crrt中药物剂量的调整
5页1、C R R T 中药物剂量的调整 解放军肾脏病研究所 第二军医大学长征医院肾内科赵学智 近十余年来,C R R T 的临床应用日趋广泛,除急慢性肾衰竭外,多脏器功能衰竭、脓毒 血症、急性胰腺炎、外科术后等危重患者中也逐渐得到推广应用。但这些患者往往因为病情 复杂,需要多种药物联合治疗,因此对这些患者而言在行C R R T 治疗中无论是药物剂量不足 还是剂量超标,都会影响这些患者的治疗效果甚至危及生命。本文仅就C R R T 治疗中药物剂 量的调整及影响因素做一陈述。 一、C R R T 中影响药物清除的因素 1 、药物分子量:C R R T 常规使用的透析膜( 滤过膜) 孔径在2 0 3 0 0 0 0 D a ,大部分药物 的分子量在5 0 0 D a 以下( 少数分子量较大,如万古霉素为1 4 4 8 D a ) ,基本上可以自由通过, 所以在C V V H 、C V V H D F 中,药物分子量一般不影响清除效率,以弥散为主要交换方式的透 析中,溶质分子量大小与交换速度密切相关,小分子药物更容易被清除。 2 、药物蛋白结合率:透析膜( 滤过膜) 的孔径决定了只有不与蛋白结合的游
2、离药物可通 过透析或滤过被清除,如果药物的基本药代动力学资料提示某种药物蛋白结合率高时( 如氟 氯西林蛋白结合牢约为9 4 ,骁悉的代谢产物霉酚酸的蛋白结合率约为9 7 ) ,可以预料到 这种药物很难在C V V H 、C V V H D 等被清除,与C R R T 之前的药物剂量相比无需调整。游离 药物的比例可咀通过药理学文献提供的蛋白结合率来计算: 游离药物眈钠Q F ) = 1 一蛋白结合率( F ) ( 1 ) 3 、药物分布容积:在1 H D 中,如果一个药物的分布容积很大( 如5 0 L K g ,6 0 K g 患者 中的分布容积为3 0 0 0 L ) ,即使它有与尿素相当的高清除率( 6 0 L s e s s i o n ) ,每次透析中清除 的药物只占其总量的很小一部分( 6 0 1 3 0 0 0 = 2 ) ,更多的药物经非。肾清除途径( 相当于无尿 时药物的清除途径) 清除。但在标准的C R R T 中( 2 4 h 持续进行) ,因所有血液都将经过体外 滤器,与非肾途径相同,此时药物分布容积相对次要,C R R T 对药物的清除在所有清除途径 中所占的相对
3、比例是需要考虑的首要问题。 4 、清除途径的竞争:在一个无尿的非透析患者中,非肾清除主要是指肝脏清除。评估 C R R T 对药物清除的影响,必须考虑不同药物清除途径之间的竞争。同样的C R R T 清除率( 如 1 5 m l m i n ) ,对于不同的药物可以产生截然不同的影响,因其非肾清除速率差别甚大,可低至 5 m l m i n ( 如万古霉素) ,也可高至3 5 0 m l m i n ( 如对乙酰氨基酚) ,对于前者来说,C R R T 使 清除速率增加3 倍,而对于后者,C R R T 仅占其总清除率的4 左右,在临床中用原药物剂量 不会有显著影响。 5 、超滤速度、透析液流量、血流量;在理想状况下,C V V H 后稀释方式中,游离药物 清除率与超滤率相等: 药物清除率( m l m i n ) :超滤率( m l m i n ) X F F ( 2 ) 而在前稀释中,需考虑置换液对药物的稀释作用: 药物清除率( m U m i n ) = 超滤率( m 1 抽慨) X F r t 照流量 ( 血流量+ 置换液量) l ( 3 ) 以弥散为主要交换方式的透析中,透析
4、液流量与药物清除率关系很大,尤其是在透析液 流量较高时,如5 0 0 m l m i n 时,随药物分子量的增高,药物清除率显著下降( 见图1 ) ,对于 同一种药物,透析液流量越高,其清除也越快。 药酱清障宰“I _ i d 02 0 04 0 06 0 08 0 01 0 0 0 1 2 0 0 1 4 0 0 1 6 0 0 分子量( 0 1 ) 凰】:C V V H D 中药物的清除血流量恒定: 0 0 m m i n 在透析中,小分子物质更容易清除,而大分子物质受透析液流量的影响更小 6 、透析膜种类:某些种类的透析膜对药物有吸附作用,如P A N 、A N 6 9 等,透析膜孔 径大小也会影响药物的清除,如铜仿膜、纤维素膜等孔径较小,对药物的滤过有屏障作用。 二、C R R T 中药物治疗剂量调整的基本原则 在实际临床应用中,因接受C R R T 治疗的患者多病情危重,使用药物种类众多,除上述 影响因素外,在确定药物荆量时尚需考虑药物问相互作用、各脏器功能情况、A P A C H E I I 评 分以及患者的个体差异,对于一些治疗区间窄、毒副作用大的药物,有条件的话尽量监测
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