血培养的意义

1、内容,血流感染的相关概念 病例分享 血培养的临床意义 为什么要做血培养 什么情况下做血培养 如何提高血培养的阳性率 如何判断血培养结果,血流感染的相关概念,病毒血症 毒血症 菌血症 败血症 脓毒败血症 脓毒血症 全身炎症反应综合症 脓毒症 血流感染,血流感染的相关概念,病毒血症（Viremia） 病毒侵入血液循环 毒血症（Toxemia） 血液循环中存在大量毒素，诱导产生大量炎症介质，引起寒战、高热等全身反应，严重时可发生心、肝、肾等实质脏器变性和坏死，甚至休克。毒素可来非肺感染因素，也可来自感染的各类病原体 菌血症（Bacteremia） 狭义：国内定义 广义：血液中存在活菌，可能为暂时性、自限性，也可引起毒血症,王宇明, 感染病学（第二版）, 人民卫生出版社, 2010,败血症（Septicemia） 细菌（广义上包括螺旋体、立克次体、支原体、衣原体、放线菌）或真菌侵入血循环，持续存在和繁殖，产生大量毒素，在体内诱生大量炎症介质，引起寒战、高热、呼吸急促、心动过速、皮疹、出血、淋巴结和肝脾肿大、白细胞计数和分类增高等全身中毒表现 菌血症/真菌血症+毒血症 脓毒败血症（Septico

2、pyemia） 强调化脓菌感染或存在原发性/迁徙性病灶 脓毒血症（Pyemia） 局部化脓性病灶伴毒血症，通常是短暂的过渡过程，很快演变为脓毒败血症,血流感染的相关概念,王宇明, 感染病学（第二版）, 人民卫生出版社, 2010,血流感染的相关概念,全身炎症反应综合征，SIRS 感染或非感染损害因子引起的全身过度炎症反应及其临床表现，相当于毒血症的现代名词 机体失控的自我持续放大和自我破坏 机体修复和生存而出现过度应激反应的一种临床过程 当机体受到外源性损伤或感染毒性物质的打击时，可促发初期炎症反应， 同时机体产生的内源性免疫炎性因子而形成“瀑布效应” 危重病人因机体代偿性抗炎反应能力降低以及代谢功能紊乱，最易引发SIRS，严重者可导致MODS 脓毒症，Sepsis 感染引起的SIRS,王宇明, 感染病学（第二版）, 人民卫生出版社, 2010,SIRS,Sepsis,Severe Sepsis,Septic Shock,血培养的临床意义,血流感染的相关概念,毒血症 SIRS 败血症、脓毒败血症、脓毒血症 脓毒症,血流感染的相关概念,血流感染（Blood stream infectio

3、n, BSI） 将败血症和菌血症统称为血流感染1 是指由细菌、真菌等病原微生物入侵血流所致的全身性炎症反应综合征，血培养可获阳性结果2。可分为社区获得性/医院获得性，原发性/继发性，非复杂性/复杂性（前者指血培养阳性，无心内膜炎，无人工装置，血培养于治疗后24d内转阴，经有效治疗后72h内退热，无迁移性感染灶的患者。不符合上述定义者即为复杂性）,1. 中国抗感染化疗杂志, 2005, 5 (2):119-123 2. 抗菌药物临床应用指导原则（2014版）,血流感染的相关概念,血流感染诊断标准（2001年卫生部） 临床诊断：发热38或低体温 36，可伴有寒战，并合并下列情况之一：有人侵门户或迁徙病灶有全身中毒症状而无明显感染灶有皮疹或出血点、肝脾肿大、血液中性粒细胞增多伴核左移，且无其他原因可解释收缩压低于90mmHg，或较原收缩压下降超过40mmHg 病原学诊断：在临床诊断的基础上，符合下述2条之一即可诊断血培养分离出病原微生物。若为常见皮肤菌，如类白喉棒状杆菌、肠杆菌、CNS、丙酸杆菌等，需在不同时间采血有2次或多次培养阳性血液中检测到病原体的抗原物质,中国抗感染化疗杂志, 200

4、5, 5 (2):119-123,血流感染的相关概念,血流感染（Blood stream infection, BSI） 导管相关血流感染（CRBSI） 指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示外周静脉血培养细菌或真菌阳性，或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌 感染性心内膜炎（Infective endocarditis，IE）,病例分享,病历摘要,患者田，女，82岁，退休工人 主因“间断发热1月，加重伴畏寒、寒战两周”入院 既往史高血压病史2年，陈旧性脑梗塞、脑萎缩7个月， “带状疱疹” 5个月，2月前左侧股骨颈骨折后一直卧床（未行手术治疗），二便不能自理 “头孢哌酮/舒巴坦”可疑过敏，否认结核、肝炎病史，否认手术史,现病史,入院前1月，患者出现尿频伴尿色加深，当医院地查尿常规提示白细胞、红细胞、尿蛋白升高，遂以“泌尿系感染”入某医院急诊科，次日开始患者出现发热，体温波动于38.0-38.5，无明显规律性，无咳嗽咳痰、无腹痛腹泻。同时

5、查血常规WBC 12.75109/L、N 85.7%，肝功能ALB 23.9g/L、TBIL 37.13mol/L、DBIL 16.47mol/L、IBIL 20.66mol/L，血糖8.43mmol/L，血钾3.32mmol/L，胸片提示双上肺索条影 给予头孢类抗生素（具体不详）治疗8天后体温及尿常规未见好转。于入院前3周就诊于某医院, 继续抗感染治疗（具体不详），体温仍波动于37.3-38.0,现病史,2周前患者就诊于某医院肾内科，查血常规提示WBC及中性仍高，尿常规正常，HbA1c升高，胸部CT“双上肺陈旧病灶，双下肺间质炎症，纤维化”，予“左氧氟沙星”治疗5天效果不佳，且出现高热，伴畏寒、寒战，查尿培养阴性，血培养阴性和肺炎克雷伯杆菌（ESBLs阴性）各1次，CRP 明显升高， 改用“头孢哌酮/舒巴坦”治疗（剂量不详）3天后无效，且手臂出现红色皮疹，遂改用“美罗培南”（剂量不详）治疗3天仍有间断高热，给予地塞米松后体温可明显下降，为求进一步诊治遂入我科。病来患者饮食不佳，便秘，明显消瘦,体格检查,T 36.8，R 18次/分，P 50次/分，Bp 100/60mmHg 神清，不

6、能正确对答交流，查体不合作 全身皮肤粘膜未见黄染、出血点及破溃，全身浅表淋巴结未触及明显肿大。颈软、无抵抗 双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心音有力，心率50次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未未闻及病理性杂音 腹软，全腹压痛（+），无反跳痛或肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphys征（-），肝脾肾区无叩击痛 双下肢水肿，四肢关节无红肿畸形，右髋关节压痛（+）、活动受限。病理反射（-）,院外检查,01-12：尿常规WBC（3+）RBC（2+）Pro（+） 01-14：生化 ALB 23.9g/L、TBIL 37.13mol/L、DBIL 16.47mol/L、IBIL 20.66mol/L，Glu 8.43mmol/L，K+3.32mmol/L 02-10：尿常规正常 02-08：白蛋白25.9g/L，ALT 104U/L，CRP 10.8ng/dl,院外检查,血培养,血培养,胸部CT结果,诊断？ 治疗？ 检查？,病例特点,老年女性，既往可疑糖尿病史，因右侧股骨颈骨折卧床，二便不能自理 急性起病，病史相对较长，中度-高度发热，起初伴尿异常、后期伴明显畏寒寒战，无明显意识改变，无明显呼吸道、消化

7、道症状。查体不合作，可疑腹部压痛，髋关节压痛（+）活动受限，双下肢水肿 尿常规起初明显异常，血常规WBC及N%升高，低蛋白血症，ALT升高，胆红素曾有一过性升高，直胆为主。胸部CT提示肺间质改变,病例特点,查尿培养一次（-），血培养一次（-），一次肺炎克雷伯杆菌生长、ESBLs（-），CRP 明显升高， 先后应用左氧氟沙星、头孢哌酮/舒巴坦、美罗培南治疗后，体温未见好转，血常规尿常规好转,入院后诊疗经过,美罗培南1.0 iv q8h，补液、保肝、补充白蛋白对症支持 尿常规正常，同时送检血培养、尿培养,入院后诊疗经过,生化：ALB 25g/L、ALT 207U/L、AST 113U/L、LDH 282U/L、胆红素正常，K 2.8mmol/L、Bun 4.2mmol/L、Cr 17mol/L，糖化血红蛋白6.6% 凝血功能：D-Dimer 1394ng/ml，余正常 PCT 1.13ng/mL，ESR 46mm/h，CRP 13.8mg/dl G-test60pg/ml，LPS5pg/ml，结核抗体（+），肺炎支原体抗体（-），嗜肺军团菌抗体（-），CMV抗体（-），抗EBV抗体IgG（

8、+），PPD（-） 肿瘤全项：Fer 622.31ng/ml，余正常 免疫指标：免疫球蛋白正常，ANA（-），ANCA（-） 双下肢动静脉超声：未见血栓形成。 UCG：二尖瓣反流。、三尖瓣反流。，左室舒张功能改变,入院后诊疗经过,生化：血钾 4.67mmol/L, ALB 25g/L,ALT 54U/L 血培养（二次）均未见菌落发育,腹部CT,腹部CT,腹部CT,腹部CT,起初治疗一周体温变化,美洛培南 1.0 q8h ivgtt,下一步该如何处理？,感染？ 部位？ 血流？ 脓肿？ 特殊病原体？ 药物热？ 其他非感染性疾病？,一周后停药体温,停用美罗培南,血培养,血培养,髋关节核磁,髋关节核磁,髋关节核磁,髋关节核磁,可乐必妥0.4 qd ivgtt 万古霉素1.0 q12h ivgtt,停用美罗培南,血培养,血培养,可乐必妥0.4 qd ivgtt 万古霉素1.0 q12h ivgtt,可乐必妥0.4 qd ivgtt 特治星 4.5 q8h ivgtt,血培养报：肺克 ESBLs（-）,脓汁培养：肺克 ESBLs（-）,血培养结果,脓汁培养结果,可乐必妥0.4 qd ivgtt 特

9、治星 4.5 q8h ivgtt,血常规,诊断,泌尿系感染右髋关节感染 败血症 肺感染,血培养的临床意义,为什么要做血培养 诊断价值：血培养是一种常用且重要的诊断方法，为血流感染、不明原因发热疾病的诊断提供重要依据（证实有感染性的病原体存在并进行鉴定） 治疗价值：阳性血培养能确定存在感染性病原，而且对病原体能进一步做抗菌药物敏感试验，优化抗菌药物治疗,Wayne, PA. CLSI, 2007 Khatib R. Eur J Clin Microbial Infect Dis. 2006;25(3):181-5,血培养的临床意义,什么情况下要做血培养 怀疑血流感染时 Septicemia Bacteremia SIRS Sepsis CRBSI IE,血培养的临床意义,什么情况下要做血培养 怀疑血流感染时：临床表现和实验室检查异常 不明原因发热（36）或低体温（36） 寒战 休克、意识障碍、心率异常加快、低血压、呼吸频率加快 有全身中毒症状而无明显感染灶 白细胞增多（10.0109/L）、粒细胞减少（1.0 109/L） CRP、内毒素、PCT升高 严重的局部感染（脑膜炎、心内膜炎、肺炎、肾盂肾炎、腹部术后感染）,血培养的临床意义,如何提高血培养的阳性率 正确的病例 正确的采血时机 尽可能在使用抗菌药物前 已行抗菌药物治疗患者，应选择含有抗菌药物吸附物的培养瓶，并在下一次抗菌药物应用前采血培养 寒战时、高热前,血培养的临床意义,如何提高血培养的阳性率 正确的血培养次数 同时或短时间间隔（10min内）从不同部位采集23套血培养标本（“双瓶双侧”） 当怀疑有IE或CRBSI，则以一定时间间隔采血（1-2h），便于连续监测,血培养的临床意义,如何提高血培养的阳性率 正确的培养时间 传统手工血培养方法一般孵育7天 自动化血培养系统的标准血培养周期为5天,血培养的临床意义,如何提高血培养的阳性率 正确的采血量 成年患者采血量为2030ml, 每套不少于10ml，每瓶不少于5ml 严格的无菌操作 正确的保存和送检 采血后应立即送检（最好在2h内） 如不能立即送检，需室温保存，切勿冷藏 标本接种到培养瓶后,需轻轻颠倒

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