药历-aecopd
10页1、呼吸科药历建立日期: 2015 年 08月 17日 建立人: 姓名性别男出生年月1951年12月24日住院号住院时间: 2015 年 08月17 日出院时间 2015年08 月26 日籍贯:四川民族:彝工作单位:无联系方式身高(cm)175cm体重(kg)50.5kg血压mmHg110/70mmHg不良嗜好(烟、酒、药物依赖)吸烟30余年,20支/天,饮酒30年,每天2两左右。既往病史:2年前发现血压升高,否认肝炎、结核病史,否认慢性腹痛、腹泻病史,否认贫血、出血史。预防接种史不详。既往用药史:长期服用“硝苯地平缓释片 30mg qd”。家族史:无家族遗传病史。过敏史:否认药物食物过敏史药物不良反应及处置史:无入院诊断:1.慢性阻塞性肺部疾病急性加重期; 2.慢性肺源性心脏病 心功能不全II级; 3.高血压病2级高危组。出院诊断:1.慢性阻塞性肺部疾病急性加重期;2.慢性肺源性心脏病 心功能不全II级; 3.高血压病2级高危组。临床诊断要点:1.慢性阻塞性肺部疾病急性加重期:(1)患者老年男性,病程长,病情重,既往有抽烟病史;(2)临床上反复咳嗽咳痰,伴胸闷气等呼吸道症状,常于冬春季好
2、发,每年发作累计23月,连续2年以上,并排除其他心肺疾病。慢性肺源性心脏病 心功能II级:(1)老年男性,既往有慢支炎病史;(2)临床上逐渐出现胸闷气紧;(3)剑突下心音增强,P2A2。2.辅助检查:肺气肿体征,闻及啰音。治疗原则:1.呼吸内科护理常规:一级护理。2.完善辅助检查(急查血常规、肾功、电解质、血气分析、肌钙蛋白,作B超、心电图、痰培养痰找真菌、痰找抗酸杆菌、肝肾功、尿、粪常规、凝血四项、有创五项、胸片、心脏彩超等检查)。3.治疗方面:予哌拉西林他唑巴坦抗感染,多索茶碱,异丙托溴铵雾化吸入解痉,茶碱缓释片平喘,福多司坦化痰等治疗,续观病情变化。主要治疗药物:药物名称用法用量起止时间用药目的哌拉西林钠/他唑巴坦钠1.875g ivgtt bid2015.08.172015.08.26抗感染茶碱缓释片0.1g po bid2015.08.172015.08.26解痉平喘盐酸班布特罗胶囊10mg po qd2015.08.172015.08.26解痉平喘吸入用复方异丙托溴铵溶液2.5ml 雾化吸入 tid2015.08.172015.08.26解痉平喘多索茶碱注射液0.2g iv
3、gtt qd2015.08.172015.08.26解痉平喘福多司坦胶囊0.4g po tid2015.08.172015.08.26祛痰孟鲁司特钠片10mg po qn2015.08.172015.08.26抗炎硝苯地平控释片30mg po qd2015.08.172015.08.26降压枸橼酸喷托维林25mg po tid2015.08.192015.08.26止咳吸入用布地奈德混悬液1mg 雾化吸入 tid2015.08.192015.08.26抗炎硝酸异山梨酯片5mg po tid2015.08.192015.08.26改善心功能药 物 治 疗 日 志2015-08-17 1.首次病程记患者老年男性,病程长。反复咳嗽、咳痰20余年,气促2年,加重10余天主诉:入院前20年,患者常于受凉后出现咳嗽咳痰,咳白色泡沫样痰,易咳出,清晨咳嗽较剧烈,每年发作累计23月,连续2年以上,多在冬春季好发,多次住院治疗,诊断考虑“慢性支气管炎”,给予治疗可好转,具体不详。2年前,患者在上诉症状基础上逐渐出现胸闷气紧加重,活动后气促,休息后好转,多次住院治疗,诊断考虑“慢阻肺”,给予患者治疗,具体
4、不详,症状好转出院。10余天前,患者因受凉后出现咳嗽咳痰,伴胸闷气紧,左侧胸痛,痰液白色,左侧胸部隐痛为主,持续性,患者今日为求进一步入院就诊,门诊以“慢性阻塞性肺部疾病”收入我科。入院检查:无入院查体:T 36.7 ,P98次/分,R 21次/分,BP 136/80mmHg,SPO2 96%。患者轻度喘息,两侧呼吸运动减低,节律规则。两肺呈过清音,两肺呼吸音较弱,呼气音延长,两肺部闻及少许干湿性罗音。心界不大,心率98次/分,心律齐,剑突下心音增强,各瓣音区未闻及病理性杂音,余未见异常。2.入院治疗: 类型医嘱内容用 法 用 量作用护理内科护理常规 一级护理膳食低盐饮食处置戒烟戒酒药疗哌拉西林钠/他唑巴坦钠1.875g ivgtt bid抗感染茶碱缓释片0.1g po bid解痉平喘盐酸班布特罗胶囊10mg po qd解痉平喘吸入用复方异丙托溴铵溶液2.5ml 雾化吸入 tid解痉平喘多索茶碱注射液0.2g ivgtt qd解痉平喘福多司坦胶囊0.4g po tid祛痰孟鲁司特钠片10mg po qn抗炎硝苯地平控释片30mg po qd降压3.用药分析:AECOPD的治疗目标为最小
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