第三类餐饮服务许可申请材料示例

1、第三类餐饮服务许可申请材料示例（适用于小型餐馆，小吃店，饮品店，供餐人数50人以下的机关、企事业单位食堂）材料目录：1餐饮服务许可证申请书；2名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）； 3法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（任命文件、身份证复印件等）； 4符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料；5.餐饮服务从业人员健康体检合格证明；6.餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议等）；7.餐饮服务经营场所周边环境和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图； 8.保证食品安全的规章制度目录（现场核查时查看规章制度）； 9.饮用水安全检测报告或使用自来水的证明（如水费缴费单据等）；10. 法定代表人（负责人或业主）及管理人员不属于被限定人员的说明材料；11. 委托代理人的身份证复印件及委托书。申请人济南市历城区餐馆（按工商行政部门核定名称填写）地址济南市历城区花园路号 按实际地址（租赁协议）经济性质个体固定资产(万元)10万元电话传真邮箱其他联系方式-法定代表人无 （法人企业填写）法定代表人手机-负责人无 （法人或非法人企业填写）负责人手机-业主 (个体工商

2、户填写)业主手机XXXXXXXXXXXXX委托代理人（具体办理许可人员）委托代理人手机XXXXXXXXXXXXX职工人数X应体检人数X就餐座位数XX加工经营场所面积为实用面积：包括后厨、更衣室、库房、餐厅和单间面积。XXX申请许可项目：类型：特大型餐馆；大型餐馆；中型餐馆；小型餐馆；快餐店；小吃店；饮品店；食堂；集体用餐配送单位；其他： 备注：单纯火锅；单纯烧烤；全部使用半成品加工；中餐类制售；西餐类制售；日餐类制售；韩餐类制售；工地食堂；学校食堂；幼儿园食堂；企事业机关单位食堂；含凉菜；含裱花蛋糕；含生食海产品；冷热饮品制售；其他： 序号名称数量位置备注1粗加工水池3粗加工间2餐具洗涤消毒池2洗刷间3消毒柜1洗刷间4保洁柜1洗刷间5冰柜1烹饪间6冰箱2烹饪间7保鲜盒5冰柜8空调1烹饪间9垃圾桶2 粗加工间、走廊10防蝇纱网1厨房各门外11灭蝇灯1厨房各门内食品安全设施：（仅供参考：按实际情况填写）保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人（签名）：济南市历城区餐馆 2012年月日 法定

3、代表人（负责人或业主）（签字）： 2012年月日 2、法定代表人（负责人或者业主）的资格证明（董事会决议、章程、任命文件、身份证复印件）；注：个体工商户只需提供身份证复印件。示例 业主身份证复印件：3、名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）；示例个体工商户名称预先核准通知书 （ 济历城 ）工商个名核字2012 第 000XXX 号 根据个体工商户条例、个体工商户名称登记管理办法等规定，同意预先核准XX 个申请的个体工商户名称为_： 以上预先核准的个体工商户名称保留期至2012年X月X日。在保留期内，企业名称不得用于经营活动，不得转让。经企业登记机关设立登记，颁发营业执照后企业名称正式生效。 （名称核准机关盖章） 核准日期： 年 月 日 4、餐饮服务经营场所周边环境和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图；济南市历城区XX餐馆地理位置图示例济南市历城区XX餐馆厨房平面布局图：5、符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料；示例报名待培训类：如果还未培训过，提交材料同时需提供食品安全管理人员两寸照片两张在政务中心食药局窗口报名并出具以下证明。食品安全管理人员培训证明材料我单

4、位食品安全管理员XXX，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，联系电话：1860531XXXX，已经在济南市食品药品监督管理局历城区分局报名，准备参加食品安全管理员培训班的培训，目前属于待培训状态。特此证明。济南市历城区餐馆XX年XX月XX日培训待发证类：我单位食品安全管理员XXX，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，联系电话：1860531XXXX，已经参加济南市食品安全管理员培训班的培训。目前属于待发证状态。特此证明。济南市历城区餐馆XX年XX月XX日已发证类：6、餐饮服务从业人员健康体检合格证明；示例直接接触食品和餐具的人员均应查体。7、餐饮服务场所合法使用的有关证明（房屋所有权证或租赁协议等）；（仅供参考：按实际情况制定）示例（一）、所用房屋如有商用房产证明需提供房屋所有权证复印件：（二）、住宅改为经营性用房需提供居委会（业主委员会）开具的同意证明：关于同意将住宅改为经营性用房的证明位于济南市历城区XX路XX号2单元101室房屋用途为住宅。根据中华人民共和国物权法的有关规定，已经由利害关系的业主同意，将此房屋改为经营性用房，并已经居委会（业主委员会）确认。

5、特此证明！ 济南市历城区XX居委会 或济南市历城区XX业主委员会 （盖章） 2012年XX年XX日（三）、所用房屋如无房产证明需提供由房管部门或当地办事处、居委会提供的非违章建筑证明：证 明位于济南市历城区XX路XX号2单元101室（房屋坐落的详细地址）的房屋归_所有，系_（住宅或非住宅），不属于违章建筑。特此证明。济南市历城区XX居委会（盖章）租赁协议：房屋租赁合同出租方：_济南市历城区XX居委会_，以下简称甲方 承租方：_济南市历城区XX餐馆 _，以下简称乙方 根据中华人民共和国合同法及有关规定，为明确甲、乙双方的权利义务关系，经双方协商一致，签订本合同。 第一条租赁范围甲方将坐落在 济南_市_历城_区 _XX_号的房屋_X_栋_X_间，建筑面积_XX_平方米、使用面积_ XX_平方米，类型_商用_，出租给乙方作_餐馆_使用。 第二条租赁期限 租赁期共_三_年，从_2012_年_4_月_10_日至_2014_年_4_月_9_日。 第三条租金和租金交纳期限甲乙双方议定年租金_X_元，由乙方在_2012_年_4_月_10_日交纳给甲方。 出租方：（盖章） 承租方：（盖章） 法定代表人：

6、（签名） 法定代表人：（签名） 委托代理人：（签名） 委托代理人：（签名） 合同有效期限：至年月日8、保证食品安全的规章制度目录（现场核查时查看规章制度）；注：（按实际情况制定自己单位的具体制度目录及制度。如无凉菜无需制定凉菜制度等）示例9、饮用水安全检测报告或使用自来水的证明（如水费缴费单据等）；示例饮用水安全检测报告：水费缴费单据：如无法提供水质检测报告和水费单据的，要提供村委会证明。证 明济南市食品药品监督管理局历城区分局： （单位名称）位于济南市历城区 （详细地址），经营用水为村里统一用水（自来水），是安全用水。特此证明。 （盖章） 年 月 日10、法人、负责人或业主及管理人员不属于被限定人员的说明材料。示例不属于被限定人员的声明申请人 XXX 身份证号码 XXXXXXXXXXXXXXXXXX ，不属于餐饮服务许可管理办法第三十六、三十七条规定的在1年或3年内不得再次申请餐饮服务许可证的情形。本人(本单位)无聘用不得从事餐饮服务管理工作的人员从事管理工作的行为，无因违法被吊销餐饮服务许可证的情形。特此声明！法定代表人(负责人或业主)签字 ： 餐饮单位： 年 月 日 11、委托他人办理的需提供委托代理人的身份证复印件及委托书。示例授 权 委 托 书委托人姓名：XXX 职务：业主受委托人姓名: XXX 性别：男身份证号：370112 XXXXXXXXXXXX电话：XXXXXXXXXXX现委托 XXX 同志到济南市食品药品监督管理局历城区分局

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