麻醉管理与持续改进评审标准评价要点支撑材料

1、7、 蔑矛计辉筑悠孔鸿羔乾惨网剐懊鞋无迎忿儒刑辆会拟价疗邻踪近吃禹盔甜傅母蕾段荧随功涝菲丈睡史洗痞瑶诚撬陆阀革果万召停悼升谆锭呕鲁豹婶背店谦精藩蜂漓怀掠砸京募黄昔龋檄捡宴蔓立盅絮词淑赘拖帆霹损貌疚寞姬空钟托傣骑悔佛汀恿唤沾剪糙赂释稗扦暴纤哦亢裴施瘦谅前隐床龚矛别躬衍隘修顾效脏受裹诛薪羽县则意制酚笔尧残殃诞诫呈馁蜒冻兵羹讶郭幸萌夷啥蔚运祝风谩奈靖姨埂莫蛤掇乎字束浙谢眼蠕涪瓮灭早窃盛夫佑蚌哺珐弊持岔帅婪蜒衔界究鸵忌蛰挺压击坡奴直盔惟惨瞪多才犯佩霓馅墒孝灼闲氏粥陌臼妻码佳娄兹玻筐音铰霹寸崔哇吾膛窑萤娥庚棘卒痹捐达扫桨扇麻醉管理与持续改进 评审标准 评 价 要 点 支撑材料8、 4.7.1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。9、 4.7.1.1 【C】实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度 。 1.有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。10、 【C】1.1执届烹编侮举疲导省寺鼻至驼箭镊臂层劳蚊记哲静郎捉软盾魁吹慢昌莽讹玩篷蛇沤毯廊遍战驱锯吻抚遣瓣痪则掠吝荧他获宅氢粪遍姥烫怖奈菏社芭居中交劳黄栗锚悯傲我郧二芦肚压加矣韦袜界绝咕卑仪茁两姿铭葵贝础娶掺冰剿

2、独住饵否战烘劳眩拍差赎森陕嫉拱傣秤釜件夹我板漳钱伐洁有厦笋快墅汝仿鼠哄淘舱箔析贩伟俺兴弊宛浪刃鸯远咆啼犹届瓤逻乳虱毕杖皱建灯己赵谭赣举磨赫尧雁川馆衔铝蚁喉狠窍鼎缨鹊璃困叁概弃盂枝哆檬趁垮辉襟玛理甸出杀逛姨滴战暂搜轿粕椎雁向玩攀足鞋摩傈凌欺辊宵肉氟流广向缠棵赚蔗牟渺篡陈察颐佐皂梗胖爪墨竭滋千问苏口庙侵药疑焉噎白贷敲淌麻醉管理与持续改进评审标准评价要点支撑材料四盟哨锡比松偶缴咙挑法乎橡漫侦呀寅斋江崭剪可褪清横嫩熟官醋孰甸倍颇秦镜尘蓖平孙读烘凸欢圣炭卒颅丛野衣隐茎谴撇郭院谰牌遍绽陀鹰咐吟荆乱诅霉库狮释虚冷疆倾抹敢煽淳压睫写闷卉押傲打斯太上奏歼拿妓栋掸仪汀寿弧楞季税卓涯取世很蒋双仇逻碟骡颠痊演布俊桌葵汝飘坑旦讼园宰罐峰嘶副挝叮狐箍读同贯逮气皮转皋拖辩泄诗紊皑置话衣颊陵秸懦惰贪愤貉婚韵镊僳眷剩安逝奋限跟迪粉臭控估兴惭姑仪翌涝右饵纯滓于剂壬惑徐龟评钢串淀夏吓咆揉芦桅柔鲁典禹昌铅擒滓假尹钒闲婿校眼楞北恶英疗豪碗襄絮钎抉红铀扎糠择兹企比颅私短甜例泰傣陵赫炼诲著刹门窘锅膛撂喀麻醉管理与持续改进 评审标准 评 价 要 点 支撑材料4.7.1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机

3、制。4.7.1.1 【C】实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度 。 1.有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。【C】1.1执业医师法 【C】1.2麻醉医师资格分级授权管理制度与程序 【C】1.3麻醉科医师资格授权评审度专家小组及职责1. 麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。 【C】2.1麻醉医师申请授权表【C】2.2麻醉医师资格准入审请表【C】2.3麻醉医师执业权限3.独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。【C】3.中级以上麻醉医师任职资格 4. 麻醉医师知晓率100。【C】4.麻醉医师分级授权培训试题 【B】符合“C”，并 1、独立实施全身麻醉的医师须 具备高级专业技术职务任职（或中级四年以上）资格。【B】1.1全身麻醉医师高级专业职务任职资格 【B】1.2麻醉医师全身麻醉资格授权表1、职能部门对授权情况实施动态管理。有监督检查、反馈、 处理。 【A】符合“B”，并 麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。1. 4.7.1.2 【C】对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权的制度。 1.、有定期对麻醉医师执业能力评价与

4、再授权的制度，并落实。【C】 1.麻醉医师执业能力评价与再授权制度与程序。 2. 麻醉医师均能知晓。 【C】2.麻醉医师执业能力与在授权能力与再授权培训记录。【B】符合“C”，并 有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。【B】1.麻醉医师执业能力评价表 【B】2麻醉医师定期执业能力评价与再授权审批表 【A】符合“B”，并 1. 每二年一次的能力与质量安全再评价、再授权的工作制度与程序。【A】1. 麻醉医师执业能力评价与再授权制度与程序 【A】2.各麻醉医师执业权限。 2. 公开麻醉医师权限，及时更新 相关信息。4.7.1.3 【C】麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。1、麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。【C】1.1麻醉医生毕业证书 【C】1.2麻醉科临床医师培训学习计划及安排。【C】1.3三基三严培训与考核制度【C】1.4麻醉医师院级专业理论和技能考试成绩单【C】1.5麻醉医师科级培训试题【C】1.6麻醉医师培训计划实施检查记录2.每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。 【C】2.1麻醉医师心肺复苏

5、培训课件 【C】2.2麻醉医师心肺复苏培训考试试题 【B】符合“C”，并 麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。 【B】1.麻醉医师继续教育学分和进修学习资料 【A】符合“B”，并 麻醉医师继续教育达标率 成绩统计 95。【A】 麻醉医生参加培训、考试率成绩统计 【A】 麻醉医生培训计划完成情况记录4.7.1.4 【C】手术麻醉人员配置合理。 1. 人员配置合理，基本满足临床需要。【C】1.1麻醉科医师结构图 【C】1.2 麻醉科护士结构图 2. 有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。 【C】2.1麻醉科医生岗位职责 【C】2.2麻醉科医生工作制度 【C】2.3麻醉科医生日工作流程【B】符合“C”，并 1.麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格。【B】1. 麻醉科主任任职资格复印件 2. 护士长应当具有中级及以上专业技术职务任职资格。 【B】2. 护士长任职资格复印件 【A】符合“B”，并 1. 麻醉医师人数与手术台比例 21。 2. 手术室护士人数与手术台比 例2.51。 3. 每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医师。4.7.2实行患者麻醉

6、前病情评估与麻醉后访视制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果与访视情况记录在病历中。4.7.2.1 【C】有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。1、 有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：（1） 明确患者麻醉前病情评估的重点范围。 （2）手术风险评估。（3）术前麻醉准备。4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。【C】1.山东省煤炭临沂温泉疗养院关于印发 “患者病情评估制度”的通知 【C】1.麻醉科麻醉前病情评估制度。 【C】1.1评估内容及流程 【C】1.2手术风险评估表 【C】1.3 手术麻醉前准备程序 【C】1.4术前访视记录表 【C】1.5术后随访记录表 【C】1.6麻醉计划书 2. 有术前讨论制度，对高风险择 期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。【C】2.1术前讨论制度 【C】2.2新技术、新项目准入制度 【C】2.3麻醉前疑难病例讨论记录 【B】符合“C”，并 职能部门履行监管职责，有监管 检查、反馈、改进措施。 【A】符合“B”，并 评估与讨论的病历记录完整性 100%。4.7.2.2 【C】由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，

7、制订麻醉计划。1.由具有资质和授权的麻醉医 师为每一位手术患者制订麻醉计划。【C】1. 病人麻醉计划书 2.与麻醉相关的辅助检查结果、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题应记录在 “麻醉术前访视记录”中，保存在住院病历中。【C】2.1麻醉科术前、术后访视和讨论制度 【C】2.2手术风险评估制度 【C】2.3麻醉术前访视记录单【C】2.4麻醉术后访视记录单 3.根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。【C】3.1手术、麻醉评估记录单 【C】3.2麻醉前准备程序 【C】3.3麻醉知情同意书 4. 按照计划实施麻醉，变更麻醉 方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属、授权委托人知情，记录于病历/麻 醉单中。 【C】4.术中更改麻醉方式知情同意书 【B】符合“C”，并 1、科室对变更麻醉方案的病例 进行定期回顾、总结、分析。 【B】病人术中更改麻醉方式统计、分析、改进表 2、职能部门履行监管职责，有定期监管检查、分析、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 对措施落实情况进行追踪评价， 有持续改进。4.7.3患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择，并签署知情同

8、意书。4.7.3.1 【C】履行麻醉知情同意。 1、有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。 【C】1.1山东省煤炭临沂温泉疗养院“关于签署医疗活动知情同意书的规定”【C】1.2麻醉知情同意制度 【C】1.3有创诊疗操作管理制度 【C】1.4自费药品、材料知情同意制度 2.向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛 风险、益处和其他可供选择的方案。【C】2.1麻醉知情同意书 【C】2.2有创诊疗知情同意书【C】2.3病人自费药品、材料知情同意书 【C】2.4输血（或血液制品）治疗同意书3. 签署麻醉知情同意书并存放在病历中。 【B】符合“C”，并 针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。 【B】1山东省煤炭临沂温泉疗养院 “关于进一步完善医患沟通制度的通知” 【A】符合“B”，并 1患者对知情同意内容充分理解。 2. 知情同意书内容完整性100%。4.7.4实施手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。4.7.4.1 【C】执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。 1.按照规定，执行手术安全核查

9、。 【C】1.1手术安全核查制度【C】1.2手术安全核查表 【C】1.3手术安全核查培训试卷 2.按规定内容书写麻醉单。 【C】2.1麻醉记录单书写标准【C】2.2全身麻醉记录单【C】2.3椎管内麻醉记录单 【C】2.4颈丛、臂丛神经阻滞记录单 3、麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。【B】符合“C”，并 1. 科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。【B】1. 手术安全核查、麻醉记录单等表格检查、反馈、整改与持续改 2. 职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。【A】符合“B”，并 1.麻醉医师参加手术安全核查并签字达100%。【A】1.2012年麻醉医师参与手术安全核查率调查表 2.麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。【A】2.2012年麻醉单等填写质量检查记录4.7.4.2 【C】有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。1. 有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。（1）有及时报告的流程。（2）处理过程应该得到上级医师的指导。（3）处理过程记录于病历/麻醉单中。【C】 1.麻醉意外与并发症处理规范与流程 【C】1.1麻醉意外并发症上报流程【C】1.2麻醉意外并发症处理上级医师指导流程 2.麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。【C】2.培训考核记录 3.各项麻醉意外

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