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产后出血课件[1]

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  • 上传时间:2019-07-16
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    • 1、,产后出血的诊断和处理,ICU 鲍文杰,一、产后出血定义,胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称为产后出血,是引起孕产妇死亡的首要原因。,二、产后出血的病因及诊断要点,(一)宫缩乏力:不能有效关闭胎盘附着部位的子宫血窦、血栓形成障碍而出血。 1.临床表现 (1)胎盘娩出后阴道出血阵发性增多,子宫轮廓不清、软,按压宫底有大量血块排出; (2)有时阴道出血不多,但血块大量积存于宫腔内,当产妇出现休克时已为时过晚。,2.影响子宫收缩的因素 (1)双胎、羊水过多、巨大儿; (2)产程延长、滞产致孕妇衰竭; (3)产程中过多使用镇静剂、麻醉剂; (4)全身急慢性疾病; (5)严重贫血、妊高征、子宫胎盘卒中; (6)子宫发育不良、感染、畸形、肌瘤; (7)膀胱过度充盈。,(二)胎盘因素 1.胎盘滞留:胎儿娩出后30分钟,已剥离的胎盘尚未娩出者(宫缩乏力、膀胱过度充盈); 2.胎盘嵌顿:宫腔操作或宫缩剂使用不当,子宫局部形成狭窄环或宫颈口收缩,剥离的胎盘不能娩出; 3.胎盘剥离不全:由于宫缩乏力、或胎儿娩出后过早过度挤压子宫、粗暴牵拉脐带;,(二)胎盘因素 4.胎盘部分粘连:胎盘部分已剥离,部

      2、分粘连于宫壁上不能自行剥离出血。常见于多次人流刮宫后、多产妇; 5.胎盘部分植入:胎盘部分植入,另部分已与宫壁分离引起大出血; 6.胎盘残留:胎盘娩出后多量流血,持续不止,检查胎盘有残缺,或副胎盘残留宫腔而致出血。,(三)软产道损伤 胎儿娩出后持续性阴道流鲜红血,子宫收缩好,胎盘胎膜完整。会阴、阴道或宫颈处有裂伤,并有活动性出血。 1.产程进展过快,胎儿过大,有的在胎儿未娩出前已有裂伤出血; 2.宫口未开全,过早 使用腹压致裂伤;,(三)软产道损伤 3.保护会阴不当或助产手术操作不当; 4.会阴切开过早致切口流血过多,会阴切口过小裂伤而出血; 5.子宫破裂未及时发现而逐渐休克。,(四)凝血功能障碍 产后出血,血不凝固。应结合病史、体征和实验室检查以确诊。,(五)剖宫产的出血问题 1.除胎盘剥离出血外,尚有手术切口出血,麻醉等,产后出血危险性大; 2.前置胎盘种植在子宫下段前壁,在此处切开子宫时易损伤胎盘; 3.胎儿娩出后立即剥离胎盘; 4.胎儿、胎盘娩出后,由于子宫下段菲薄,胎盘种植部位血管丰富,子宫缺乏有力的收缩; 5.若羊水通过创面进人子宫血窦,发生急性DIC大出血;,(五)剖宫产

      3、的出血问题 6.子宫切口损伤; 切口位置过低或过高,切口弧度欠大; 胎头深嵌入盆腔或高浮; 手法不正确,暴力娩出胎头; 胎位不正; 胎儿巨大; 引起切口向两侧撕裂(左侧多见)。可延伸至阔韧带,向下至宫颈、阴道穹隆或阴道上l/3,累及宫旁或阴道壁的血管丛,发生难以控制的出血。,病因及 诊断要点,二、产后出血的病因及诊断要点,二、产后出血的病因及诊断要点,三、产后出血测量方法,(一)常用的产后出血量测量方法 1.目测法:即肉眼估计法,凭经验、估计血量常是实际出血量的一半。 2.面积法:浸湿两层敷料的面积来估算,如55cm2计血量2ml;1010cm2计血量5ml;1515cm2计血量10ml等。受敷料吸水量不同的影响,常常只做大概估计。,(一)常用的产后出血量测量方法 3.容积法:使用弯盘、有刻度的积血器测量,较准确。 4.称重法: 出血量(ml)=(物品用后重量物品用前重量) 1.05 5.容积法+称重法: 出血量(ml)=容积法测量出血量 (物品用后重量物品用前重量) 1.05 ,(二)测量出血量的注意事项 1.产后2小时是观察和及时处理产后出血的重要时期; 2.产后出血标准定为500

      4、ml,然而待出血已达500ml时再进行处理已为时过晚,出血量达200ml时,即应查找原因并积极处理; 3.注意阴道出血的同时,注意会阴切开、剖宫产腹部切口、子宫切口出血量,纱布和敷料上吸附的血量; 4.在阴道出血中,来势凶猛的出血固然危险,但小量持续不止的流血,即“细水长流”式出血的潜在危险更大; 5.产后24小时内要密切观察有否宫腔积血。,目测法,容积法,称重法,面积法,容积法+称重法,四、产后出血预防措施,(一)严密观察产程,应用产程图监测产程进展,及时发现引起产程延长的因素,及时转诊; (二)严格掌握剖宫产及会阴切开的适应症及时机,并注意止血; (三)正确应用宫缩剂预防产后出血。胎肩娩出后,子宫肌注射缩宫素20U,5%葡萄糖液500ml加入缩宫素20U静滴。米索前列醇400g嚼碎口服;,(四)胎儿娩出后及时检查软产道有无裂伤,缝合止血; (五)掌握胎盘剥离征象,胎盘未完全剥离前严禁暴力推压子宫和牵拉脐带; (六)胎儿娩出后1015分钟胎盘尚未娩出者,应查找原因及时处理; (七)阴道助产常规检查软产道有无裂伤; (八)胎盘胎膜娩出后仔细检查其完整性,可疑胎盘胎膜残留者,应及时清除;

      5、,(九)产后留产房观察产妇2小时、观察血压、脉搏、一般状况、阴道出血量和宫缩情况。鼓励产妇饮水,进食和排尿。新生儿早开奶早吸允促进子宫收缩; (十)准确收集并测量产后出血量,出血量达200ml以上时,应查找原因,及时处理。高度重视产后2小时内出血量; (十一)特别警惕识别失血性休克的征象:如心慌,脉搏快而细;头晕,面色苍白,皮肤湿冷等,早期发现早期处理。,五、产后出血的处理,(一)子宫收缩乏力 原则是促进子宫收缩 1.宫缩剂:缩宫素1020u肌注或加入滴管内,麦角0.2mg肌注。米索前列醇400g嚼粹口服; 2.不能自解小便者,消毒导尿; 3.按摩子宫:A.经腹按摩子宫法; B.腹部-阴道双手压迫按摩子宫法; 4.胎盘剥离面出血,可“8”字缝合;,(一)子宫收缩乏力:原则是促进子宫收缩 5.B-lynch缝合; 6.子宫动脉结扎、髂内动脉栓塞; 7.宫腔填塞纱条;或通过宫颈在宫腔内放置30ml的气囊的30号French Foley导尿管,起到填塞止血的作用; 8.出血仍不止,应行子宫次全切除(前置胎盘注意);,(二)胎盘因素:原则是助娩胎盘 1.明确胎盘是否剥离,如已剥离,可协助胎盘娩

      6、出。 2.经脐静脉推注生理盐水1020ml+缩宫素20U。 3.行手取胎盘术(人工剥离胎盘术)。 4.若为胎盘部分残留,可用手取出,必要时行刮宫术,防止子宫穿孔。 5.若为植入性胎盘,切除植入部分。或行次全子宫切除术,切忌用手强行挖取。,(三)软产道裂伤:缝合止血。 (四)凝血功能障碍:原则是及时转诊,输新鲜全血、血小板及凝血因子。,健 康 就 是 幸 福,六、产后出血性休克的监测,(一)一般临床表现 1.休克早期;烦躁不安、口渴、血压下降、脉细快,面色苍白或轻度发绀,四肢湿冷; 2.休克加重:表情淡漠,反应迟顿,血压继续下降,脉搏减慢,瞳孔散大,面部白肿,无尿;,(二)监测指标 1.休克指数(shock index)估计出血量: 公式:休克指数 = 心率 收缩压 正常值为0 .5 表:休克指数与失血量关系 休克指数 估计失血量 失血占总比例 1.0 1000 2030 1.5 1500 3040 2.0 2000 4050,【例】心率120次/分,收缩压80mmHg, 休克指数=12080=1.5,出血量估计约为1500ml,2.血压:收缩压1000ml。 3.平均动脉压测定: MA

      7、P=舒张压1/3(脉压差)。 正常MAP=905mmHg;65mmHg为异常。 4.脉搏或心率:100次/分; 5.尿量:少尿:2530ml/h,400ml/24h; 6.中心静脉压,七、产后出血性休克的急救治疗,(一)综合措施 1.立即止血; 2. 关心、安慰、精神支持; 3.体位:自体输血位(平卧位,下肢抬高20o。呼吸困难者,头肩亦抬高20o); 4.呼吸支持:给氧,保证血液有足够携氧能力; 5.建立23条静脉通道,安置尿管。,(二)补充血容量,疏通微循环,补充细胞外液 1.原则:先多后少、先快后慢、先盐后糖; 2.快速补充足够血容量(总量超过失血量2倍): A.首选平衡液:糖盐水、乳酸林格氏液(与细胞外液接近); B.血浆增容剂:右旋糖苷、706代血浆。可改善微循环;,C.输血:补充失血量的1/32/3。 输全血量:液体量=1:3 全血 (新鲜最好 ):含红细胞、白细胞、血小板、血浆。红细胞有携氧能力; 血浆(FFP):扩充血容量的胶体溶液,含全部凝血因子; 浓缩红细胞:只含红细胞,补充血液携氧能力输血速度(HCT2530%); 血小板:多用于凝血障碍;,3.输血速度: 收缩压

      8、mmHg 1h内输入血量ml 90 500 80 1000 60 1500 注意:每输全血3000ml,补充1克钙,(二)补充血容量,疏通微循环,补充细胞外液,(三)纠正酸中毒: 轻度酸中毒不需处理; (四)应用利尿剂: 如血容量基本纠正,尿量少 (25ml/h),速尿(40mg,静滴), 甘露醇(250 ml,半小时内,静滴);,(五)应用心、血管活性药: 严重休克,心肌缺氧,心功能不全,可用西地兰0.20.4mg(P120次/分); 短时间应用血管收缩药物,升压,争取时间补充血容量; 多巴胺:增加心排出量,减少外周阻力,微弱升压作用,扩张肾血管 :用法:520mg% 静滴 间羟胺; 麻黄碱:在估计扩容满意后使用,可以升高血压,用量半支,在血压恢复后立即停药;,(六)纳络酮的应用 阿片肽强心,扩张冠脉,稳定细胞膜,维持血压 用法:10g 4mg/kg静脉滴注 效果好,安全而副作用少,休克早期应用更好 (七)抗感染,(八)出血性休克纠正的指标 1.收缩压90mmHg; 2.中心静脉压回升到正常; 3.脉压差30mmHg; 4.脉搏30ml/h; 6.血气分析正常; 7.一般情况:皮肤温

      9、暖、红润,静脉充盈,脉搏有力。,休克的 急救治疗,八、产后出血的转诊,(一)转诊指征 1.对具有产后出血危险的孕妇,应于近预产期或临产初期上转至有输血条件的医院分娩; 2.对产后出血产妇,积极进行紧急处理的同时尽速上转; 3.产道裂伤,缝合有困难时,应用消毒纱布压迫后上转; 4.如出现凝血障碍应立即上转; 5.如手取胎盘困难,疑胎盘部分植入时,应填塞宫腔纱条后上转;,(二)转诊过程的处理 1.产妇取平卧位,注意保暖,避免剧烈振动,严密观察生命体征; 2.保持输液通畅,给予宫缩剂及抗生素治疗; 3.转诊途中随时注意宫缩及阴道流血量,随时按摩子宫,及给予宫缩剂; 4.转诊要一次到位,避免反复转诊延误抢救时机; 5.医生护士全程陪同。,产后出血急诊处理规范,检 查,子宫张力:子宫收缩乏力是导致产后出血最常见的原因 。 损伤:警惕疏漏的产道损伤,包括子宫破裂 ;良好照明下的整个生殖道的检查是必要的,同时需要借助器械暴露全部阴道和子宫颈。 胎盘:分娩后对胎盘完整性的检查必须成为常规。,双 手 按 摩,仅用于没有药物或药物治疗失败,药 物 治 疗,缩宫素 麦角新碱(Syntometrine ):催产素和麦角新硷的复合物 米索前列醇 前列腺素 F2a :需要冷藏,每次250g肌肉注射,最大剂量8支(2mg),哮喘和心脏病病人禁用。 重组活化因子 Vlla (rFVlla):冷藏,非常昂贵,用于以上药物无效时,推荐的剂量是40-60 g/kg,静脉注射,水 囊 填 塞,膨胀至500ml,24小时后移去 三腔带囊胃管、Rusch 球、Bakri 球甚至避孕套,B-Lynch 缝 合,单乔或2-0微乔缝合 目的是对子宫血管和肌肉施加连续的垂直压力 需要开腹、取出子宫并打开宫腔,各种垂直子宫压迫缝合法,未行子宫下

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