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树芽征感谢丁香园

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常见问题

1、树芽征,感谢丁香园,树芽征（tree-in-bud pattern）：是HRCT上细支气管周围炎，小叶中央支气管及其远端气道扩张、粘液嵌塞，在不同的截面组合在一起，形似“春天发芽”的征象。树芽征最初用于描述肺结核并支气管播散，但也见于其他疾病，最经典的是弥漫性泛细支气管炎（DPB），满肺的树芽征作为诊断依据之一。,枯枝发芽的征象，位于肺外周或弥漫分布，常在胸膜下区肺小叶最显著。跟指套征形成机制类似，但病变很小，树3-5mm，芽2-3mm。,树芽征的常见八大类疾病肺结核肺炎弥漫性泛细支气管炎先天性肺疾病特发和继发性间质性肺炎吸入性肺炎和误吸恶性肿瘤过敏性疾病,1 肺结核,肺结核的树芽征一般分两种情况：弥漫性均匀分布的，提示血性播散型肺结核；局限于一个或数个段非均匀分布的，提示为肺结核并支气管播散。典型的血播通过胸片即可诊断。如为肺结核并支气管播散，可以去找结核的其他线索：病变和影像学是否为多形性（渗出、增殖、纤维化、钙化）、多病灶、多叶分布、好发部位（上叶尖后段、下叶背段，极少中叶）、肺门和纵隔淋巴结是否有典型的环状增强，临床上是否有结核的全身中毒症状、相关呼吸道和其他系

2、统受侵的症状和体征。进而行进一步检查：痰涂片抗酸染色、PPD、结核抗体。很多结核，看到肺尖浸润或陈旧性病灶，加上下叶背段树芽征，影像学上就可以诊断肺结核了。继发性肺结核出现树芽征提示支气管播散，痰抗酸杆菌染色阳性率应较高，诊断性抗痨应放在最后。,上图注：左图、中图：右下叶背段局限性树芽征，并支气管扩张。右图：左上肺树芽征，左下叶背段厚壁空洞并液平。提示肺结核空洞并支气管播散。,上图注：血播肺结核，三均匀。,2 其他感染：细菌、真菌、病毒、寄生虫,树芽征+急性发热，考虑的感染病原范围应该更大，而不能只盯着结核。各种肺炎引起的局限性渗出，当还没有表现为小叶病变或小叶融合时，早期可能仅限于末梢小气道内，即表现为树芽征。再往后可能就是小叶性和大叶性肺炎了。支原体和病毒多认为引起肺间质炎症，但也可以引起树芽征，提示小气道的感染和炎症的影像学表现没有特异性。,上图注：金葡菌肺炎。左图为典型树芽征。右图为病理图，细支气管腔内和外壁大量炎性细胞浸润。,典型的树芽征+急性发热，很多人诊断结核，但最后却是支原体肺炎,肺部感染的病原学检查，还真是个难题。细菌里面：常规培养查不出厌氧菌。真菌：涉及到定植还是感

3、染的鉴别，比较头痛，有时根据药敏得用很贵的药，常常用了药却心里还是没底。病毒：抽血查抗体，每种病毒一个IgG一个IgM，还有时间窗的问题；培养几乎不可能。非典型病原体：抗体、PCR都有点小贵。结核/NTM：涂片/培养是金标准，但阳性率有限。结核抗体和蛋白芯片用处不大，PCR阳性率低，PPD只能作为辅助，细胞因子水平检测还在试验。有时感觉上结核性胸膜炎比肺结核还好诊断，至少可以取点东西做个化验，肺结核好多情况下不明不白的就得开始诊断性抗痨，根据抗痨治疗效果回来反推。想要大撒网，几乎是不可能的。所以不同病原体引起的肺部感染之间，临床、影像学和实验室检查上的细微差别更有助于针对性的检查而不是“拉网式”。还有好多东西要学。,上图注：侵袭性肺曲霉菌病,上图注：巨细胞病毒肺炎，可见肺泡巨噬细胞胞内包涵体,3 弥漫性泛细支气管炎（DPB）,这个是东亚的地区病，影像学上特征明显。复习一下诊断标准：1 症状：咳嗽、咳较多脓痰、活动后胸闷气短。2 体征：中细湿性罗音，可有哮鸣音。3 影像学：弥漫性树芽征。4 肺功能：阻塞性通气功能障碍，通常无弥散功能下降；低氧血症。5 冷凝集试验效价升高，64倍以上。6

4、慢性鼻窦炎。最终确诊有赖于组织病理学检查（3条中2条以上）：1淋巴组织增生，表现为淋巴滤泡肥大增生，淋巴细胞和浆细胞浸润；2 泡沫细胞；3 细支气管周围纤维化。冷凝集试验医院不做，有点困惑。这么小的细支气管中心性病变，经皮肺穿的阳性率问题也很困惑。,图注：DPB、支气管扩张和树芽征,4 先天性肺病：囊性纤维化、不动纤毛综合征/Kartagener综合征,后面这个病是纤毛出问题了。最恐怖的后果是影响生殖系统，精子不动了是个大麻烦。取鼻腔或支气管粘膜组织，电镜下观察纤毛结构，发现缺陷可以确诊。Kartagener综合征只是其中一种合并内脏转位的特殊类型。不久前有个KS的病例帖子，其中内脏转位和树芽征都比较明显，有人怀疑合并DPB，但从这里看KS也可以有树芽征和细支气管扩张，谨记。,图注：Katagener综合征（主动脉、肝转位、支气管扩张）,5 特发性或继发性间质性肺炎：隐源性机化性肺炎（COP）、结缔组织病相关的间质性肺病、结节病、肺血管炎,通常所熟知的是网状阴影、蜂窝肺、磨玻璃影、胸膜下线、线条影，以后要碰到间质性肺炎有树芽征，应做到见怪不怪。从病理上分析，淋巴管平滑肌瘤病（LAM）是

5、淋巴管壁平滑肌样细胞异常增生，淋巴管位于间质内，应是典型的间质改变，且以增生为主，炎症反应轻微，不会穿透小叶中央支气管壁，应不会出现树芽征。肺组织细胞增生症X（LCH）以肺腺泡结节和小气囊改变为主，病变在细支气管更远端，组织细胞不在细支气管中央生长，不会阻塞细支气管，也不会出现典型树芽征。这或许以后有助于鉴别诊断。,图注：类风湿性关节炎,6 吸入性肺炎和误吸,吸入物质的不同，临床和影像学表现都不一样。吸入口腔内细菌引起的吸入性肺炎，可以表现为大叶性、小叶性，可有典型树芽征。此类病人多容易反复误吸和发生肺炎，多有脑卒中病史和球麻痹，吃饭喝水呛咳。病变多位于中叶和下肺各段（左侧卧位、右侧卧位、平卧位时各不一样）。有时病人一眼看上去，口角是歪的，然后又有急性肺炎病史，就可以考虑吸入性肺炎了。吸入胃酸（Mendelson综合征）类似ARDS和肺水肿，肺泡内弥漫渗出明显，不表现为典型树芽征。吸入烟雾、化学气体和类脂质则均可以引起树芽征。,7 恶性肿瘤：细支气管肺泡癌、转移性肺癌：胃癌、乳腺癌、尤文肉瘤、肾细胞癌。,肺淋巴瘤，以及原发性支气管肺癌的其他类型多无树芽征。而转移性肿瘤多为多发球形病灶，肺泡癌有其特征，均一目了然。因此有树芽征可以看做恶性肿瘤可能性很小。,图注：胃癌伴微癌栓转移。,左为组织病理。可见小血管为增生组织彻底阻塞，箭头所指为癌细胞，细胞呈奇异、狰狞的外貌,8 过敏性疾病：过敏性支气管曲霉菌病（ABPA）、嗜酸性粒细胞性肺炎,ABPA通常被看做是中心气道疾病，粘液嵌塞的特征是指套征。但也可以出现树芽征。如果两者同时存在，仍应考虑ABPA。这点以后要注意。嗜酸性粒细胞肺炎以磨玻璃影为著，阴影常如鬼魅般神出鬼没，为其特征。需要查痰嗜酸性粒细胞分类计数，但好多医院都不做。,

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