颈肩及上肢痛

1、颈、肩及上肢痛,多为急、慢性劳损及颈椎关节、肩关节退行性变、外伤等因素引起。 常见病：颈肩肌筋膜炎、项韧带炎、颈椎病、胸廓出口综合症、肱骨外上髁炎；类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、风湿性关节炎；肿瘤、神经炎、动静脉疾病、各种感染及牵涉性疼痛,颈椎病（颈椎骨型关节病）,因颈椎骨、软骨、韧带或颈椎间盘的退行性病变、压迫或刺激临近的脊髓、神经根、血管及软组织，并因此产生颈、肩及上肢的一系列临床症状。,脊柱颈段构成,脊柱颈段有7个颈椎，6个椎间盘。横突孔，其间y有椎动脉通过。当颈段脊柱不稳定，或椎体侧方骨质增生时，可刺激椎动脉使其痉挛，继发颅内缺血。颈椎椎体上缘之侧后方有嵴状突起，称为钩突，椎体下缘之侧后方呈斜坡状。下一椎体的钩突与上一椎体的斜坡构成钩椎关节（Luschka关节），能防止椎间盘向侧后方突出，但当其退行性变而增生时，反可刺激侧后方的椎动脉，或压迫后方的颈神经根,颈椎之间的连接特点,颈椎之间的连接有以下特点：椎间盘、两侧钩椎关节和两侧关节突关节；前、后纵韧带，后纵韧带在颈段较宽，经常退变钙化，是导致椎管前后径狭窄，脊髓受压的一个重要原因；颈部之棘上韧带特别坚强，形成项韧带，其退变钙化

2、也是颈痛原因之一,钩锥关节的毗邻 后方： 脊髓，脊膜支和椎体的血管 后外侧： 构成椎间孔前壁，与神经根相邻 外侧： 通过横突孔的椎动、静脉，交感神经丛,颈脊柱的活动,颈部屈伸主要发生在下颈段 。任何一节段因病活动受限后，相邻节段颈椎各关节及韧带所承受的压力均明显增加，从而产生关节、椎间盘、韧带的变性,第一节 颈椎病,病因与病理 体积小、强度差、活动大、频率高、单位面积承重大。 年龄增长、慢性劳损。 退行性变：增生的骨赘、骨刺、突出的椎间盘的刺激压迫。 先天性狭窄。,分型,1、颈型颈椎病 2、神经根型颈椎病 3、脊髓型颈椎病 4、交感神经型颈椎病 交感神经兴奋症状：头痛、头晕；视 物模糊、视力下降；心跳加速、不齐，心前区痛；头颈及上肢出汗异常；耳鸣、听力下降等。 交感神经抑制症状：头昏，眼花，流泪，鼻塞，心动过缓，血压下降及胃肠胀气等 5、椎动脉型颈椎病 眩晕头痛视觉障碍猝倒其他 6、混合型颈椎病 7、食道型颈椎病,颈型临床表现,最常见韧带关节囊性颈椎病 颈椎或颈椎间盘退变使椎间盘、韧带、关节囊及骨膜等处末梢神经刺激导致颈肌痉挛 睡姿不当、受寒、颈部突然扭转 颈部疼痛、酸胀、沉重不适，急

3、性发作-落枕（晨起后发病）颈部肌肉紧张、僵硬、活动受限。棘突、椎旁或胸锁乳突肌、斜方肌压痛 鉴别：颈肩肌筋膜炎、肩周炎、项韧带炎、枕神经痛,神经根型临床表现,常见、发病率高 颈椎间盘侧后方突出、钩椎关节或关节突关节增生、肥大，刺激或压迫神经根所致 多为颈肩痛，向上肢放射，在相应皮节 皮肤可有麻木、过敏等感觉异常 上肢肌力下降、手指动作不灵活 突然牵拉患肢可发生剧烈的闪电样锐痛,神经根型临床表现,患侧颈部肌痉挛，头喜偏向患侧 病程长者上肢肌可有萎缩 在横突，斜方肌，肱二头肌长、短头腱，肩袖及三角肌等处有压痛 患肢上举、外展和后伸有不同程度受限 上肢牵拉试验和压头试验阳性 神经系统检查有较明确的定位体征,神经根型临床表现,X线片：显示颈椎生理前突消失，椎间隙变窄，椎体前后缘骨质增生，钩椎关节、关节突关节增生及椎间孔狭窄 CT或MRI：可见椎间盘突出、椎管及神经根管狭窄及脊神经受压情况,类似于腰突症的直腿抬高试验,神经根型鉴别诊断,臂丛神经损伤、肩周炎和腕管综合症 胸廓出口综合症 颈椎结核、神经根炎 颈神经根肿瘤,脊髓型临床表现,脊髓受压的主要原因是中央后突之髓核、椎体后缘骨赘、增生肥厚的黄

4、韧带及钙化的后纵韧带等 脊髓受压易发生在下颈段 脊髓受压早期，压迫物多来自脊髓前方，临床上以侧束、椎体束损害表现突出 以四肢乏力，行走、持物不稳为最先出现的症状 中央型（上肢型）、周围型（下肢型）、前中央血管型（四肢型）,体征,肢体远端感觉障碍、肌萎缩、肌张力增高、腱反射亢进 病理反射（Hoffman、Babinski sign、髌反射、跟腱反射）阳性 屈颈试验 电击样酸麻胀痛感 奎氏试验（Quecken test),脊髓型鉴别诊断,与颈椎骨折、脱位，结核和肿瘤所致脊髓压迫症鉴别 后纵韧带骨化症 当骨化的后纵韧带厚度超过颈椎椎管的30%时，即可出现脊髓压迫症状 肌萎缩型侧索硬化症对称性发病感觉正常，感觉神经传导速度亦正常无神经根性疼痛,椎动脉型颈椎病,眩晕 头痛 视觉障碍 猝倒 不同程度运动、感觉障碍及精神症状,检查方法,引颈试验 椎间孔分离试验 旋颈试验 彩超、DSA,交感型颈椎病,交感神经兴奋症状：头痛、头晕；恶心、呕吐； 视力下降、视物模糊；心跳加速、心率不 齐、血压升高；出汗异常、耳鸣、听力下 降、发音障碍等 交感神经抑制症状：头昏、眼花、流泪、鼻塞、 心动过缓、血压下降及胃肠

5、胀气等 X线平片、CT、MRI,椎动脉、交感神经型鉴别诊断,能引起眩晕的疾病 眩晕可分为脑源性、耳源性、眼源性、外伤性及神经官能症等 冠状动脉供血不足 锁骨下动脉缺血综合症,非手术治疗,颌枕带牵引：适用于脊髓型以外的各型颈椎病 颈托和围领：限制颈椎过度活动，而病人行动不受影响 推拿按摩 理疗 促进循环、解痉、抗炎消肿 自我保健疗法 药物治疗：营养神经、消炎止痛、活血化瘀等,局部注射：局麻药+糖皮质激素痛点注射 神经阻滞：颈丛、臂丛、枕大神经、星状神经节阻滞等 硬膜外阻滞：较普遍 糖皮质激素+局麻药+B族维生素 具有抗炎、促进吸收、消除水肿、减少渗出、免疫抑制、营养神经、减轻疼痛、分离粘连等作用。,微创与手术,减轻椎间盘压迫的物理化学方法：射频、胶原酶、臭氧、激光、介入等 手术治疗 其他以上治疗无效、症状严重者。,颈肩肌筋膜疼痛综合征,（颈肩肌筋膜炎、肌肉风湿病、慢性颈肌痉挛）,病因病理,颈、肩、背部软组织因急性损伤未愈或长期慢性劳损导致肌、筋膜、韧带、关节、骨膜、脂肪、肌腱等产生不同程度的创伤性无菌性炎症反应,临床表现,症状：颈、肩、背部疼痛、酸胀、沉重、麻木感，可向头部及上臂放射，晨

6、起加重，活动减轻。有时可有弹响感 体征：局部压痛（颈、胸椎上位棘突及椎旁、斜方肌、菱形肌等）,鉴别,颈椎病 肩周炎 项韧带炎 其他如肩胛肋骨综合征、肩胛带综合征等,治疗,一般治疗 针灸、推拿、按摩 理疗 促进循环、解痉、抗炎消肿 中西药物治疗：消炎止痛、活血化瘀、舒筋活络、祛风散寒等 微创治疗 针刀治疗 神经阻滞 痛点 星状、颈丛、肩胛上N,针刀治疗原理,用针刀对粘连、瘢痕、挛缩等病变（压痛点）进行切割、剥离、松解，解除其对神经、血管的压迫，疼痛立即减轻或消失。由于血管扩张，血流加速，新鲜血液进入，开始有氧代谢，而原无氧代谢蓄积的酸性代谢产物及致痛物质被血流带出。所以局部顿觉松散、舒适，同时功能恢复，作用力平衡，应力也随之均匀。原已增生的骨质渐趋减弱甚至消失，已疏松的骨质也渐趋纠正。此治疗原理符合中医的通过活血化瘀、软坚散结、通经活络等方法，达到“通则不痛”、“松则治痛”的目的。,肩关节周围炎,发病原因（1）,大多是由于急性肩关节扭伤未彻底治愈而留下的非细菌性慢性炎症， 也有因肩关节过度劳累使局部肌肉劳损所致。 多发生在50岁以上的中老年人，可能与组织退行性变、年老体弱、结节间沟内骨质

7、增生、过度劳损，或局部受风、寒、湿引起肩部疼痛影响关节活动，导致本病的发生。 由于颈椎病、心脏病、肺尖癌、膈下疾病等及肩肌痉挛，从而发生活动受限和肩关节粘连。,发病原因（2）,任何有关盂肱关节附近结构的炎性改变，均可成为导致肩周炎的诱发原因。如为急性炎症表现期，能适当合理地进行治疗，消除炎性病变，即可早期治愈，不再继续发展。如未能进行有效治疗，其炎性病变蔓延扩散，可侵犯至关节囊、滑囊、韧带等附近软组织。肱二头肌长头肌腱炎诱发者最为常见。 肩部或上肢的手术、创伤、骨折，导致长期固定肩关节而影响肩关节的活动。,临床表现,肩周炎初期为某一肩或上臂疼痛，并向颈部肘部放散，活动后加重，夜间痛醒。 后期以肩关节活动受限为主，肩不能向外展开，也不能上举，不但影响工作，也影响生活起居， 最后连吃饭、写字、穿衣和梳头都感到困难。,肩关节周围炎诊断,本病多发生于中、老年人，以50岁左右者最多，女性略多于男性，左侧多发，多发单侧，偶而有交替或双侧同时发病者。 病人多伴有退行性变疾病，如骨质增生、骨质疏松等。此病起病缓慢，初期轻度疼痛，继而进行性加重，肩关节的活动范围受限，呈持续性疼痛，夜间影响睡眠。平卧时不

8、能向患侧侧卧。若患侧上肢无意被触碰则剧痛难忍，以致洗脸、梳头、穿脱衣服、系腰带等均感困难。 体格检查时可见患肢肩部肌肉萎缩、肩关节活动范围严重受限，主要是外旋、内旋、外展、上举受限。病人上肢外展时，须侧身耸肩以代偿。结节间沟处有明显压痛，有时在肩峰下有明显压痛点。,肩周炎治疗,(1)早期治疗主要应用消炎痛药物控制疼痛和肌肉痉挛，鼓励病人循序渐进有规律的做肩关节各方向的活动锻炼。 (2)急性期需用吊带以保证肩的充分静止，配合止痛剂、理疗、湿热敷、针炙、推拿、按摩、局部药物封闭治疗等，急性期过后仍需坚持的活动锻炼。 (3)对于其他如颈椎病引起的肩周炎，应治疗其原发疾病。,治疗,一般治疗 针灸、推拿、按摩 理疗 促进循环、解痉、抗炎消肿 局部阻滞 肩关节腔内注射 微创治疗 针刀松解 神经阻滞 痛点 腋N、肩胛上N、星状N结,肱骨外上髁炎 （网球肘）,一、概述 定义：指由于急、慢性损伤造成肱骨外上髁周围软组织的创伤性炎症。 慢性者居多 多发于前臂运动强度较大者，与职业关系密切。,二、病因病理,肘半屈位时， 前臂过度旋动,直接外伤性炎症,肱外髁及周围退变,伸腕肌起点 处受到牵拉,1.伸肌附着点骨

9、膜下出血及继发性骨膜炎性反应 2.伸肌附着点部分纤维撕裂 3.局部软组织粘连和炎症反应 4.伸肌总肌腱与肱桡关节间滑囊炎性改变,三、诊断,（一）临床症状 肘后外侧酸痛（最主要症状） 大多起病缓慢，疼痛在旋转背伸、提拉、端、推等动作时更加明显 如拧衣、扫地、端茶壶、倒水等，同时沿伸腕肌向下放散,轻者 症状时隐时现，经数月或数日可自愈 重者 反复发作，呈持续性疼痛，前臂旋转及握物无力 （二）检查 1. 肱骨外上髁肌肱桡关节处压痛明显，局部微呈肿胀,2. 前臂伸肌紧张试验阳性 令患者握拳，屈腕，检查者按压患者手背，患者抗阻力伸腕，若肘外侧疼痛则为阳性。 密耳试验（Mill）阳性 前臂稍弯曲，手呈半握拳，腕关节尽量屈曲，然后将前臂完全旋前，再将肘伸直。若在伸直时，肱桡关节的外侧发生疼痛，即为阳性 3. X线片： 一般无异常，个别可有钙化阴影或肱骨外上髁粗糙,治疗,一般治疗 红花油、休息制动 非甾体类药物 理疗 局部阻滞 局部注射 微创治疗 针刀松解 手术,滑囊炎,滑囊的作用： -减少肌肉与骨之间的摩擦； -减少肌腱与骨之间的摩擦； 滑囊的位置：关节附近。 人体的主要滑囊： -肩关节：肩峰下滑囊、肩胛下滑囊； -肘关节：肘后滑囊、鹰嘴突滑囊； -膝关节：髌上滑囊、髌下滑囊、髌前滑囊、 膝外侧滑囊,损伤机制,急性损伤 -跪倒，膝部髌骨滑囊炎； 多见急性损伤； -肘后部撞地，鹰嘴突滑囊炎； 多见足球守门员；,慢性损伤,-膝部：膝外侧滑囊损伤；多见于关节屈伸运动； -肩部：肩峰下滑囊炎；多见上臂反复外展、外旋运动。,征象及处理,急性滑囊炎： - 急性闭合性损伤的表现：红、肿、热、痛、功能障碍； - 处理：止痛、制动、消炎、消肿、抽液； 慢性滑囊炎： - 滑囊肿大，可形成肿块、结节并伴有压痛。 - 处理：理疗、药疗、手术切除。,腱鞘炎,腱鞘的作用： - 减少肌腱之间的摩擦； -防止肌腱被拉紧时向侧方滑移； 腱鞘的位置： -经过关节的肌腱上； -经过骨隆起的肌腱上；,损伤机制及征象,由于肌肉反复收缩，肌腱与腱鞘发生过度摩擦引起肌腱腱鞘创伤性腱鞘炎。 1.桡骨茎突部腱鞘炎 -机制：拇指与腕部活动过多。 -征象：茎突部疼痛； 轻者：拇指及腕部活动时 重者：可向前

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