傅健阐述：——侧索硬化症有哪些体征

1、,侧索硬化症有哪些体征,傅健,概述,肌萎缩侧索硬化（ALS）是一种进展性神经肌肉疾病 由于上、下运动神经元变性导致球部、四肢、躯干、胸部及腹部肌肉逐渐无力和萎缩 动眼肌及括约肌不受累,概述,发病率约1.5/10万，患病率4-6/10万 隐袭起病，进展缓慢，致死性，呼吸衰竭死亡 发病年龄平均55岁，发病起平均存活3.5年。 5年后20%病人存活，10年后10%存活 大多数散发(90-95%)，5-10%为家族性、常染色体显性遗传，20%基因位于21染色体长臂,概述,目前普遍认为 ALS、SMA、PLS和PBP是MND的不同亚型 有人认为SMA和PBP从临床表现及预后可以看成一个独立疾病 其与ALS电生理表现差异不大,难以区分，进一步检查SMA或PBP发现也存在上运动神经元的损伤,症状和体征,首发症状75%的病人在四肢 25%表现为球部症状 随病程发展,几乎所有四肢起病的患者都出现球部症状，无力进一步加重，肌肉跳动会变得不明显 相反地，以球部症状发病者最后也出现四肢症状,症状和体征,最早一个肢体非对称性无力，或构音不清 大约35%的患者首先在上肢, 多从肩部无力开始, 有时在轻微的局部损伤

2、后发现远端无力常较明显,表现为持物无力 大约40%的患者从脊髓腰段开始,由于单侧足下垂跛行或由于无力难以站立 肌肉跳动早于无力和肌萎缩数月之久,症状和体征,10%的患者有远端肢体的感觉异常和麻木 50%患者有明显疼痛症状 无眼外肌受累的症状 膀胱,肛门及性功能晚期也完好 痴呆出现于5%病人,PET显示额中区和前丘脑有明显的损伤区,症状和体征,上运动神经元体征：无力、痉挛、腱反射亢进、巴彬斯基征(50%出现) 累及下运动神经元则表现无力、肌萎缩和肌肉颤动 吞咽困难和构音障碍可由上或下运动神经元或两者皆损害引起 情绪不稳定由于假球累及上运动神经元,症状和体征,65%患者有明显上、下运动神经元体征 肌肉跳动可出现在无其它下运动神经元体征时, 具特征性,大多在上肢 10%患者仅表现下运动神经元体征,但晚期发展至上运动神经元。 5%表现为进行性肌肉萎缩 除非临床上有合理的解释如腕管综合症等,否则客观感觉体征可排除ALS的诊断,诊断原则,目前该病无特异的化验检查 诊断根据临床上特异性的阳性表现如上、下肢或舌的肌肉跳动,肌萎缩和肌无力及进展性病程 尽管ALS鉴别诊断中需要考虑许多疾病,但在临床上当病

3、人就诊时即可根据症状和体征初步作出ALS诊断,诊断-基本检查,全血细胞计数，心电图，胸相 ，血沉 血生化，肌酶谱，蛋白电泳 抗神经节苷脂GM1抗体，抗Hu抗体 白细胞成纤维氨基己糖苷脂酶A活性 HIV和HTLV-1检测 血铅和24小时尿铅,诊断-排除,高龄患者早期诊断较困难，通过相关检查逐一排除： 颈腰椎脊髓病 多发性硬化 多发性单神经病 多灶性运动神经病 包涵体肌炎等,诊断-EMG,EMG和神经传导速度是诊断MMD的重要手段,可排除其他神经肌肉疾病 EMG具有局灶性疾病不能解释的广泛前角细胞损害 经常看不到纤颤电位,在进展缓慢的患者尤其如此,诊断-EMG,出现传导阻滞应高度怀疑MMN，但单靠传导阻滞一项不能诊断MMN, 特别是仅出现于神经压迫的常见部位 单纤维肌电图, 巨肌电图和磁刺激神经运动传导是有用的技术。但这些技术并不是临床诊断ALS所必须的,诊断-MRI,拟诊ALS必须做MRI, 排除局灶性损害致 根据症状和体征,做头部,颈段,胸腰段 可排除常见疾病如脊椎性脊髓病或肿瘤,能显示广泛累及大脑皮层、内囊、脑干及脊髓等处皮质脊髓束白质损害 ALS患者MRI在前中央区双侧短T2和皮质

4、脊髓束长T2,诊断-脑脊液分析,在不典型病例进行脑脊液分析, 多数病例临床意义有待于进一步探讨 如： 脑脊液蛋白高(0.75g/L) 出现寡克隆区带 白细胞数目增加等 提示某些病因如淋巴瘤,单克隆丙球病,诊断标准,应该有: 1.下运动神经元征象(包括临床正常而EMG有损害） 2.上运动神经元征象 3.病程呈进展性 应该没有： 1. 感觉症状 2. 括约肌功能障碍 3. 视觉障碍 4. 植物神经功能障碍 5. 巴金森氏病 6. 阿茨海默病 7. ALS样综合征,诊断标准,支持ALS诊断 1.一个或多个区域的肌肉跳动 2 肌电图显示广泛神经元性损害 3.正常运动和感觉传导速度(末端运动潜伏期可延长) 4.无传导阻滞,提示不典型ALS的临床线索,铅和重金属中毒 长存活期 恶化和改善交替存在 口干,眼干及阴道干燥 皮肤红斑(特别是超过肘关节和膝关节者)提示Lyme病 煅练后明显加重,休息后缓解 手套袜套样感觉丧失 复视 甲状腺增大 颈部活动受限(可能意味着骨质增生) 睑下垂(排除肌萎缩形式的重症肌无力) 急剧的体重下降(提示恶液质或继发性甲旁亢) 近期发作的糖尿病，合并自身免疫性炎症性周围神经

5、病。,ALS综合征已知的病因,遗传型ALS占5-10%。21号染色体长臂SOD基因突变 SMA中1/3常染色体显性遗传,尚有常染色体隐性及X性连锁隐性遗传 氨基己糖苷脂酶A缺陷使神经元胞体内GM2神经节苷脂引起上、下运动神经元损害的表现 铅中毒 甲亢，多数病例既使甲亢控制,ALS表现也会存在 甲旁亢继发ALS易被忽视,病程早期,控制钙代谢的水平,ALS 表现可逆转。 颈髓压迫症或脊髓空洞症等也可造成ALS样表现。 单克隆丙球病合并ALS。,淋巴瘤,1963年Rowland首先报道伴有淋巴瘤的MND综合症 1981年又报道SMA合并IgM单克隆丙球病,NCV减慢,脑脊液蛋白增高,有前根选择性变性及前角细胞染色质溶解即所谓神经元神经病 1988年Shy发现MND患者单克隆丙球病检出率明显高于对照组,CSF蛋白含量在某些单克隆丙球病患者增高 1990年Latov发现IgM单克隆丙球病合并MND，主要为抗GM1及GD1b神经节苷脂 1990年Younger发现MND患者9.8%合并单克隆丙球病，2.5%有淋巴瘤。CSF蛋白高于75mg/dl者80%合并单克隆丙球病。,多灶性运动神经病,1982

6、年lewis首先描述称“多灶性脱髓鞘性神经病伴有持续的传导阻滞” MMN是主要以运动障碍为突出症状的多发性单神经病，可有感觉表现，肌无力不对称，无上运动神经元受累，电生理提示定位明确、持续、节段性运动传导阻滞 进展缓慢，常被误诊为仅有下运动神经元受损体征的ALS。常有极高滴度的抗 GM1抗体 GBS, ALS也有高滴度抗GM1抗体,并非MMN特异 MMN治疗包括环磷酰胺和人静脉用丙种球蛋白,病程与预后,散发型ALS从发病起平均存活时间为 3.5年 发病起50%病人平均存活时间为2.5年，5年生存率为28% 球部起病者存活期约2.2年，存活很少超过5年 进行性SMA平均存活时间为10年 一般发病年龄越早，存活时间越长 59岁以后女性常表现为球部ALS,良性或长病程的ALS,大概占所有病例的5% 10-16%ALS病人生存超过10年 为脊髓症状者存活期相对较长 大部分ALS的进展是不可避免的，但难以预测速度,ALS的自行缓解,Engel，69年报一例发病2年半后恢复，肌力达正常85% Mulder，76年报70年中2000例ALS患者中数例相继自愈。一个49岁外科医生发病6个月后改善，1年

7、内完全恢复 Rowland，80年描述1例18岁男性，21个月时完全恢复 Chad，86年报1例25岁男性，3年后完全恢复 Tucker，91年报4例，发病512个月后，未做任何治疗，完全恢复。无MMN和毒物接触史。EMG示急性和慢性失神经支配，运动和感觉传导速度正常。腰穿的三个病人中,脑脊液蛋白均正常 Evans，90年报伴肾癌和支气管肺癌的ALS样表现可恢复,青年上肢远端肌萎缩症 平山病,良性局灶性肌萎缩,单肢MND。,青年期起病,男性多见 在发病后34年停止发展 上肢远端手肌萎缩及无力,累及前臂尺侧,肱桡肌不受累,呈斜坡状肌萎缩特征 病因为青年硬膜囊前后径与椎管前后径比例失调,头前屈时反复小的损伤引起,青年上肢远端肌萎缩症 平山病,良性局灶性肌萎缩,单肢MND。,肌电图为神经源性损伤，仅有患侧上肢远端EMG异常，伴健侧上肢远端手肌EMG异常，而患肢近端肌和双下肢的EMG大多正常，这和MND表现为四肢广泛神经源性损伤有区别 肌活检为神经源性损害，病理特点反映了脊髓节段受损较局限，受损肌肉从邻近健康神经元接受神经再支配的能力大,这与MND不同,ALS的处理原则,恰当、及时和准确的诊断

8、 对自然病程，预后及理疗和心理治疗效果的充分理解 熟悉对症治疗、康复医学及镇静治疗 有意识积累ALS治疗及病因研究的资料 积极尝试新的治疗,确定诊断告知患者,一旦由症状体征作出初步诊断，经肌电图证实，由实验室检查除外其它疾病后，应及时而恰当的告知患者及家属真实的诊断和预后 ALS不是常见病，患者和非专科医生对其所知甚少。应明确向患者交代病情进展，大部分人智力，性功能和大小便功能保持完好,随访,和患者预约，每月随诊一次， 观察病情变化，进一步确定预后和分型 应该鼓励患者坚持进行正常的生活。鼓励患者进行肢体功能训练 评估量表ALSFRS，APPEL Rating Score,ALSAQ-40，SIP/ALS19，SF-36,抗抑郁治疗,大多患者有幻灭，绝望，愤怒，易激惹 后期不仅对配偶、朋友，而且对医生也产生对立情绪 要及时使用抗抑郁药及抗焦虑药 常用阿米替林25mg-150mg/每日 选择性五羟色胺再摄取抑制剂副作用小，但价格贵 帕罗西叮20mg/每日，氟西叮20mg/每日,并发症的治疗-构音障碍,临终前绝大多数患者有构音障碍。及早期由语言康复医生指导非常重要 处理措施包括: 鼓励患者减

9、慢讲话速度 局部使用冰块或巴氯芬减轻舌肌痉挛 软腭修复及抬高软腭,并发症的治疗-流涎,严重球部症状常流涎，不是智能受损的征象 正常人每天有2-3百毫升唾液产生并吞咽入胃 丧失自主吞咽功能后，头部直立位时可流涎 处理措施： 包括颈部支持，头位校正，口腔感染的治疗 抗胆碱能制剂皮肤涂擦有效 阿托品或东莨菪碱 阿米替林可改善睡眠，心境和流涎,并发症的治疗-吞咽困难,50-70%ALS患者有咽下困难，可导致窒息、脱水体重下降、流涎和吸入性肺炎 应鼓励患者吃自己觉得轻松舒适的食品，避免刺激性食物造成的咳嗽和憋气 药物帮助解决吞咽困难: 巴氯芬减轻痉挛,有时剂量可达80至90毫克 抗胆碱能制剂通常无效并可增加流涎 必要时鼻饲，避免经口呛咳引起的上呼吸道感染,并发症的治疗-痉挛及疼痛,45-64%患者因肌肉痉挛、关节僵硬、便秘腹强直及皮肤压迫出现疼痛 处理措施: 首先摆正姿势使患者处于放松的体位 药物 苯二氮zhuo(卓)类 肌松剂（巴氯芬，盐酸乙哌立松） 非激素类抗炎药 阿片制剂(病情晚期),并发症的治疗-便秘,原因： 由于会阴肌肉无力 不恰当的饮食 不恰当使用抗胆碱能制剂和阿片制剂 处理措施： 增加食物内纤维含量 增加水分摄入 通便药物,通气衰竭及最后阶段,绝大多数ALS患者死于呼吸衰竭 通常合并不同程度的吸入性肺炎 最后阶段为减轻患者痛苦可使用吗啡类制剂,运动神经元病治疗-回顾,早期ALS治疗试验不随机、未设对照,结果不可靠 未设对照的不成功试验包括VitE、VitC及VitB12,青霉胺及其它螯合剂，阿密替林及左旋多巴，胰腺提取物，抗病毒剂及胍乙啶，超活体染料台盼红，一叶秋碱，经修饰的神经毒(银环蛇毒) 小规模及无对照试验如转移因子，干扰素，卵磷脂，睾酮，纳洛酮，血浆置换，牛脑神经节苷脂等 促甲状腺释放激素曾一度引起广泛关注，但安慰剂对照试验很快就证明它是无效的 其它治疗：二十八烷醇，黑色素细胞刺激素，ACTH4-10,目前正进行的试验治疗策略,近年来几大学说在散发性ALS发病机理中占主流，针对病因的治疗围绕这些学说： 自身免疫学说 兴奋氨基酸毒性学说 自由基学说 线粒体代谢,自由基学说,基于在家族性ALS患者中分离出编码Cu/Zn超氧化物岐化酶1基因。 部分学者正在积极进行散发性ALS患者中超氧化物岐化酶1

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