护理文书书写质量考核标准
3页1、护理文书书写质量考核标准100分项目基 本 要 求缺陷内容及扣分标准体温单40分体温单的各楣栏项目应填写齐全,数字除特殊说明外均使用阿拉伯数字,不写计量单位。一项不符合要求扣1分在体温单40-42之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。除手术不写具体时间外,其余均按24小时制,精确到分钟。转入时间由转入科室填写,死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。体温单的每页第一日应填写年、月、日,其余六天不填写年、月,只填日。如在本页中跨月或者年度,则应填写月、日或年、月、日。体温单34以下各栏目,用蓝黑、碳素墨水笔填写。住院天数:自入院当日开始计数,直至出院。手术后日数自手术次日开始计数,连续填写14天,如在14天内又做手术,则第二次手术日数作为分子,第一次手术日数作为分母填写。例:第一次手术1天又做第二次手术即写1(2),1/2,2/3,3/410/11,连续写至末次手术的第14天。患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时,应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者,须经医师批准书写医嘱并记录在交班报告上。其外出时间,护士不测试和绘制
2、体温、脉搏、呼吸,返院后的体温、脉搏与外出前不相连。体温在35(含35)以下者,可在35横线下写上“不升”两字,不与下次测试的体温相连。体温的记录体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制,以“”表示腋温,以“”表示肛温,以“”表示口温。降温30分钟后测量的体温是以红圈“”表示,再用红色笔画虚线连接降温前体温,下次所试体温应与降温前体温相连。如患者高热多次采取降温措施后仍持续不降,受体温单记录空间的限制,需将体温单变化情况记录在重症护理记录单上。物理降温后体温没绘制或绘制不正确扣3分.体温骤然上升(1.5以上)或突然下降(2.0以上)者要进行复试,在体温右上角用红笔划复试标号“”。患者体温与上次差异较大或与病情不符时,无复制标记扣2分。常规体温每日15:00测试1次,。当日手术患者7:00、19:00各加试1次;手术后3天内每天常规测试2次(7:00、15:00)。新入院病人,即时测量体温1次,记录在相应的时间栏内。一项不符合要求扣1分发热患者(体温37.5)每4小时测试1次。如患者体温在38以下者,23:00和3:00酌情免试。体温正常后连测3天,再改常规测试。新生儿体温单的绘制:(其他要求与
3、体温单相同,眉栏出生时间具体到分钟,无需纵式填写出生)。(1)常规体温每日测试二次,新入院病人24小时测试四次,次日体温正常改常规测试。(2)凡39以上的体温,要有降温表示。(3)37.5以上者,每四小时测一次,38以下者,23.00、3.00酌情免试,体温正常后连测一天,再改常规测试。(4)出院、死亡之处不得出现体温。(5)新入院、新生儿必须有体温及体重。(6)粪便栏内按规格要求填写(蓝墨水笔)如3/黄1/黑。(7)黄疸出现即日在相应栏内,用蓝墨水笔以“”表示。(8)脐带脱落即日在相应栏内,用蓝墨水笔写“脱”,未脱落者写“未”。(9)进牛奶者在相应栏内,用蓝墨水笔写毫升数,进母乳者,开始之日用蓝水笔以“”表示。脉搏的记录脉搏以红点“”表示,连接曲线用红色笔绘制。脉搏如与体温相遇时,在体温标志外画一红圈。如“”。短绌脉的测试为二人同时进行,一人用听诊器听心率,一人测脉搏。心率以红圈“”表示,脉搏以红点“”表示,并以红线分别将“”与“”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。呼吸的记录呼吸的绘制以数字表示,相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素黑水笔,上下错开填在“呼吸数”项的相应时间
4、纵列内,第1次呼吸应当记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以表示,在“呼吸数”项的相应时间纵列内上下错开用黑笔画,不写次数。大便的记录应在15:00测试体温时询问患者24小时内大便次数,并用蓝色笔填写。用“*”表示大便失禁,用“”表示人工肛门。3天以内无大便者,结合临床酌情处理。处理后大便次数记录于体温单内。灌肠1次后大便1次,应在当日大便次数栏内写1/E,大便2次2/E,无大便写0/E。1/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次出量(尿量、痰量、引流量、呕吐量)、入量记录按医嘱及病情需要,用蓝黑或碳素墨水笔如实填写24小时总量。血压、体重的记录血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并用蓝黑或碳素墨水笔记录,每周至少一次。入院当天应有血压、体重的记录。手术当日应在术前常规测试血压1次,并记录于体温单相应栏内。如为下肢血压应当标注。入院时或住院期间因病情不能测体重时,分别用“平车”或“卧床”表示。危重护理记录单50分病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。护理人员应根据医嘱要求或患者的病情变化随时记录。使用医学术语,体现专科护理特点,能反映患者的客观情况和履行告知的内容。记录未体现
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