治疗病历模板脑卒中资料
8页1、南京某医院康复医学科康复治疗医患沟通记录姓名 病区 床号 住院号 性别 男 年龄 64 入院时间 2016-05-24 诊断 1.脑梗死(恢复期,左侧额颞顶叶、基底节区及侧脑室)2.右侧偏瘫 3.言语障碍 4.认知障碍 5.高血压3级(极高危)一、康复治疗1.康复目标(1)改善平衡能力,坐/站达到3/1级(2)改善床椅转移能力,尤其是卧-坐转移(3)诱发出软瘫侧肌肉的张力过渡到下一个阶段(4)改善认知、言语功能(5)提高ADL能力2. 治疗计划1.运动治疗: 偏瘫肢体综合训练2.物理因子治疗: 低频脉冲神经肌肉电刺激*2 低频脉冲电治疗*2 中频脉冲电治疗*23.传统中医疗法:开窍醒脑针刺疗法,平衡针刺疗法,拔罐疗法,灸疗,推拿 4.言语障碍训练 5.认知障碍训练3. 注意事项(1)防止摔倒和二次损伤 (2)严重高血压(收缩压200mmHg或舒张压120mmHg),暂停康复治疗。(3)高热患者禁行康复治疗。(4)若训练中发生头晕、头痛或恶心症状,应减少运动量或暂停治疗。(5)理疗设备使用前需要排除禁忌症如安装心脏起搏器,局部有金属等问题以及禁忌症的筛查。二、康复期望 患者期望恢复步行能
2、力,尤其改善上肢功能,生活基本自理三、伤残适应/情绪 患者情绪淡漠,精神状态一般 患者(家属): 医师: 治疗师: 日 期: - 8 -南京某病人康复医学科康复治疗病历一般情况 姓 名:病 历 号: 病 区:床 号: 性 别:男联系电话: 年 龄:64岁家庭住址:江苏省 婚 姻:首诊日期: 职 业:退休文化程度:文盲 主要诊断:1.脑梗死(恢复期,左侧额颞顶叶、基底节区及侧脑室)2.右侧偏瘫 3.言语障碍 4.认知障碍 5.高血压3级(极高危)目前临床情况: 患者两周前(2016年05月09日)无明显诱因出现右侧肢体乏力,步行不稳,持物困难。无恶心呕吐,无四肢抽搐,无黑朦晕厥,无大小便失禁,伴有言语不清,家属遂送至我院急诊。查头CT示左侧额颞顶叶皮层下,左侧脑室旁及基底节区多发脑梗,收住入院予以抗血小板聚集,营养神经、改善脑代谢等药物治疗,经治疗后患者病情稳定,目前主要遗留右侧肢体无力伴言语不清,为求进一步治疗收入我科,入院时患者无发热,无咳嗽。饮食、睡眠及大小便正常。入院康复评定(1) 偏瘫运动分级:右侧Brunnstrom分级上肢-下肢-手 I-III-I(2)关节活动范围:PRO
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