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医院院感检查注意事项_

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常见问题

1、医院院感检查注意事项六步洗手法，验证洗手正确率、医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况、职业防护措施掌握医院感染暴发相关概念医院感染暴发演练相关资料暴发预警及处置预案、掌握MDRO概念、报告程序追查科室相关措施的落实暴发预警及处置预案、对培训相关知识是否掌握、掌握清洁程序、消毒剂使用、浓度配置监测、职业暴露防护1、检查范围：内、外、妇、儿病房、五官科、妇产科、手术室、ICU、新生儿科、血透室、消毒供应中心、内镜中心、DSA、口腔科、医疗废物处置中心二、检查对象：全院医务人员、后勤保障部工勤人员、珠江物业工友三、检查方法：1、现场抽考六步洗手法，验证洗手正确率；查看医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，验证手卫生依从性。2、检查资料：科室医院感染预防与控制、消毒隔离制度，医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，科室各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线

2、灯使用维护保养及累计时间等记录，消毒液有效浓度监测记录、医疗废物交接登记本。3、现场检查：手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，科室布局流程，对高危患者有无保护性隔离措施；医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况，科室感控医师、感控护士配备及岗位职责履行情况，医院感染病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控措施落实情况，医疗废物分类收集处置情况，职业防护措施；类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。5、随机询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。6、检查现病历：查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。7、追踪医院感染监测指标体系：选取医院感染病例追查科室相关登记与上报程序记录询问管床医师相关知识了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限医院感染管理部核实指导记录核实医院感染汇总数据准确性医院有无相应的制度和报告流程院感部监管记录。

3、8、追踪医院感染暴发流行处置：选取医院感染病例追查科室相关登记与上报记录询问管床医师相关知识了解医师是否掌握医院感染暴发相关概念医院感染暴发演练相关资料暴发预警及处置预案医院领导小组会议记录医院感染管理部调查、分析、处置记录终结报告医院有无报告卫生主管部门医院相应的制度和培训。9、追踪多重耐药菌感染管理：选取MDRO病例，询问管床医师相关知识了解医师是否掌握MDRO概念、报告程序追查科室相关措施的落实暴发预警及处置预案医院有无相应的制度和培训院感部监管记录。10、追踪重点部位医院感染防控：抽取运行病例查病区医院感染登记报告本询问管床医师对相关知识的知晓率检查病历记录中有无相应处理措施追查科室相关措施的落实查医院是否有相应的规定查院感部、医务部有无监管记录。11、追踪类手术切口抗菌药物预防使用：选取类手术切口现病历、现场询问管床医师相关知识了解医师有无培训，是否考核合格和授权有无培训制度及落实情况查看手术预防性抗菌药物选用是否规范有无监管记录科室对存在问题的改进措施。12、追踪人员培训：查看近3年医院感染培训计划随机抽查其中一项内容考核培训人员对培训相关知识是否掌握追查医院有无相应的制度

4、和培训考核相关培训资料。13、追踪环境物品清洁管理：查看科室环境、物品等询问清洁人员相关知识了解是否掌握清洁程序、消毒剂使用、浓度配置监测等追查科室相关措施的落实医院有无相应的制度和培训。14、追踪SSI预防与控制：随机选取正在手术的病例，询问主刀医师和手术室护士SSI预防与控制相关知识及岗位职责的掌握及落实情况了解医院有无培训，是否有培训效果考核查看科室培训记录追查相关制度的落实情况查看院感部、护理部、医务部的督查记录。15、追踪医用耗材、消毒隔离物品管理：随机抽取科室使用中医用耗材、消毒隔离产品查物资设备部门对一次性无菌医疗用品登记、索证、质量检验、贮存、发放等管理情况医院感染管理部审核记录、质量验证设备工程部对医院感染管理部监督检查问题的整改资料使用科室保管、使用、无害化处置情况。16、追踪职业暴露防护：现场查看CSSD、口腔科、感染性疾病科医护人员操作时防护用品使用情况考核相关人员对防护用品正确使用知识是否掌握追查医院有无相应的制度和培训考核相关培训资料有无监管记录。17、追踪外来器械管理：随机抽取外来手术器械一包，从设备工程部、手术室、CSSD登记在CSSD清洗消毒包装灭菌等全过程抽考护理人员相关制度的知晓率CSSD执行情况。18、追踪呼吸机等重点部位管理：随机选取使用呼吸机病人、留置导尿管、中心静脉留置导管、多重耐药菌感染等的病历：检查是否符合插管指针询问呼吸机相关性肺炎、多重耐药菌等防控知识防控措施的落实院感部、护理部、医务部、设备工程部对ICU的监管记录等。19、追踪医院感染相关医患纠纷处置：从财务处电脑调阅评审前一年度医患纠纷赔付账单选择与医院感染有关的赔付病例询问管理程序和相关知识调阅感染病人的归档病例了解有无医院感染重大事件医院检查讨论、整改意见追问奖惩制度落实情况和公式点评情况。查阅近1年医院行风部/医务部、医院医疗纠纷处理记录或财务处赔款信息资料，查看有无重大医院感染责任事件。3

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