跌倒护理单的使用说明
11页跌倒护理单(MORSE量表)使用说明,年龄65岁的病人启用跌倒护理单,跌倒史的正确问法: 您近一年内有无跌倒(坠床)过或癫痫发作史及晕厥史。 入院诊断数量的确定: 入院评估时以医生的初步诊断为准,住院期间如有新发生的诊断必须及时动态给予评分。(任何疾病,包括根治手术后都有可能对身体机能造成影响,所以也算一个诊断)。,使用助行器具: 询问要关注病人在家的日常行为,对需要使用助行器的病人,有但是没有用,都应视为使用助行器。 静脉输液: 按照评估频率的时间间隔为准,如果是24小时评估一次,就以24小时内有无输液为准。,步态 乏力:年龄超过65岁或存在体位性低血压或自行站立,但迈步时感觉下肢无力或乏力评10分。 失调及不平衡:表现为从椅子上站立困难,站立后低头,眼睛看地板,平衡差,下肢颤抖。协助病人行走时发现病人关节僵直,小步态或病人不抬腿拖着腿走评20分。,精神状态 忘记自己的限制:15分。 定向力障碍:询问病人时间、地点、人物均回答不正确。 高估个人活动能力:如体力无法支持下床或行行走一段距离,仍坚持下床或行走等活动。 不合作:指知晓存在跌倒的风险及相关防范措施,但是不予配合。,危险程度的划分,护理措施选择的原则:,护理措施必须是适合患者,有个性化。 需要动态评估患者,动态选择合理的护理措施。,风险程度与措施的选择,低风险:一般风险防范措施 入院时即向病人介绍医院环境,使病人尽快熟悉病室环境 病室及走廊安装扶手,拖地时设警示牌,厕所及浴室安装扶杆。 病房、走廊地面使用防滑材料,行人通道无障碍,照明适度。 病床固定,必要时上床档。,中度危险:针对低危险跌倒的病人,护理防范出包括上述外在危险因素之外,还应包括以下措施 病人床头挂跌倒警示牌。 病人活动时要有人陪伴,并保证病室呼叫系统通畅。 保证病人鞋袜合适,指导防滑鞋的选择。 降低床的高度,上床档。 按病人要求提供辅助工具。 观察病人用药后的不良反应。 医护共同加强对病人、陪护人员及家属的宣教,提高预防跌倒的意识。,风险程度与措施的选择,高度风险:针对高度跌倒风险病人,护理措施出包括上述措施之外,还应包括以下措施 通告医生病人的高危情况,进行有针对性的处理和治疗。 责任护士做好交接班,加强巡视。 必要时限制病人活动,适当约束病人。,风险程度与措施的选择,
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