鉴定书； （二）双方当事人签定的协议书或行政调解书，载明协商确定的赔偿数额； （三）双方当事人签定的或行政调解达成的协议执行计划或执行情况； （四）医疗机构对当事医务人员的处理情况； （五）医疗机构整改措施； （六）对当事医务人员的行政处理建议。六、医疗事故争议经人民法门诊部调解或者判决解决的，门诊部当自收到生效的人民法门诊部调解书或者判决书之日起7日内向区卫生局作出书面报告。报告的内容包括： （一）人民法门诊部的调解书或判决书； （二）人民法门诊部调解书或判决书执行计划或者执行情况； （三）医疗机构对当事医务人员的处理情况； （四）医疗机构整改措施； （五）对当事医务人员的行政处理建议。医务人员职业道德规范和行为准则医务工作者职业道德 尊重病人奉献爱心 钻研医术诊治精心 提高技能 护理细心救死扶伤尽责尽心 医师在执业活动中履行下列义务 一、守法律、法规、遵守技术规范； 二、树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责、尽职尽责为患者服务； 三、关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私； 四、努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平； 五、宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育； 廉洁行医诫勉、临床行医十个严禁 严禁利用职权为个人谋私利，切实做到合理检查，合理用药，合理治疗； 严禁以介绍病人入门诊部、检查、手术、治疗为理由而收取红包； 严禁私自为药品经销单位或个

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