医院医务医疗制度

1、目 录1.医疗质量管理制度3 2.医疗安全警示制度53.首诊负责制度104.三级医师查房制度115.分级护理制度126.疑难、危重病例讨论制度147.会诊制度158.急危重患者抢救制度189.术前讨论制度1910.死亡病例讨论制度 2011.查对制度 2112.医师值班、交接班制度 2413.病历书写基本规范与管理制度 2614.新技术、新业务技术准入与管理制度 3115.手术分级管理制度 3316.临床用血管理制度 3717.病历评审制度 3818.医嘱制度 3919.处方制度 4020.处方点评制度 4221.转院转科制度 4422.围手术期管理制度 4523.重大医疗过失行为和医疗事故报告制度 4724.患者病情评估制度 4825.手术医师能力评价与再授权制度及程序 5026.手术医师资格分级授权管理制度与程序 5227.重大手术报告审批制度 5428.非计划再次手术监测制度 5529.术后标本的病理学检查管理制度 5630.急诊手术管理制度 5731.医疗安全（不良）事件主动报告制度 5832.手术风险评估制度 6233.手术安全核查制度 6334.术前访视及术后随访制度 64

2、35.单病种质量及临床路径管理制度 6536.临床路径管理质量指标监测管理制度 6737.应急信息报告和信息发布工作制度 6838.出院患者随访及复诊预约制度 7039.抗菌药物使用管理制度 7240.病历及其他医技文书质量检查考核制度 7541.医疗技术管理制度 7742.三基三严考核培训与管理制度 7843.医疗风险防范、控制制度及工作流程 7944.业务学习制度 86 医疗质量管理制度一、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。 二、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。 （一）医院设置的质量管理与改进组织（例如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。 （二）院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定、监

3、控质量管理与改进过程。（三）医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。 （四）临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。 （五）各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。 三、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。 （一）医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理。（二）质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。 四、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。（一）核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。 （二）对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。五、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意

4、识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。六、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。 七、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。 八、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用诊疗常规指导对患者诊疗工作，有条件的医院要逐步用临床路径规范对患者诊疗行为。 九、逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。 十、建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。 医疗安全警示制度一、总则 （一）目的 为了进一步增强全院职工特别是医务人员的医疗安全保障意识和医疗风险的防范意识，强化医疗安全的监控机制，更有效的防止医疗缺陷的发生，制定本制度。 （二）范围

5、 全院职工，尤其是医务人员，在实施诊断、治疗和其他服务的过程中，由于“作为不规范”或“不作为”而发生的任何有可能导致医疗事故出现的医疗实践，无论患者与家属有无投诉，都属于医疗安全的警示范围。 （三）原则医疗安全预警工作要遵守“以病人为中心”的服务宗旨，以强化医疗质量管理为主要内容，以医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规为准绳，以深挖细查质量要素的各方面、医疗过程的各环节中存在的安全隐患为主要手段，以及时消除安全隐患并警示责任人从而确保医疗安全为目的。 （四）要求 医疗安全警示工作分院科二级进行。医院及各职能部门、各临床科室，应各司其职、各负其责，全面抓好落实。 二、医院安全警示分级 根据在工作或医疗活动中责任人因失误造成的医疗缺陷的性质、成都及后果，将医疗安全警示项目分为三级。 （一）一级医疗安全警示项目 一级医疗安全警示项目主要是指违反各项规范要求，但是尚未造成患者投诉等后果的行为。 1、医疗文书 （1）门、急诊医师未书写门诊或急诊病历。 （2）未在门、急诊病历和住院病例中记录药物过敏史，输血患者未记录输血史。 （3）未在规定时间内完成入院记录、首次病程记录、日常

6、病程记录及其它记录。 （4）凡决定转出的病人，经治医师未书写转科、转院纪录。 （5）意外死亡病例未及时讨论并上报医务科或总值班。 （6）手术未进行术前讨论。 （7）未及时签订医院规定的各种医患协议类文书。 （8）造成病历等资料损失或丢失。 2、纪律 （1）工作人员擅自离岗。 （2）对于疑难危重病人，会诊医师和辅助检查科室医（技）师在接到急会诊邀请后，未在10分钟内到达现场诊查患者。 （3）医务人员在为患者诊治、发药过程中聊天、打手机。 （4）门、急诊护士未及时将门急诊危重病人转送至急诊科、病区。 （5）首次开展的新手术、新疗法、新技术，未通过医院专家委员会讨论并经医务科批准而擅自实施。（6）违反相关规定使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品及放射性药品。 （7）将院内讨论的有关病人的情况等擅自不负责任地向病人或家属透露。 （8）不负责任地解释其他医务人员的工作，造成患者或家属误解。 （9）违反医疗保险的有关规定。 （10）出现医德医风问题。 3、诊疗规范 （1）门、急诊医师对于经三次就诊仍难以明确诊断的患者未请上级医师复诊。 （2）危重病人到达急诊科后，未在三分钟内开始抢救。 （3）会诊医师未按规定书写会诊记录或未请上级医师复诊。 （4）门、急诊医务人员对危重病人未实施首诊负责制。 （5）门、急诊医师未见病人即开具住院证或病房医师不看病人即开医嘱。 （6）三级医师查房不及时或记录签字不及时。 （7）病情突然恶化且初步处理效果不佳时，未及时请上级医师会诊。 （8）对疑难病例未及时提请科内、科间、全院、院外会诊。 （9）需马上执行的医嘱未向护士交待清楚，导致延缓执行。 （10）对病危病人未作床旁交接班或未将危、重病人的病情、处理事项记入交班纪录。 （11）临床医师迟报、漏报传染病，或发现传染病或疑似传染病时，未就地隔离、按规定消毒或转院。 （12）择期手术未在术前上报医务科。（13）麻醉师术前及术后未及时诊查手术病人返回病房24小时内未诊查病人。 （14）手术医师在术后未及时诊查手术病人。 （15）错发、漏发药物。 （16）医务人员的原因导致择期手术前准备不充分，延误手术进行。 （17）供应过期灭菌器

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